度嵊州市城乡居民基本医疗保险实施办法.docx

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度嵊州市城乡居民基本医疗保险实施办法

嵊州市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）

　　第一章总则

　　第一条为统筹城乡发展，完善基本医疗保障体系，提高城乡居民医疗保障水平，促进经济社会和谐发展，根据《中华人民共和国社会保险法》和《绍兴市人民政府关于印发绍兴市城乡居民基本医疗保险办法（试行）的通知》（绍政发〔2012〕43号）及国家有关基本医疗保险政策规定，结合本市实际，制订本办法。

　　第二条全市城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗统一整合为城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。

　　第三条居民医保应遵循“城乡统筹、全面覆盖、多方筹资、合理分担”的原则。

　　第四条居民医保实行绍兴市级统筹、属地管理。

根据本市经济社会发展和居民医保运行情况，确定居民医保的筹资标准和医疗保险待遇。

　　第五条居民医保的参保人员为：

（一）本市户籍且未参加本市职工基本医疗保险或异地基本医疗保障的人员；

（二）非本市户籍的本市学校、幼儿园在册的学生（儿童）以及本市在职的宗教教职人员。

　　第六条城乡居民包括成年人和未成年人（学生）。

（一）成年人是指：

本市户籍且未参加本市职工基本医疗保险或异地基本医疗保障的18周岁及以上人员（不含在校生）。

（二）未成年人（学生）是指：

本市学校、幼儿园在册的学生（儿童），本市户籍未满18周岁且未入本市学校、幼儿园就读的人员。

　　第七条居民医保的医疗保险年度为自然年度，即次年的1月1日起至12月31日止。

　　第二章基金的筹集管理

　　第八条居民医保的筹资标准为每人600元，其中参保人员个人缴纳180元，财政补贴每人420元。

　　第九条持有《嵊州市城乡居民最低生活保障救助证》或《嵊州市城乡困难家庭救助证》家庭中的人员、农村五保和城镇三无对象、持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员、持有《浙江省抚恤优待证》的重点优抚对象，其个人缴费部分由财政全额补助。

　　第十条乡镇（街道）以户（指符合参保条件人员）为单位参保，缴费期为11月1日至11月30日。

学校、幼儿园在册的本市户籍未在乡镇（街道）参保的学生（儿童）以及非本市户籍的本市学校、幼儿园在册的学生（儿童），以学校、幼儿园为单位参保，缴费期为12月10日至12月20日。

参保人员按年一次性足额缴费后，按本办法规定享受居民医保待遇。

　　参保人员超过缴费期后要求参保的，其费用按筹资标准600元（含财政补贴420元）缴纳，医疗保险待遇从缴费当月起的三个月后享受。

　　参加职工基本医疗保险中断（或终止）后的人员，参加居民医保且按全年个人缴费标准180元缴费，中间连续无间断的，从缴费的次月起享受居民医保待遇。

　　参保人员缴费后因故中（终）止居民医保的，其所缴费用不再退还。

　　第十一条新生儿需参加出生当年度居民医保的，可在出生2个月内，由其父母持新生儿户籍证明材料到所在乡镇（街道）办理参保手续，其费用按全年个人缴费标准180元缴纳，财政按全年标准420元补贴，医疗保险待遇从出生之日起享受。

　　第十二条乡镇（街道）负责办理户籍在本乡镇（街道）内可参保人员的登记申报、缴费（原城镇居民基本医疗保险不再通过“社保一本通”扣缴）和社会保障卡发放等工作，社区（村、居委会）协助乡镇（街道）办理上述人员的登记申报、缴费和社会保障卡发放等工作。

　　学校、幼儿园负责协助办理本校（幼儿园）学生（儿童）的登记申报、缴费和社会保障卡发放等工作。

　　市民族宗教事务局负责办理非本市户籍的本市在职的宗教教职人员登记申报、缴费和社会保障卡发放等工作。

　　社区（村、居委会）、学校和幼儿园和市民族宗教事务局将参保人员缴纳的资金一次性缴入指定银行的嵊州市城乡居民基本医疗保险基金收入户，银行在缴费期结束10日内一次性缴入嵊州市城乡居民基本医疗保险基金财政专户。

