第4版讲稿第一章护理研究总论.docx
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第4版讲稿第一章护理研究总论
《护理研究》讲义 钟冬秀
课程学习的目的：
了解科学研究的基本内容和方法，运用护理科研成果指导临床工作；通过研究成果来发展、丰富学科理论；探讨临床护理新技术，达到提高护理服务质量和学术水平的目的。
【临床情景】一个血液科护士，发现凝血功能障碍病人拔针后，容易出现皮下血肿、淤青。
你该怎么办？
进行护理研究！
第一章 护理研究总论
【学习目标】
通过本章的学习，学生应能够：
1．正确界定护理研究的概念。
2.．正确理解护理研究的意义
3.．了解护理研究的发展历史和发展趋势。
4.．正确描述护理研究的基本步骤。
5.．比较量性研究和质性研究的区别和联系。
6.．在护理研究的各个环节遵循研究的伦理原则。
第一节 护理研究的概述
护理研究是促进护理学科发展的重要途径，通过研究可深人解释护理现象的本质，探索护理活动的规律，产生新的护理思想和护理知识，解决护理实践、护理教育、护理管理中的问题，为护理决策提供可靠的、有价值的证据。
一、科学和科学研究的基本概念
（一）科学和科学研究的定义
科学是人类的智力活动，是探索未知、发现真理、积累并筛选知识、传播文明、发展人类的思维能力和创造能力的活动。
人类的科学活动包含两方面，一方面是开展研究，发现新知识、开拓新领域，另一方面是学习并推广现有的知识体系。
科学研究（scientificresearch）是一种系统地探索和解决自然现象、社会现象中问题，或揭示事物本质和相互关系，或探索客观规律，从而产生新知识或新思想，阐明实践与理论之间关系的活动。
科学研究的本质是创新和发展，科学精神最根本的原则就是实事求是。
（二）科学研究的发展
科学研究的目的是解释事物的变化和发展，这种解释能够提供新的思想，充实和改进人类的世界观，促进思想的革命。
科学研究在其发展过程中经历了3个阶段：
①对自然现象的描述和分类；②对自然界运行机制和规律的认识；③对人类社会和人类本身的认识。
如果说人类在认识与解释自然现象方面已经取得了重大进展，那么目前对社会现象和社会、心理、文化等领域的研究则还在进展中。
（三）科学研究的特点
科学研究具有创新性、系统性、普遍性、社会性。
①创新性：
科研研究产生新知识、新思想，或挑战已有的观念和知识，是一组有规划的创新、改革活动。
②系统性：
科学研究需要将所要研究的事物分解，然后对具体问题进行具体分析，最后加以综合、概括。
③普遍性：
科学研究中的研究问题尽管不同，但科学地解决问题的程序具有普遍规律。
④社会性：
是有组织的、精心计划地社会活动，需要管理和协调。
（四）科学方法和科学程序
科学方法包括3个层次：
①方法论：
方法论是指导研究的思想方法或哲学，主要探讨研究的基本假设、逻辑、原则、规则、程序等问题。
②研究方法：
研究方法是贯穿于研究全过程的程序和方式，表明研究的主要手段和步骤。
③具体的方式和技术：
是研究的各个阶段收集资料具体的技术和方案，例如观察法、访谈法、问卷法等。
科学程序是科研方法的核心，主要包括以下几个步骤：
①通过对理论的演绎建立研究假设；②将研究程序分解为可操作化的步骤；③开展观察或实验；④利用归纳的方法推理获得研究结论。
二、护理学和护理研究的概念
（一）护理学的特点
护理学是一门在自然科学与社会科学理论指导下的综合性应用学科，是研究有关预防保健和疾病防治过程中的护理理论与方法的科学。
国际护士会2005年修订的“护士准则”中指出：
护士的职责是促进健康、预防疾病、维护健康和减轻痛苦；护士为个人、家庭和社区提供健康服务，并与有关人员进行协作。
