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(三)心力衰竭的常见诱因感染、心律失常、电解质和酸碱平衡紊乱、妊娠与分娩、过度体力活动、情绪激动、气候骤变、血容量增加等。
(四)心功能分级
根据纽约心脏病协会(NYHA)1928年制定的,美国心脏病协会(AHA)1994年修订的标准,将心功能分为四级
Ⅰ级:
体力活动不受限制。
日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级:
体力活动轻度受限。
休息时无症状,日常活动可引起上述症状。
Ⅲ级:
体力活动明显受限。
休息时无症状,轻于日常活动可引起上述症状。
Ⅳ级:
不能从事任何体力活动。
休息时可有症状,体力活动后加重。
(五)临床分期2001年ACC/AHA建议将心力衰竭分为4期:
第一期心力衰竭易患期为有发展为心力衰竭可能的高度危险的病人,但没有心脏结构性病变的病人;
没有出现心力衰竭症状和体征。
第二期无症状性心力衰竭期为有器质性心脏病,但从来没有出现心力衰竭症状的病人和体征。
第三期心力衰竭期为有器质性心脏病,过去或目前有心力衰竭症状和体征的病人。
第四期顽固性或终末期心力衰竭器质性心脏病严重,即使合理用药,静息时仍有心力衰竭症状,为终末期病人需要特殊治疗,例如机械循环装置、持续静脉使用正性肌力药物、心脏移植或临终关怀。
(六)治疗
1.原则
1)积极治疗原发病。
2)稳定心衰的适应或代偿机制:
如拮抗神经内分泌的激活;
防止心肌细胞的进一步坏死和左心室进行性扩大等。
3)缓解心室功能异常:
如减轻心脏负荷,增加心排血量等。
2.目的
1)纠正血流动力学异常,缓解症状
2)提高运动耐量,改善生活质量
3)阻止或延缓心室重塑,防止心肌损害进一步加重
4)降低死亡率
3.方法:
1)一般治疗①改善生活方式,降低新的心脏损害的危险性。
②去除或缓解基本病因。
③去除诱发因素
2)药物治疗标准的药物治疗有4类药物:
利尿剂(呋噻米、布美他尼、氢氯噻嗪)、血管紧张素转换酶抑制剂(卡托普利、依那普利、福辛普利、培哚普利)、β受体阻滞剂(美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛)、洋地黄(地高辛)。
其它的药物有血管扩张剂(硝酸甘油、硝酸异山梨酯、肼苯哒嗪、酚妥拉明、硝普钠)环腺苷酸依赖性正性肌力药(多巴胺、多巴酚丁胺、米力农)、醛固酮拮抗剂(螺内酯)等。
3)心室再同步化治疗(CRT)心室再同步化治疗是通过植入右室及左室电极同时起搏左右室,通过多部位起搏恢复心室同步收缩,可改善心力衰竭伴心室失同步患者的心室整体功能,增加左室充盈时间,减少间隔矛盾运动及二尖瓣反流。
二、慢性心力衰竭病人的护理
目的:
配合治疗、提高运动耐量、改善生活质量
(一)护理评估
1.评估患者引起心衰的原发病病史及治疗情况,此次引起心衰及心衰加重的诱因。
2.评估患者目前的症状、体征:
呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、乏力、食欲不振、恶心、呕吐、水肿、尿量等;
有无心脏扩大、颈静脉怒张、肝大、紫绀、胸水、双肺底湿罗音;
是否有低血压状态及交替脉。
2.评估X-ray、UCG、血气、血电解质、肝肾功能及血糖等
3.评估患者心理状态:
情绪不稳定、心情忧郁、焦虑不安、悲观等。
4.评估患者用药情况及疗效。
(二)常见护理诊断:
1.气体交换受损:
与左心衰导致肺循环瘀血有关
2.体液过多:
与右心衰致体循环瘀血有关
3.活动无耐力:
与心排血量下降有关
4.潜在并发症:
洋地黄中毒
(三)护理措施:
1.无症状心衰期与心衰易患期的护理约90%的心力衰竭的加重或发作是有诱因的,最常见的有,感染、心律失常、电解质酸碱平衡紊乱、妊娠分娩、过度体力活动、情绪激动、气候骤变、治疗护理不当等。
早期纠正危险因素,减少心衰的发生和加重是护理的首要目标。
(1)加强对原发病的治疗与护理
(2)减少和避免上述诱发因素
(3)改善不良生活方式,降低心脏发生新的损害的危险如戒烟、酒减轻体重、低盐低脂饮食、饮水注意出入动态平衡,每日适量运动。
根据体重变化极早发现液体储留。
2.有症状慢性心力衰竭护理