　　财政补助资金在5月31日前将补助资金的40%、7月31日前将补助资金的60%分二次划入市居民医保基金财政专户。

　　第十三条居民医保基金当年不足支付的，由历年结余基金支付，历年结余基金仍不足支付的，由风险基金支付，风险基金不足支付的，由财政补贴。

第三章基本医疗待遇

　　第十四条参保人员就医发生的符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定除自费、自理费用外的医疗费用（以下简称政策范围内费用），起付标准以上、最高支付限额以内的按本办法规定支付。

　　第十五条参保人员住院起付标准为：

三级医疗机构800元，二级医疗机构600元，实行国家基本药物制度的乡镇（街道）社区卫生服务中心、卫生院及所辖服务站（以下简称基层医疗机构）和其他医疗机构400元。

（一）同一医保年度内多次住院的，第二次起付标准以入住医院起付标准的50％计算，第三次住院起不再计算起付标准；

（二）参保人员在不同级别医院住院的，个人自付费用必须达到高一级医院起付标准额度（包括家庭病床）后方可由居民医保基金支付。

住院期间发生转院的，起付标准按一次计算。

从低级别医院转往高级别医院时，起付标准按高级别医院计算；从高级别医院转往低级别医院时，起付标准不再调整。

住院期间跨医保年度的，起付标准、报销比例等均以出院结算日为准；

　　（三）设立家庭病床以后住院的或出院以后设立家庭病床的，起付标准均应分别计算。

家庭病床的设立不跨年度，每半年计算一次起付标准。

家庭病床医疗费用按住院规定支付。

　　第十六条参保人员住院发生的政策范围内费用（包括特殊病种门诊和家庭病床），起付标准以下部分不予报销。

起付标准以上、最高支付限额以内的部分，其报销标准为：

市外特约医疗机构报销55%，市外非特约医疗机构报销45%，市内定点市级医疗机构报销75%，市内定点基层医疗机构报销85%。

未成年人（学生）报销比例分别提高5个百分点。

　　未刷卡报销的住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，需在次年6月30日前，凭医疗发票及其他有效证明材料到市社会保险事业管理局报销。

　　第十七条一个医保年度内，参保人员住院（包括特殊病种门诊和家庭病床）累计最高支付限额（指政策范围内费用）为18万元。

　　第十八条门诊特殊病种的种类、诊断标准和治疗范围参照绍兴市的相关规定执行。

门诊特殊病种的起付标准为400元，其门诊发生的政策范围内费用的报销标准与住院相同。

　　第十九条重大疾病包括尿毒症、宫颈癌、乳腺癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌和直肠癌，其住院发生的政策范围内费用报销80％；儿童白血病、儿童先天性心脏病在定点救治医院住院发生的政策范围内费用按规定报销80%。

　　第二十条参保人员门诊发生的政策范围内费用报销标准：

（一）市内基层医疗机构报销35%，其中一般诊疗费报销70%、中药饮片及中医诊疗项目报销45%；

（二）经基层医疗机构首诊，7天内在市级定点医疗机构门诊发生的政策范围内费用报销10%；市级定点医疗机构的中药饮片及中医诊疗项目报销20%；

　　（三）每人每年累计净报销限额为600元。

　　门诊医疗费用实行即时刷卡报销的办法,不凭医疗发票报销。

　　第二十一条下列医疗费用不纳入居民医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

　　（三）应当由公共卫生负担的；

　　（四）在境外就医的。

　　第四章其他医疗待遇

　　第二十二条建立城乡居民大病医疗保险和校园学生（儿童）意外伤害保险，所需费用从居民医保基金中列支。

　　上述两项保险具体办法另行制定。

　第五章管理机构和职责

　　第二十三条市人力资源和社会保障局负责本市居民医保工作。

制定居民医保配套政策，负责对市内定点医疗机构和市外特约医院居民医保服务、管理情况进行监督和考核，会同财政、审计等部门对居民医保基金的收支、运行情况进行监督管理，会同财政、教育部门负责校园学生（儿童）意外伤害保险工作，负责居民医保“一卡通”工作，协调处理居民医保其他工作。