护理研究的目的是通过形成、提炼、扩展护理知识，提高照护的质量。
（二）护理研究的定义
护理研究（nursingresearch）是通过系统的科学探究（systematicinquiry），解释护理现象的本质，探索护理活动的规律，产生新的护理思想和护理知识，解决护理实践、护理教育、护理管理中的问题，为护理决策提供可靠的、有价值的证据，以提升护理学科重要性的系统过程。
护理研究的最终目的是形成、提炼或扩展护理领域的知识，从而提高护理实践的科学性、系统性和有效性。
（三）护理研究的范畴
护理功能决定护理研究的范畴。
重点放在评估需求，针对生命各阶段的照顾提供减轻痛苦，提高生存质量，健康促进。
（四）护理研究的特点
研究对象的复杂性。
测量指标的不稳定性。
护理研究的伦理要求。
（五）护理研究的意义
提升护理学科的学术性。
丰富学科知识体系。
构建结构清晰、逻辑严密的专业理论体系。
三、量性研究和质性研究
范式是一种世界观，是对基本的哲学问题的看法。
事物的本质是什么（本体论）？
研究者如何与研究对象建立关系（认识论）？
影响护理研究的范式包括实证主义专业范式和建构主义专业范式。
对应两类研究方法：
量性研究和质性研究。
四、护理研究的发展历史
1854年，英、法、俄三国之间爆发克里米亚战争，她从改善医院环境、病人身体舒适和心理安慰等方面着手，增加对病人的巡视，解决病人的困难，使伤病员得到较好的护理，死亡率大大减少。
当时南丁格尔女士主要通过观察和记录到的现象作为改善护理工作的依据，并写出了控制医院内感染的第一篇研究报告。
三个发展阶段
1、早期的护理研究：
主要是护理教育方面，研究结果美国耶鲁大学成立了护理系;临床护理方面重点在改进护理工作程序和各项工作之间的分配问题。
2、20世纪50年代：
护理研究的快速发展时期。
美国?
护理研究?
杂志创刊，促进了护理科研成果的发表，同时在大学护理系和护理硕士班开设了护理研究的课程。
3、20世纪60年代至今
各医院校护系陆续开设了护理研究所，发表了不少硕士和博士论文，护理研究注意与护理概念、模式和护理理论结合起来，大多选择临床护理问题和护理方法的改进等研究。
90年代后，将循证实践作为护理研究重点，护理流程的规范化、科学化研究成为重点。
1920年，北京协和医学院开办高等护理教育，学制4—5年，五年制学生毕业时被授予学士学位。
1934年，教育部成立护理教育专门委员会，将护理教育改为高级护士职业教育，招收高中毕业生，护士教育被纳入国家正式教育系统。
1954年创刊《中华护理杂志》，1985年后创刊《实用护理杂志》、《护士进修杂志》和《护理学杂志》等刊物。
目前已有17本护理专业杂志。
1985年后我国陆续在全国各高等学院成立了护理系，护理研究课程已逐步纳入教学计划，成为必修课。
1992年创立了护理硕士学位教育，2004年开展了护士博士教育，至2009年已有68个硕士项目，15个博士项目。
五、护理研究的发展趋势
注重循证护理。
通过多中心的、证实性的方式形成牢固的研究基础。
强调系统评价的作用。
强调多学科合作研究。
扩展研究结果的传播范围。
关注文化因素和健康缺陷的状况。
患者参与医疗决定策中。
第二节 护理研究的基本过程
护理研究的基本过程包括：
①提出研究问题，形成研究目标，构建研究假设；②检索文献，分析现况和趋势，明确理论或概念框架；③确定研究对象，明确研究场所；④选择研究设计，构建研究的技术路线、明确研究工具；⑤收集资料；⑥分析资料；⑦撰写论文；⑧研究结果的推广和应用。
一、提出研究问题，形成研究目标，构建研究假设
提出研究问题，并形成具体的研究目标，构建研究假设是研究的第一步，也是至关重要的环节。
