初级护师考试基础护理考点9模板Word文档格式.docx
《初级护师考试基础护理考点9模板Word文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《初级护师考试基础护理考点9模板Word文档格式.docx（19页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
4.关心和尊敬病人，使其减少焦虑、恐惧和不安。
5.促进病人角色适应，创造条件，使病人能够安心治疗、休养。
6.加强心理支持，亲朋好友多一些关心和支持，护士多一些亲切的语言、尊严和关心等。
（二）加强观察，去除诱因
1.观察病人非语言行为通过对面部表情、眼神、手势、姿势、体位、活动能力、食欲等行为观察，预知病人不舒适程度。
2.观察引起不舒适的症状通过对疼痛、尿潴留、咳嗽、出汗等症状的观察，发现和去除诱发因素，减轻不舒适程度。
（三）加强护士与病人合作与信任
护士与病人、家属之间建立互相合作与信任的关系，是心理护理的基础。
护士尽量采取不作评论的倾听方式，使病人能够述说内心的苦闷，宣泄压抑。
通过护士和病人有效的沟通、积极合作，调节病人的情绪。
（四）维持病人舒适体位
1.卧位性质及作用
（1）根据卧位自主性分为3种卧位：
1）主动卧位：
病人根据自己习惯随意采取的舒适体位。
适用于轻症病人。
2）被动卧位：
病人自己无能力变换体位，卧于他人安置的体位。
适用昏迷、瘫痪、极度衰弱病人。
3）被迫卧位：
病人意识清楚，也有变换体位的能力，但为了减轻痛苦或治疗需要而被迫采取的体位。
如哮喘引起呼吸困难的病人常采取端坐位，膀胱镜检查采取截石位等。
（2）根据卧位平稳性分为两种卧位：
1）稳定性卧位：
身体支撑面大，重心低，平稳，如平卧位。
2）不稳定性卧位：
身体支撑面小，重心较高，难以平稳，如身体姿势不正确的侧卧位、半坐卧位。
2.要求舒适卧位是指病人卧床时，身体各部处于轻松自在、合适的位置。
（1）病人卧位姿势应该符合人体力学要求，体重平均分布于身体各部分，降低各关节压力，肢体维持正常功能位置，减少关节强直和肌肉挛缩。
（2）经常变换体位，改变姿势。
重病人每2小时以内变换体位1次，并加强受压部位的皮肤护理，防止出现压疮。
3.常用卧位
（1）仰卧位：
1）去枕仰卧位：
①适用范围：
全身麻醉未清醒或昏迷病人，去枕仰卧头偏向一侧，可防止呕吐物流入气管，引起窒息或肺部感染；
椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的病人，可防止颅内压降低引起头痛。
②实施：
协助病人去枕仰卧，头偏向一侧，两臂置于身体两侧，枕头横放于床头。
2）屈膝仰卧位：
腹部检查时取屈膝仰卧位，可使腹肌放松，有利于检查；
导尿及会阴冲洗时，便于暴露部位。
病人仰卧，头下垫枕，两臂置于身体两侧，两脚平踏于床上，两膝屈起并稍向外分开。
3）中凹卧位：
休克病人，抬高头胸部，有利于气道通畅，改善缺氧症状；
抬高下肢，有利于静脉血回流，增加回心血量。
抬高头胸部约10°
～20°
，抬高下肢约20°
～30°
。
（2）侧卧位：
1）适用范围：
①灌肠、肛门检查及配合胃镜检查等。
②预防压疮时，侧卧位与平卧位交替使用，便于减轻局部受压。
2）实施：
病人侧卧，两臂屈肘，一手放在枕旁，一手放在胸前，下腿伸直，上腿弯曲。