　　第二十四条市发改局负责医药卫生体制改革中涉及居民医保的相关工作。

市财政局负责建立相应的财政保障机制，确保财政补贴资金足额及时到位。

市教体局负责协助校园学生（儿童）的参保和意外伤害保险工作。

市民族宗教事务局负责办理非本市户籍的本市在职的宗教教职人员参保工作。

市卫生局和市食品药品监管局负责对市内定点医疗机构的医药服务和质量进行监督管理。

市审计局对居民医保基金筹集、使用和管理情况依法审计。

市民政、残联、公安等部门按照各自职责提供相关人员信息，配合做好居民医保实施工作。

　　第二十五条市社会保险事业管理局负责本市居民医保的日常经办工作。

具体负责居民医保的参保和医疗费用审核、支付结算等工作，与市内定点医疗机构及市外特约医院签订服务协议，具体做好城乡居民社会保障卡及“一卡通”实施工作，指导和督促乡镇（街道）做好居民医保的参保登记、缴费和社会保障卡发放等工作，承担居民医保其他配套服务工作。

　　第二十六条乡镇（街道）做好辖区内居民医保工作，负责居民医保政策宣传、参保缴费、资金筹集、身份确认及其他组织管理工作,确保辖区内居民医保参保率达到规定要求。

　　第六章医疗服务管理和监督

　　第二十七条参保人员患瘫痪、恶性肿瘤晚期的，由定点医疗机构专职医生填写《设立家庭病床申请表》，经该医疗机构同意，报市社会保险事业管理局。

家庭病床医疗费用按住院医疗费用相同办法支付。

　　第二十八条参保人员需转绍兴市外医疗机构住院和特殊病种门诊的，应由本市定点市级定点医院副主任医师以上职称人员开具转院建议书，每次转绍兴市外医疗机构就医只限一家医院。

参保人员长期居住绍兴市外在当地医疗机构住院治疗的，报销时需提供外地居住证或流动人口婚育证明等居住证明。

参保人员临时外出绍兴市期间患急病在当地医疗机构住院治疗的，报销时需提供就诊医疗机构的急诊病历或急诊证明等急诊依据。

　　第二十九条参保人员患特殊病种需门诊治疗的，应按规定持相关材料到市社会保险事业管理局办理手续，办理后特殊病种人员可选择一至两家绍兴市内定点医疗机构作为特殊病种门诊指定医院。

　　第三十条定点医疗机构应严格执行《浙江省医疗服务价格手册》《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的有关规定，对参保人员就医用药选择安全有效、价格合理的药品和医疗服务项目。

按卫生部《处方管理办法》规定掌握中西药处方量，特殊病种范围内疾病的药品不超过一个月量，住院患者出院时需巩固治疗的，药品剂量参照上述执行，不包含医疗服务项目。

　　第三十一条市人力资源和社会保障局应会同有关部门积极推进居民医保结算制度改革，实行总额控制下的多种结算方式，有效控制医疗费用过快增长，减轻参保人员负担。

　　第三十二条居民医保基金坚持收支平衡的原则，实行收支两条线管理。

任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用基金，也不得用于平衡财政预算。

　　第三十三条实施居民医保政策中，违反《中华人民共和国社会保险法》有关规定的，由相关行政部门依法予以处罚。

　　第三十四条市人力资源和社会保障局和市社会保险事业管理局工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，构成违纪的，依法予以行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第七章附则