研究问题往往来源于护理实践，例如从对住院患者安全问题考虑，跌倒预防是护理的重点，因此跌倒风险评估工具的研制和应用、跌倒预防措施的设计和应用可成为重要的研究课题。
如何发现护理研究问题，如何提炼研究目的，如何构建研究假设是开展护理研究中值得重视的问题，需要进行系统的培训。
研究目标要求具体化，简洁明了，在研究目标的阐述中应包含研究对象、研究变量（自变量、因变量），并注意区别研究目标和研究意义。
例如：
如果某课题针对乳腺癌患者完成改良根治术后肢体功能康复问题，设计了渐进式康复训练操和整体康复项目，期望通过该项目改善患者的肢体功能，并提高乳腺癌患者术后的生活质量，则研究目标可界定为“验证渐进式肢体功能训练对改善乳腺癌改良根治术后患者肢体功能和生活质量的作用”。
研究假设是研究前对所要研究的问题提出的预设结果，根据假设确定研究对象、方法和观察指标等。
研究假设通过研究加以验证。
研究假设能提供探究方向、指导研究设计。
但要注意，不是所有的研究都需要提出明确的研究假设，是否需要提出研究假设还要看研究的设计，干预性研究（interventionalstudy）、预测性研究（predictivestudy）往往需要提出研究假设，而描述性研究（descriptivestudy）可不一定有研究假设。
质性研究则在研究开始时并无研究假设。
二、开展文献检索
查阅文献和立题过程是相互结合的过程，在一项研究开始之前，必须通过系统、全面、深人的文献查询，明确相关概念的内涵和操作性定义，分析相关的理论框架和概念框架，了解国内外的研究现况、动态和水平，分析已有研究的优势和不足，为确定研究的立题依据和研究意义，构建明确的研究目标，开展进一步的研究方案设计打下扎实的基础。
因此从事研究工作必须要大量查看文献，并带着问题查阅和分析文献。
对文献的阅读需要系统培训，文献应新、全、精、准。
应充分利用各种文献检索工具，确定正确的关键词和检索式，在各级各类数据库和检索平台上系统、全面地开展国内、国外文献的检索。
文献应以最近几年发表的资料为主，与课题有密切关系的国内、国外论文要精读，并做好读书笔记和文献分析汇总。
文献检索时还应对研究相关的概念进行系统检索，以进一步界定概念，同时寻找相关的理论框架（theoreticalframework）或概念框架（conceptualframework），以指导研究的进行。
理论框架或概念框架可指导研究假设的形成、研究技术路线的构建、研究变量的选择、研究工具的设计、研究结果的分析。
理论是解释事物现象和发生发展规律的依据，可根据相关理论的研究确定研究的方向。
三、确定研究对象
该阶段是研究上的关键。
需要明确研究对象的属性，包括：
研究总体是什么？
可及的研究总体是什么？
研究样本的特征如何？
样本的人选标准和排除标准如何？
样本量需要多大？
计算样本量的依据是什么？
如何抽样？
如何分组？
如果采用随机抽样和随机分组，需要具体描述随机的过程。
一般研究需要明确研究对象的特征和抽样方法。
同时还需要明确研究的场所，并详细描述研究场所的特点。
例如对三级医院跌倒预防风险评估现况的研究，就需要详细描述所研究医院的床位数、住院患者大致的疾病类型、卧床患者、协助行走患者、自主行走患者的基本数量、护士配置、陪护状况、跌倒预防的管理措施、已开展的人员培训情况等。
四、选择研究役计
确定研究问题和研究对象后，需要选择研究设计。
研究设计是研究过程中对研究方法的设想和安排。
主要的研究设计分为两大类：
（一）量性研究
量性研究（quantitativestudy），又称定量研究，是生物医学领域传统的研究设计，是在实证主义哲学观下的研究流派，主要特征是强调客观、精确，认为事物是可以寻求规律的，真理具有唯一性，常常用统计的方法对数据进行分析，将研究结果量化。