在两膝之间、胸腹部、背部可放置软枕支撑病人，以稳定卧位。
（3）半坐卧位：
①心肺疾病引起呼吸困难的病人采用半坐卧位，可利用重力作用，使膈肌位置下降，胸腔容积扩大，同时也减轻内脏对心肺的压力，使呼吸困难得到改善。
②急性左心衰竭的病人采取半坐卧位，利用重力作用将部分血液滞留在下肢和盆腔，使静脉回心血量减少，从而减轻肺部淤血和心脏负担。
③腹腔、盆腔手术后或有炎症的病人采取半坐卧位，可以使渗出液流入盆腔，使感染局限。
且盆腔腹膜抗感染性较强，吸收性能差，可以减少炎症的扩散和毒物的吸收，从而既可减轻中毒反应，又可防止感染向上蔓延引起膈下脓肿。
④腹部手术后的病人采取半坐卧位，可以减轻腹部切口缝合部位张力，缓解伤口疼痛，有利于愈合。
⑤某些面及颈部手术后病人采取半坐卧位，可减少局部出血。
⑥疾病恢复期体质衰弱病人采取半坐卧位，有利于逐渐向站立过渡。
实施：
①使用摇床时，用摇把摇起床头支架30°
～50°
，再摇起膝下支架，防止身体下滑。
床尾置一软枕，以免病人足底触及床栏。
放平卧位时，先摇平膝下支架，再摇平床头支架。
②使用靠背架时，在床头部垫下置于靠背架，抬高上半身；
下肢屈曲，膝下垫用中单包裹的枕头，中单的两端系于床缘固定，以防止病人身体下滑。
放平卧位时，先放平下肢，再放平床头部。
（4）端坐位：
①支气管哮喘发作时，病人极度呼吸困难，被迫采取端坐呼吸。
②急性肺水肿、心包积液、阵发性呼吸困难的病人，被迫采取端坐位。
病人坐起，摇起床头支架或床头置于靠背架将床头抬高70°
～80°
床上放一跨床小桌，桌上放软枕，病人身体前倾，可扶于桌上休息。
不用跨床小桌时，需要摇起膝下支架，背部靠床休息。
（5）俯卧位：
①脊椎手术后，腰、背、臀部检查或有伤口，不能平卧或侧卧的病人。
②配合胰、胆管造影检查时。
③俯卧位能使腹腔容积增大，可以缓解胃肠胀气引起的腹痛。
病人俯卧，头偏向一侧，两臂屈曲置于头的两侧，两腿伸直，胸部、髋部，踝部各放一软枕。
（6）头低脚高位：
①十二指肠引流，有利于胆汁排出；
②肺部分泌物引流，有利于痰液咳出；
③产妇胎膜早破时，可以减轻腹压，降低羊水冲力，防止脐带脱垂；
④跟骨、胫骨结节、骨盆骨折牵引时，利用人体重力作为反牵引力。
病人仰卧，枕头横立于床头，以免碰伤头部；
床尾用支托物垫高15～30cm。
此种体位容易引起不适，使用时间不宜过长。
颅内压增高病人禁用。
（7）头高脚低位：
①预防脑水肿，减轻颅内压；
②颅脑手术后；
③颈椎骨折病人进行颅骨牵引时，利用人体重力作为反牵引力。
病人仰卧，床头用支托物垫高15～30cm或根据病情而定，另用枕头横立于床尾。
（8）膝胸卧位：
1）适用范围；
①用于矫正子宫后倾或胎位不正；
②促进产后子宫复原；
③肛门、直肠及乙状结肠的检查和治疗。
病人跪卧，两小腿平放在床上并稍分开，两大腿与床面垂直，胸部贴床面，腹部悬空，臀部抬起，头偏向一侧，两臂屈肘，置于头的两侧。
（9）截石位：
①会阴与肛门部位检查、治疗或手术等；
②产妇分娩时。
病人仰卧在检查台上，两腿分开分别放于支腿架上，臀部齐检查床边缘，两手置于身体两侧或胸部。
注意遮挡病人，天冷注意保暖。
例题
下列哪些描述的是一种宁静、安详、无焦虑及无拘无束的状态（ ）。
A.水面
B.休息
C.放松
D.舒适
E.平静
[答疑编号502345090101]