　　第三十五条本办法所称自费费用是指不列入基本医疗保险范围、按规定完全由参保人员个人负担的项目费用。

如基本医疗保险目录范围外药品、诊疗项目和伙食费，空调费，中药煎药费等。

　　自理费用是指虽列入基本医疗保险范围但按规定由参保人员个人负担一定比例的费用。

如乙类药品、检查、治疗中按比例自理部分，床位费超过规定标准以上部分，材料费中超过最高限额部分等。

　　自付费用是指列入基本医疗保险范围但按规定由参保人员自己负担的起付标准和报销时个人按比例负担的部分。

　　第三十六条本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

　　第三十七条　本办法自2013年1月1日起施行，本市原新型农村合作医疗、城镇居民医疗保障政策规定与本办法不一致的，以本办法为准。

咨询电话：

12333。

嵊州市人力资源和社会保障局网址：

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2013年度嵊州市城乡居民基本医疗保险宣传手册

来源：

嵊州新闻网作者：

2012年11月13日

根据嵊州市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）规定，从2013年1月1日起，将现行城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一整合为城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）。

2013年城乡居民医保的主要特点有：

1.统一城乡居民医保筹资标准。

2013年城乡居民医保筹资标准统一为600元。

2.提高住院报销比例。

2013年统筹区域政策范围内住院费用报销比例提高到75%以上。

3.提高最高支付限额。

2013年住院累计最高支付限额（指政策范围内费用）为18万元。

4.扩大门诊特殊病种范围。

2013年门诊特殊病种范围增加到12种。

5.扩大重大疾病病种范围。

2013年重大疾病病种范围增加到20种。

6.新增市级医院门诊报销。

经基层医疗机构首诊，7天内在市级医院门诊发生的政策范围内费用报销10%。

7.新增大病医疗保险。

具体办法另行制定。

8.统一启用社会保障卡。

2013年1月1日起原新型农村合作医疗卡和城镇居民医保卡将不再使用，统一启用城乡居民社会保障卡，在未发放社会保障卡期间，可持原卡或身份证、户口簿就诊。

一、城乡居民医保的参保对象

1.本市户籍且未参加本市职工基本医疗保险或异地基本医疗保障的人员；

2.非本市户籍的本市学校、幼儿园在册的学生（儿童）以及本市在职的宗教教职人员。

二、筹资标准

城乡居民医保的筹资标准为每人600元。

其中参保人员个人缴纳180元，财政补贴每人420元。

持有《嵊州市城乡居民最低生活保障救助证》或《嵊州市城乡困难家庭救助证》家庭中的人员、农村五保和城镇三无对象、持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员、持有《浙江省抚恤优待证》的重点优抚对象，其个人缴费部分由财政全额补助。

三、参保缴费的时间和方式

1.乡镇（街道）的参保缴费时间为2012年的11月1日至11月30日。

参保人员以户为单位到村（社区）参保缴费。

2.学校、幼儿园的参保缴费时间为2012年的12月10日至12月20日。

本市户籍未在乡镇（街道）参保的学生（儿童）以及非本市户籍的本市学校、幼儿园在册的学生（儿童），在学校、幼儿园参保缴费。

3.非本市户籍的本市在职的宗教教职人员、非本市户籍的嵊州越剧艺术学校学生通过其主管部门参保缴费。

四、享受待遇时间

参保人员一次性足额缴费后，即可在2013年的1月1日起至12月31日内按规定享受城乡居民医保待遇。

五、中途参保

1.参保人员超过缴费期后要求参保，2013年3月25日前参保的，其费用按全年个人缴费标准180元缴纳；2013年3月26日起参保的，其费用按筹资标准600元（含财政补助420元）缴纳。

医疗保险待遇从参保缴费当月起的三个月后方可享受。

2.参加职工基本医疗保险中断（终止）后的人员，参加城乡居民医保且按全年个人缴费标准180元缴费，中间连续无间断的，从缴费的次月起享受城乡居民医保待遇。

3.新生儿需参加出生当年度城乡居民医保的，可在出生2个月内，由其父母持新生儿户籍证明到所在乡镇（街道）办理参保手续，其费用按全年个人缴费标准180元缴纳，财政按全年标准420元补贴，医疗保险待遇从出生之日起享受。