量性研究有明确的技术路线、研究对象人选和分组程序、研究指标和测量工具、资料收集流程和资料分析程序，并需要采用统计方法对数据进行处理。
要求对研究进行精确的控制，避免研究中的误差和偏倚，验证研究变量之间的因果关系等。
量性研究的具体设计可包括实验性研究（experimentalstudy）、类实验性研究（quasi-experimentalstudy）、非实验性研究（non-experimentalstudy）。
按照流行病学的分类方法，量性研究又包括随机对照试验（randomizedcontrolledtrial）、非随机对照试验（controlledtrial）、观察性研究（observationalstudy），其中观察性研究又包括队列研究（cohortstudy）、病例对照研究（case-controlstudy）、描述性研究（descriptivestudy）等。
选择研究设计后，应进行研究指标和研究工具的确立。
研究指标（indicator）是反映研究目的的标志，例如体重和皮下脂肪厚度是反映小儿营养状况的指标，焦虑是反映手术前患者情绪状况的指标。
测量研究指标的工具称为研究工具（instru-ment），研究工具应具有信度（reliability）和效度（validity），即能够真实、敏感、准确地测量出研究指标的变化。
（二）质性研究
质性研究（qualitativestudy），是社会学领域研究常用的研究方法，是在诠释主义、社会批判主义、后现代主义哲学观指导下的研究流派，主要特征强调主观体验和情景的多元化，反对将人类的主观体验、心理特征、社会过程用数据简单处理，主张用语言进行深描以反映丰富的人类心理过程和社会互动过程，强调研究者深人研究现场进行长期、多次的观察、访谈，结合档案记录查询等方式收集和整理资料，并用归纳、分类、推理、提炼主题等方式进行资料分析，用文字呈现研究结果。
质性研究包括现象学研究（phenomenologicalresearch）、扎根理论研究（groundedtheoryresearch）、人种学研究（ethnographicresearch）、历史研究（historicalstudy）、个案研究（casestudy）、行动研究（actionresearch）等。
应注意的是，质性研究以往在生物医学领域受到的重视程度不够，随着我国对护理学科本质的深人认识，质性研究受到了重视。
质性研究和量性研究可从不同角度对护理现象和护理问题进行分析研究，两者的研究资料具有同样的重要价值，其结果常常是相互补充的。
所以在护理研究中，质性研究和量性研究都应该给予同等的重视。
五、收集研究资料
研究往往通过各种测量、问卷、访谈、观察等方式从研究对象处直接收集原始资料。
资料收集时需要对由谁进行资料收集、收集哪些对象的资料、收集什么内容的资料、按什么顺序进行、何时进行资料收集、在何处进行资料收集、是否当场收发问卷等进行周密地规划和设计。
如果多人进行资料收集，则需要对资料收集者统一进行培训，使资料收集的流程和对患者解释说明的内容标准化。
一般在大规模或大样本的研究之前需要进行小规模的预实验（pilotstudy），以熟悉和摸清研究条件，检查研究设计是否切实可行，有无需要改进的地方，并估计样本量、预测研究成功的可能性。
凡是在正式研究中需要应用的各种问卷、量表、仪器、设施等，均应通过预实验进行初步的使用、检测和操作，同时也可通过预实验了解研究对象对研究方法和干预措施的反应，以便及时修正研究方案。
研究生课题在开题报告之前进行预实验是很有必要的。
原始资料必须可靠、真实、可信，应完整保存，在原始资料整理后可进行进一步的资料分析。
六、分析资料