(1)休息休息是减轻心脏负荷的重要方法,休息的方式和时间需根据心功能情况安排。
长期卧床的病人,应定时翻身,做好皮肤护理,防止压疮;
并鼓励其做自主下肢活动,预防下肢深静脉血栓形成。
体力休息原则:
不限制一般的体力活动,积极参加体育锻炼,但必须避免剧烈运动和重体力劳动。
适当限制体力活动,增加午睡时间,强调下午多休息,可不影响轻体力工作和家务劳动。
严格限制一般的体力活动,每天有充分的休息时间,但日常生活可以自理或在他人协助下自理。
绝对卧床休息,取舒适体位,生活由他人照顾,待病情好转后活动量逐渐增加。
(2)饮食护理原则:
低热量、低盐、高蛋白、高维生素、高纤维素清淡的食物。
少食多餐,不宜过饱,否则会加重心脏负担,诱发心衰。
根据病人情况限制每日的食入液体量;
限盐及高钠食品,心功能I-II级病人﹤5g/日,心功能Ⅲ级病人2.5-3g/日,心功能Ⅳ级病人﹤1g/日。
在应用利尿剂的情况下,密切观察电解质变化,防止低氯低钠血症。
(3)排便的护理指导病人养成每日定时排便的习惯,排便时勿过度用力。
长期卧床的病人定期变换体位,多做腹部顺时针按摩,必要时给予润肠药或缓泻剂。
(4)吸氧病情轻者间断吸氧,病情重者采用持续吸氧,流量2-4L/min,注意观察病人呼吸频率、节律、深度的改变,随时评估呼吸困难的改善情况并及时纪录。
(5)用药护理
1)使用利尿剂的护理:
①每日体重变化是最可靠的监测利尿效果和调整利尿剂剂量的指标。
每日体重时间应在晨起排空膀胱后立即测量,以保准确。
②准确记录出入量,观察水肿消退情况,以判断利尿效果。
③应用噻嗪类利尿剂应注意有无电解质紊乱、高尿酸血症和高血糖。
④应用袢利尿剂应注意电解质紊乱、消化道症状、听力障碍等。
⑤应用保钾利尿剂应注意胃肠道反应、嗜睡、乏力、皮疹等,监测血钾浓度,高血钾者禁用。
2)使用β受体阻滞剂的护理:
①严密监测心率、心律,注意有无心率减慢、房室传导阻滞。
②注意水钠潴留情况,通知医生及时增用利尿剂,防止心衰加重。
③防止首剂低血压。
④静脉推注时必须在心电血压监护下进行,推药后密切观察生命体征。
⑤观察有无低血糖、高血脂及支气管痉挛情况发生
3)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可以引起刺激性干咳、低血压、高血钾、肾功能减退及血管性水肿,血管性水肿较为罕见,但可出现声带水肿,甚至喉头水肿,危险性较大,应予注意,多见于首次用药或治疗最初24h内,应注意观察,发现不良反应,及时通知医师对症处理。
4)使用洋地黄制剂的护理:
①洋地黄用量个体差异很大,老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低钾、低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感,使用时应严密观察病人用药后反应。
②注意不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘酮等药物合用,以免增加药物毒性。
③必要时监测血清地高辛浓度。
④严格按医嘱给药,教会病人服地高辛时应自测脉搏,当脉搏〈60次/分或节律不规则应暂停服药并告诉医师,用毛花甙丙或毒毛花甙K时务必稀释后缓慢静注,并同时监测心率、心律及心电图变化。
⑤密切观察洋地黄毒性反应:
①心脏②胃肠道反应③神经系统
⑥
洋地黄中毒的处理:
①停用洋地黄;
②补充钾盐,停用排钾利尿剂;
③纠正心律失常。
5)使用血管扩张剂的护理:
①严密观察血压、心率及药物副作用,如体位性低血压、头痛、干渴、皮疹等,出现晕厥、恶心、乏力时,立即平卧,取头低足高位,以促进静脉回流,增加脑部血流量;
指导病人改变体位时动作要缓慢。
②每日监测中心静脉压,有条件情况下应采用有创方法,监测肺毛细血管压力变化。
③应用硝普钠时应注意严格掌握静脉滴速,严密监测血压,现配现用,每6小时更换一次,避光使用,防止久用致氰化物中毒,故应严密观察肾功能变化,适时改用压宁定等药物治疗。
6)使用非洋地黄类正性肌力药物的护理:
长期应用非洋地黄类正性肌力药物可引起心律失常,应密切观察心律变化,发现异常应及时处理。
如患者有持续体液潴留,出现低血压是心衰恶化的表现。