【正确答案】D
一、概述
（一）概念
疼痛是临床工作中最常见、最重要的征象与症状，是病人最为痛苦的感受，是不舒适的最高表现形式。
（二）疼痛的共同特征
1.是一种身心不舒适的感觉。
2.提示个体的防御功能或人的整体性受到侵害。
3.是个体受到侵害的危险警告，常伴有生理、心理、行为和情绪反应。
二、疼痛的原因
1.温度刺激 过高或过低的温度，接触体表后均可损伤组织，使受伤的组织释放组胺等化学物质，刺激神经末梢引起疼痛。
2.物理损伤 刀伤、挫伤、针刺伤、碰撞伤、肌肉受压迫、组织受牵拉等，可以使局部组织受损伤，刺激神经末梢引起疼痛。
3.化学损伤 强碱、强酸等化学物质，既能直接刺激神经末梢，引起疼痛；
又可以使被损伤组织细胞释放化学物质，再次作用痛觉感受器，使疼痛加剧。
4.病理改变 疾病造成的局部血管腔堵塞，组织缺血、缺氧；
平滑肌痉挛或过度收缩；
空腔脏器过度扩张和局部炎症等均可以引起疼痛。
5.心理因素 情绪过度紧张、悲痛、恐惧、愤怒等均可以引起局部血管过度收缩和扩张导致疼痛。
三、影响疼痛的因素
人体能感觉到的最小疼痛称为疼痛阈。
个体能忍受的疼痛强度和持续时间称为疼痛耐受力。
影响疼痛阈和疼痛耐受力的因素有以下几点：
1.年龄年龄是影响疼痛的重要因素之一。
婴幼儿对疼痛的敏感性不如成年人，随着年龄的增长对疼痛的敏感性逐渐增加，老年人对疼痛的敏感性逐渐下降。
2.经历即个体以往对疼痛的经验及个体对疼痛原因的理解和态度。
疼痛的经验是个体自身对刺激体验所获得的感受，并再从行动中表现出来，而个人对疼痛的态度直接影响其行为。
3.注意力个体对疼痛的注意力会影响到对疼痛的感觉程度。
如在赛场上扭伤脚，但比赛未完成，注意力高度集中在比赛上，疼痛可以减轻或消失。
分散注意力如松弛疗法、看电视、听音乐等可以减轻疼痛。
4.情绪积极愉快的情绪可以减轻或否认疼痛，消极焦虑的情绪可以使疼痛加剧。
5.疲惫 身体非常疲乏且睡眠不佳时，对疼痛的感觉增强，耐受力下降。
6.个体差异自尊心及自控力较强的病人常常能够忍受疼痛；
善于情感表达，耐受性较差的病人常主诉疼痛较多。
7.社会文化背景 病人生活在不同社会文化环境下所受到的影响，可产生不同的态度、世界观、价值观，对疼痛的反应也不一样。
当病人生活在鼓励坚强、忍耐，推崇勇敢的文化氛围中，往往能够忍受更多的疼痛。
8.病人的支持系统家属的支持、帮助、保护、陪伴，可以减少病人的孤独和恐惧，减轻疼痛。
9.治疗和护理某些治疗和护理工作，如各种注射等操作可能给病人带来痛苦的感觉；
病人出现的疼痛时得不到必要的镇痛处理；
对病人的疼痛评估方法不当使一部分病人得不到及时处理。
四、对疼痛病人的护理
（一）评估
1.内容 除病人的一般情况外，重点内容是：
（1）疼痛部位：
了解何部位疼痛，是否明确而固定，是否局限在某一部位，疼痛范围有无扩大等。
（2）疼痛时间：
是间歇还是持续性疼痛，有无周期或规律性。
6个月以内可缓解的疼痛为急性疼痛；
持续6个月以上的疼痛为慢性疼痛。
（3）疼痛性质：
可以分为灼痛、刺痛、酸痛、胀痛、压痛、钝痛、触痛、剧痛、绞痛、隐痛等。
（4）疼痛程度：
分为轻、中、重度疼痛。
（5）疼痛表达方式：
儿童常用哭泣、面部表情及身体动作来表达；
成人多用语言表达。
（6）疼痛伴随的症状及对病人影响。
2.方法
（1）询问健康史。
（2）观察身体运动情况：