通常研究所得的资料可分为计量资料（例如体重数、抑郁评分）和计数资料（例如压疮的发生率、口腔溃疡的发生人数），介于两者之间的资料为等级资料（例如患者疼痛的分级、疲乏的严重程度分级）。
统计学分析时对计量资料和计数资料的统计方法均不同。
资料的描述性分析通常采用百分比、均数、标准差、中位数等指标表示，而推论性统计分析则根据资料的类型、正态性、方差齐性选择参数法或非参数法进行统计分析。
通常采用统计图或表格归纳和呈现研究结果。
七、撰写研究报告
研究报告是研究工作的书面总结，也是科学研究工作的论证性文章。
研究报告的撰写是科研工作中一个重要的组成部分。
研究报告的写作要有一定的格式要求，研究报告要求立题新颖、目的明确、技术路线清晰、资料翔实、研究过程描述清晰详细。
一般研究报告的内容包括前言（研究的背景和立体依据、文献回顾、研究目的）、研究对象和研究方法、结果、讨论和结论等部分。
应用文字表达出研究者对课题的思维过程，通过对研究结果的充分讨论，得出研究结论。
研究报告的撰写是科研工作的重要环节，没有写出论文，任何研究工作都不能称之为完成。
八、研究结果的推广和应用
研究结果往往需要在公开发表的期刊上发表，以推广研究成果。
研究结果的应用是研究的最后一个环节。
循证实践的核心就是利用已有的研究结果，指导护理实践，优化护理流程，作出科学的护理决策。
而研究结果的推广和应用就是循证实践的开端。
第三节 护理科研中的伦理原则
一、护理科研中伦理原则的重要性
随着护理知识的增长，护理人员从事学术研究的人数大增，在注重专业发展的同时，也应重视病人的安全与权利。
二、护理科研的伦理原则
在以人类为受试对象的研究中，最基本的伦理准则包刮以下三方面：
尊重人的尊严的原则、有益的原则和公正的原则。
（一）尊重人的尊严
1.自主决定权：
研究者应告知整个研究的所有事宜，受试对象有权决定是否参加研究，并有权决定在任何时候终止参与，且不会受到治疗和护理上的任何惩罚和歧视。
2.隐私权：
包括他的态度、信仰、行为、意见以及各种档案、记录等。
3.匿名权和保密权：
①个人信息的公开及公开程度必须经受试者授权；②个人有权选择可与其分享其私个信息的对象；③接受信息者有保守秘密的责任和义务。
4.知情同意 在护理研究中，知情同意指当研究者将有关研究的具体事项告之受试者后，受试者自主同意参与此项研究。
知情同意要求研究者将研究的基本信息介绍给受试者，如研究目的、研究过程、及研究的益处与风险等。
（二）有益的原则：
指研究者使受试者免于遭受不舒适或伤害。
研究者实验前应谨慎评估实验的利益和风险，并尽最大可能将风险减少到最低水平。
１、评估利益：
护理研究的最大益处在于获得知识的发展和技术、措施的改进，最终带来社会的进步、护理专业的发展和对个体健康的积极影响。
２、评估风险：
研究者必须评估受试者由于参加实验所经受或可能经受的风险类型、程度和数量。
风险取决于研究的目的和手段。
根椐性质和程度可将风险分为5级
（1）无预测的影响：
是包括翻阅病程记录、学生档案、病理报告等，研究者不直接接触受试者。
（2）暂时不舒适：
对受试者造成暂时不舒适的研究经常被称为最小风险研究。
（3）较严重的暂时不舒适：
指研究终止后受试者仍有不舒适感。
（4）永久性伤害的可能：
这类风险在生物医学研究中更常见。
（5）研定的永久性伤害：
纳粹医学实验为例。
3、衡量利益—风险比例：
研究者应努力通过改变研究的目标和（或）过程来最大限度地增大利益和降低风险。
（三）公正的原则
1.公平选择受试者：
过去由于社会、文化、种族和性别的歧视，导致受试对象选择上的产公平。
当时受试者多是穷人、监狱犯人、奴隶、农民、濒死者等不被需要的人。
2.公平对待受试者：