一般应用多巴酚丁胺、米力农等正性肌力药,加强心肌收缩力,升高血压,一般短期应用3-5天。
(6)病情观察观察呼吸困难、紫绀有无减轻,体位是否适宜;
水肿的部位程度有无变化;
输液的量及速度是否适宜;
每日的出入量情况;
卧床时间长、水肿严重、营养不良的病人应注意皮肤情况,保持床单位清洁、干燥、无渣,并定期变换体位。
(7)心理护理加强与病人的沟通,指导病人进行自我心理调整,减轻因长期疾病带来的焦虑,对病人积极配合治疗给予鼓励,增强战胜疾病的信心。
(8)心室再同步化治疗(CRT)的护理护理主要按起搏器术前术后护理,特别注意术前应向患者解释清楚心室再同步化治疗的必要性、安全性及疗效,可逆转心室重塑,改善心脏功能,降低住院率、死亡率,减轻家庭及社会负担,节约治疗费用。
(9)健康指导
①每日醒后,早餐前,同样衣着条件下自测体重。
②报告1周内在无饮食变更时,体重增加超过3kg的情况。
③保持低盐饮食,包括低钠食物,忌用含钠量高的食物。
④严格按处方服用所有药物,了解其名称、剂量、副反应和每一种药物作用。
⑤报告用药过程中的任何不良反应与问题。
⑥了解慢性心力衰竭的症状,及时报告呼吸困难,疲乏、踝部水肿、腹胀、多汗或常发生上感等情况。
⑦按康复计划参加经常性的运动训练和压力松弛技术训练。
⑧为保存能量,应预先计划好一天的活动量。
(9)康复运动指导
运动康复疗法:
病人处于病情稳定状态时应进行体力和休闲活动,这些活动以不引起症状为准,这样可以预防肌肉的颓废。
规律运动:
增加体力耐受性15-25%,改善心功能Ⅱ-Ⅲ级心力衰竭病人的症状,提高生活质量
①心功能Ⅰ-Ⅱ级病人的康复运动
步行运动法,逐渐过渡到其他量较大的运动。
如:
医疗体操,骑自行车、登山、老年门球、太极拳、舞蹈、手臂运动器械等。
②心功能Ⅲ级病人的康复运动
床边坐立法,每日2次,每次10-30min,逐渐增加,直至步行,爬楼梯等肢体活动。
③心功能Ⅳ级:
每日被动运动肢体,定时协助患者翻身。
三、急性心力衰竭病人的护理
急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起左心排血量急剧减少,而右心排血量正常导致肺严重淤血。
临床常有四种不同表现:
昏厥、休克、急性左心衰、心脏骤停。
最常见的是急性左心衰所引起的急性肺水肿。
严重者可导致心源性休克或心跳骤停是常见的心脏病急、重症。
(一)护理评估
1.引起心衰的原发病及诱因
2.有无严重呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳大量粉红色泡沫状痰
3.查体双肺满布湿罗音和哮鸣音、心尖部奔马率、P2亢进
4.有无心源性休克的表现
(二)护理措施
1.体位:
取坐位或半卧位休息,且两腿下垂,必要时轮流捆扎四肢。
同时加床挡防止病人坠床。
2.给氧:
高流量﹥5L/min,湿化瓶内加入50%的酒精,降低肺泡内泡沫表面张力,改善通气功能。
3.吗啡:
3-5mg静脉注射,可每15min重复一次。
不仅起到镇静、解除焦虑作用,而且能扩张动、静脉,减轻心脏前后负荷。
4.快速利尿:
呋塞米20-40mg静脉注射,减少血容量,扩张静脉,缓解肺水肿。
应注意观察并准确记录尿量,必要时行导尿。
5.血管扩张剂:
硝酸甘油、硝普钠。
(见相关用药护理)
6.速效洋地黄制剂:
一般选用毛花苷丙或毒毛旋花子苷K。
应先利尿,后强心,避免左右室排血量不均衡而加重肺淤血和肺水肿。
7.氨茶碱:
0.25g加入40ml葡萄糖液中缓慢静注,20分钟注完。
可解除支气管痉挛、降低肺动脉压,增加心肌收缩力。
8.观察病情:
①严密观察生命体征变化,心率、心律、血压、意识情况。
②注意病人的呼吸频率、节律、深度,呼吸困难的程度及改善情况。
③观察咳嗽、咳痰情况,痰的色、量,肺内啰音变化。
9.病因治疗:
在紧急对症处理的同时,应积极配合医生对病因和诱因进行
10.心理护理:
护理人员应从容、镇静,以娴熟的技术、和蔼的态度,给予病人安慰、鼓励,增强信任感,减轻恐惧与焦虑。
11.健康指导:
向病人及家属讲解急性心衰的病因及诱因,指导其避免诱发因素,坚持治疗,定期复诊。
参考文献
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