通过身体动作可以观察到病人疼痛的程度、部位、感受等，常见的动作有：
1）静止不动：
病人维持在某一种舒适的体位或姿势，也可以因为病人某个部位疼痛而不愿意他人移动他的身体。
2）保护性动作：
病人为了减少疼痛的一种反射性防御动作。
3）无目的动作：
病人在严重疼痛时常会出现无目的的辗转乱动，烦躁不安，以分散自己对疼痛的注意力。
4）规律性动作：
病人为了减少疼痛的程度和感受会做出规律性按摩动作。
（3）倾听声音：
病人因为疼痛会发出呻吟声、叹息声、尖叫声、哭泣声等，可根据音调强弱、快慢、大小、节律性、持续时间等变化判断疼痛病人的痛觉行为。
（4）观察生理及行为反应：
剧烈疼痛时，常伴有面色苍白、眉头紧锁、出汗、咬唇等痛苦表情。
（5）观察病人控制疼痛的模式。
（6）评估疼痛程度：
1）世界卫生组织（WHO）对疼痛程度的分级：
0级：
无疼痛。
1级（轻度疼痛）：
有疼痛感但不严重，可忍受，睡眠不受影响。
2级（中度疼痛）：
疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。
3级（重度疼痛）：
疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛药。
2）评分法测量
①数字评分法：
数字代替文字表示疼痛程度。
将一条直线等分10段，一端为“0”代表无痛，另一端为“10”代表剧烈疼痛。
病人选择一个能代表自己疼痛感受的数字表示疼痛程度。
②文字描述评分法：
将一条直线等分5份，每个点描述疼痛的不同程度，即：
无痛、微痛、中度疼痛、重度疼痛、剧痛、不能忍受的疼痛。
病人选择一个能代表自己疼痛感受的程度。
③视觉模拟评分法：
用一条直线，不作任何划分，分别在直线两端分别注明不痛和剧痛。
病人根据自己对疼痛的感受在线上标记疼痛程度。
（二）疼痛病人的护理诊断
护理诊断应包括疼痛的种类、性质、影响痛觉的因素、疼痛的行为反应等，同时还要注意病人的整体性。
1.活动无耐力：
与疼痛无法活动身体有关。
2.清理呼吸道无效：
与疼痛导致无法咳嗽、深呼吸、翻身有关。
3.焦虑：
与疼痛无法解除或迁延不愈有关。
4.语言沟通障碍：
与疼痛使病人不想说话或难以说话有关。
5.睡眠形态紊乱：
与疼痛干扰睡眠，使病人无法获得充足休息有关。
（三）疼痛病人的护理措施
主要护理目标是：
将病人视为整体的人，正确使用止痛药物，配合其他护理措施，使病人疼痛减轻或消失。
1.减少或消除引起疼痛的原因。
2.缓解或解除疼痛
（1）药物止痛：
是解除疼痛的重要措施之一。
镇痛药物种类很多，要有针对性地选择药物。
1）在诊断未明确前不得随意使用镇痛药，以免掩盖症状，延误病情。
2）对慢性疼痛病人，应掌握疼痛发作的规律性，尽量在疼痛发作前给药，使之疼痛容易控制。
3）病人的护理活动应安排在药物显效时限内，使病人容易接受。
4）疼痛缓解或停止应及时停药，防止药物的副作用及产生耐药性。
5）对癌症病人疼痛的药物治疗，临床普遍推行WHO建议的三阶梯止痛疗法。
其原则是：
根据药效的强弱按阶梯顺序使用；
使用口服药；
联合用药；
用药剂量个体化。
其方法是：
①第一阶段：
适用于轻度疼痛病人。
可选用非阿片类、解热镇痛类、抗炎类药物，如：
布洛芬、阿司匹林、对乙酰氨基酚等。
②第二阶段：
适用于中度疼痛病人。