①研究者和受试者应严格按照协议内容进行，不得擅自更改；
②如果和受试者约好会面时间，研究者应准时到达，并应在彼此认为合适时间终止资料的收集；
③研究者许诺给受试者的事情应努力做到；
④对受试者应不论年龄、性别、种族、经济水平等一视同仁。
三、护理研究的伦理审查
（一）伦理审查委员会的由来和组成
1966年美国公共保健服务机构首次发布声明：
以人为研究对象的研究，必须经伦理委员会的审查。
1974年，美国保健、教育和福利部通过研究法案，以人为研究对象的研究，必须经伦理委员会的审查。
（一）伦理审查委员会的由来和组成
由不同学科专家和人士组成，在大学、医院以及医疗保健中心设立。
我国卫生部设立医学专家委员会，省级卫生行政部门设立指导组织，开展涉及人的生物医学相关技术应用活动的机构设立机构伦理委员会。
伦理委员会至少5名成员，有特殊领域的专长。
（二）伦理委员会的职能
审查项目的方案以维护和保护受试者的尊严及权益。
确保研究不会将受试者暴露于不合理的危险之中。
对已批准的研究进行监督和检查，及时处理受试者的投诉和不良事件。
四、对科学研究中不端行为的问题
1、行为不端的定义
3类科研不端行为：
伪造、篡改、剽窃。
2、对行为不端的监督和管理
制定相应的政策法规；设立学术监督机构；利用先进技术手段鉴定科研不端行为
【本章小结】
1.科研研究是一种系统地探索和解决自然现象、社会现象中问题，或揭示事物本质和相互关系，或探索客观规律，从而产生新知识或新思想，阐明实践与理论之间关系的活动。
科学研究的本质是创新和发展，科学精神最根本的原则就是实事求是。
2.护理研究是通过系统的科学探究，解释护理现象的本质，探索护理活动的规律，产生新的护理思想和护理知识，解决护理实践、护理教育、护理管理中的问题，为护理决策提供可靠的、有价值的证据，以提升护理学科重要性的系统过程。
3.护理研究的最终目的是形成、提炼或扩展护理领域的知识，从而提高护理实践的科学性、系统性和有效性。
4.影响护理研究的范式包括实证主义专业范式和建构主义专业范式，该两类范式对应了两类研究方法：
量性研究和质性研究。
5.护理作为一门新发展起来的学科，开展研究的历史并不长。
无论在国内还是国外，护理研究的发展均经历了一个循序渐进的过程。
护理研究的发展常常以期刊的创刊、护理基金的创立为标志性时期。
6.护理的功能决定了护理研究的范畴。
7.目前我国护理研究领域最大的挑战是在政府层面获得科研立项的机会甚少，这是影响目前护理学科发展的主要障碍。
8.护理研究的基本过程包括8个环节：
①提出研究问题，形成研究目标，构建研究假设；②检索文献，分析现况和趋势，明确理论或概念框架；③确定研究对象，明确研究场所；④选择研究设计，构建研究的技术路线、明确研究工具；⑤收集资料；⑥分析资料；⑦撰写论文；⑧研究结果的推广和应用。
．护理研究在很多情况下是以人为研究对象，因此在研究中遵循伦理原则非常重要。
．尊重人的尊严的原则、有益原则、公正原则是护理研究中最基本的伦理原则。
．知情同意是保障贯彻实施伦理学原则的重要措施之一。
．伦理审查委员会是监督研究者在研究中是否遵守伦理准则的机构。
例题解答：
在伦理原则中如何做到尊重人的尊严？
在科研过程中让受试者有自主决定权，保护其个人隐私权，使受试者享有匿名权和要求对所收集资料的保密权，这样就能保证受试者的个人尊严受到保护。
例题解答：
查阅文献的目的是什么？
查阅文献的主要目的是：
了解研究课题的研究历史、现状、动态和水平；查看自己的研究内容是否重复别人的工作，避免盲从性；可以启发研究思路；寻找相关的理论依据。
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