使用非阿片类药物止痛无效时，可选用弱阿片类药物，如：
可待因、氨酚待因、曲马朵等。
③第三阶段：
适用于重度疼痛和剧烈性癌痛病人。
可选用强阿片类药物，如：
吗啡、哌替啶、美沙酮等。
（2）物理止痛：
如冷、热疗法，理疗、推拿、按摩等。
（3）针灸止痛。
3.心理护理
（1）建立护患信赖友好关系。
（2）尊重病人对疼痛的反应。
（3）介绍应对疼痛的有关知识。
（4）减轻心理压力：
护士要以关心、同情、安慰、鼓励的态度支持病人，设法减轻病人的心理压力。
（5）分散注意力：
1）组织参加有兴趣的活动，能够有效地转移病人对疼痛的注意力。
2）用音乐分散病人对疼痛的注意力。
3）指导病人有节奏地用鼻深呼吸，反复进行。
4）有节律地按摩病人疼痛部位或某一部分皮肤上做环形按摩。
5）治疗性的想象：
是将病人的注意力，诱导到对某特定事物的想象，而达到特定正向效果。
可以达到松弛和减轻疼痛的目的。
6）松弛疗法：
使病人全身肌肉放松，消除紧张情绪，可以减轻疼痛强度，缓解焦虑，促进睡眠。
4.促进舒适
5.健康教育包括疼痛原因、如何面对疼痛、减轻或解除疼痛的方法和技巧等。
根据“三级阶梯药物镇痛方案”常用于一般性疼痛的药物为（ ）。
A.阿司匹林类
B.可待因类
C.布桂嗪
D.哌替啶类
E.吗啡
[答疑编号502345090102]
【正确答案】A
（一）休息的意义和基本条件
休息是指在一定的时间内相对的减少活动，使人从生理和心理上得到放松，没有紧张和焦虑，以恢复精力和体力的过程。
1.休息的意义
（1）休息有利于健康。
（2）休息有利于疾病康复。
2.休息的基本条件
（1）心理上放松
（2）生理上舒适
（3）充足的睡眠
（二）睡眠的意义、原理与分期
1.睡眠的意义
睡眠的定义是：
周期发生的知觉的特殊状态，由不同时相组成，对周围的环境可相对的不作出反应。
通过睡眠，使人的精力和体力得到恢复，睡眠后能够保持良好的觉醒状态。
睡眠是最自然的休息方式。
通过睡眠将日间机体收到的损伤、消耗、过度劳累等情况得到补充和修复，使其恢复到自然、平衡状态。
睡眠对于维持人类的健康，促进病人的早日康复十分重要。
2.睡眠原理与分期
（1）睡眠原理：
睡眠由睡眠中枢控制。
睡眠中枢位于脑干尾端，发出的传导冲动作用于大脑皮质，与控制觉醒状态的脑干网状结构上行系统的作用相制约，从而调节睡眠与觉醒的相互转化。
（2）睡眠的分期与各阶段变化：
1）睡眠的分期：
①慢波睡眠：
分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四个时相；
②快波睡眠或称异相睡眠或称快速眼球运动，即REM睡眠。
2）各期的表现：
①第Ⅰ时相：
即过渡期，是入睡最浅的一期，容易被唤醒。
全身肌肉松弛，呼吸均匀，脉搏减慢。
②第Ⅱ时相：
睡眠逐渐加深，但易被唤醒。
全身肌肉松弛，呼吸均匀，脉搏减慢，体温、血压下降。
③第Ⅲ时相：
即熟睡期，难以唤醒。
肌肉完全松弛，呼吸均匀，心跳缓慢，体温、血压下降。
④第Ⅳ时相；
即深睡期，极难唤醒。
全身松弛，无任何活动，体温、脉搏继续下降，呼吸缓慢均匀，体内分泌大量激素，组织愈合加快，可能发生遗尿和梦游。
⑤快波睡眠：
很难唤醒。
眼肌活跃，眼球迅速转动，除眼肌外全身肌肉松弛，出现梦境，血压、心率、心排出量增加，肾上腺素大量分泌。
促进病人休息的护理措施
1.护士必须运用休息的有关知识制定和执行护理计划。
首先满足休息的3个基本条件，降低周围环境对病人休息的干扰。
2.安排病人休息时间和方式时，做到因人而异。
根据病人不同需求及病情，采取不同活动方式和活动量。
3.护士应该协助病人解决遇到的各种问题，减少心理忧虑，最大限度的降低身体上的不适。
4.护士在安排各种治疗和护理时，应相对集中，减少对病人的打扰。
5.注意观察卧床休息会给某些病人带来的副作用，如：
静脉血栓、坠积性肺炎、运动系统功能障碍等，故在病情允许时对病人活动方式和活动量给予适当调整。
二、促进病人睡眠的护理措施
（一）睡眠的评估
1.影响睡眠的因素
（1）年龄：
睡眠时间婴儿多于儿童，儿童多于青年，青年多于老年。
即随着年龄增长人的睡眠时间逐渐减少。
（2）环境：
环境变化可以改变睡眠状况。
病室的光线、气味的改变，噪音的干扰等都会影响睡眠。
（3）疾病：
疾病引起的疼痛会改变睡眠状况。
发热病人会使睡眠增多，精神分裂症等精神疾病病人常处于觉醒状态。
（4）药物；
长期服用镇静催眠药物病人，停药后会产生对药物的依赖或睡眠障碍加重。
（5）心理：
紧张、焦虑的情绪，感情上的痛苦都会影响睡眠。
对疾病的种种顾虑、不安、恐惧会加大心理压力而影响睡眠。
（6）食物：
肉类、豆类、乳制品等食物中含有较多的L-色氨酸，这种食物能够促进睡眠，缩短入睡时间，被人认为是一种天然的催眠剂。
咖啡中含有咖啡因，会干扰睡眠，使人兴奋。
浓茶亦有与咖啡相同的作用，睡眠不好的人，应该限制摄入此类饮料，避免在睡前4～5小时饮用。
2.睡眠失调
（1）原发性失眠症
（2）药物依赖性失眠症
（3）发作性睡眠
（4）睡眠过度
（5）睡眠性呼吸暂停
（6）梦游症
3.睡眠资料收集
睡眠资料包括：
每晚就寝时间；
习惯睡眠时数；
每天小睡次数及时间；
睡眠前的习惯；
入睡需要的时间；
入睡后是否容易被惊醒、是否打鼾；
夜间醒来次数和原因；
睡眠过程有无异常情况，如说梦话、失眠、梦游等；
晨起对睡眠的感觉等。
（二）护理措施
1.创造良好的物理环境 病室温度冬季18～22℃、夏季25℃左右为宜。
病室湿度以50%～60%为宜。
白天病区较理想的噪音强度在35～45dB，睡眠时应设法将噪音降低到最低限度，做到“四轻”：
即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻，尽量减少对病人的干扰。
2.尽量满足病人睡眠习惯。
3.作好病人就寝前准备。
4.合理安排治疗与护理。
5.加强心理护理。
6.健康教育。
7.合理用药。
赵某，女，48岁，入院后出现失眠，以下哪项不是护士采取的措施（ ）。
A.协助病人进行自我放松
B.不因自身工作影响病人休息
C.创造良好的睡眠环境
D.给予心理支持，缓解病人焦虑
E.满足病人的一切要求
[答疑编号502345090201]
【正确答案】E
活动
（一）活动的重要性
（1）一个人每天适量的活动，可保持良好的肌张力、促进各部位的弹性，增强全身的协调性。
（2）还可以促进消化、增进松弛和睡眠、控制体重、减少肥胖。
活动有助于解除心理压力，使人心情舒畅，精神焕发，增强自信心，减慢老化过程和减少疾病发生。
（3）通过活动增强人体适应性，能够应对体内、外各种因素的改变，维持身体的健康。
（二）活动受限的原因
1.疼痛。
2.神经系统损伤 损伤严重时会
升级会员 