六、住院报销待遇（指政策范围内费用）

1.起付标准。

三级医院800元，二级医院600元，其他医疗机构和基层医疗机构400元。

同一医保年度内多次住院的，第二次起付标准以入住医院起付标准的50％计算，第三次住院起不再计算起付标准。

2.住院报销比例。

参保人员住院（包括特殊病种门诊和家庭病床）发生的起付标准以上、最高支付限额以内的政策范围内费用：

市外特约医疗机构报销55%，市外非特约医疗机构报销45%，市内市级医疗机构报销75%，市内基层医疗机构报销85%。

未成年人（学生）报销比例分别提高5个百分点。

3.最高支付限额（指政策范围内费用）。

参保人员住院（包括特殊病种门诊和家庭病床）累计最高支付限额（指政策范围内费用）为18万元。

七、普通门诊报销待遇（指政策范围内费用）

1.市内基层医疗机构报销。

市内基层医疗机构报销35%，其中一般诊疗费报销70%、中药饮片及中医诊疗项目报销45%；

2.市内市级定点医院报销。

经基层医疗机构首诊，7天内在市级定点医院门诊报销10%；市级定点医院的中药饮片及中医诊疗项目报销20%；

3.最高净报销限额。

每人累计净报销限额为600元。

八、门诊特殊病种报销待遇（指政策范围内费用）

1.门诊特殊病种的报销待遇。

门诊特殊病种的诊断标准和治疗范围参照绍兴市的相关规定执行，其起付标准为400元，报销标准与住院相同。

2.门诊特殊病种的种类。

（1）恶性肿瘤放（化）疗；

（2）尿毒症肾透析；（3）组织器官移植后抗排异治疗抑制剂；（4）脏器功能衰竭症（心、肺、肝、脑、肾）；（5）脑血管意外恢复期，脑瘫（限于未成年人）；（6）高血压病III期（有心、脑、肾并发症之一者）；（7）糖尿病（合并感染或有心、肾、脑、眼、神经系统并发症之一者）；（8）慢性再生障碍性贫血；（9）系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝、神经系统并发症之一者）；（10）重性精神障碍性疾病；（11）血友病；（12）慢性乙型肝炎（活动性乙型肝炎）、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎。

3.特殊病种门诊申报程序。

参保人员患特殊病种需门诊治疗的，应按规定持相关材料到市社保局办理手续，办理后特殊病种人员可选择一至两家绍兴市内定点医疗机构作为特殊病种门诊指定医院。

特殊病种人员因疾病治疗需转绍兴市外特约医疗机构门诊医疗的，须经市社保局同意，且只能选择一家医疗机构。

九、重大疾病住院报销待遇（指政策范围内费用）

重大疾病包括尿毒症、宫颈癌、乳腺癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌和直肠癌，其住院发生的政策范围内费用报销80％；儿童白血病、儿童先天性心脏病在定点救治医院住院发生的政策范围内费用按规定报销80%。

十、家庭病床报销待遇（指政策范围内费用）

参保人员患瘫痪、恶性肿瘤晚期的，由定点医疗机构专职医生填写《设立家庭病床申请表》，经该医疗机构同意，报市社会保险事业管理局。

家庭病床报销与住院相同。

十一、大病医疗保险

参保人员在享受住院和特殊病门诊报销待遇后，按有关规定

可享受大病医疗保险（具体办法另行制定）。

十二、报销办法与流程

1.普通门诊报销办法。

在市内就医时持本人社会保障卡直接刷卡报销，不凭医疗发票报销。

2.特殊病种门诊报销办法。

参保人员患特殊病种——>办理申请手续——>核准定点医疗机构就诊——>结算窗口出示本人社会保障卡——>直接刷卡报销。

3.绍兴市内医院住院报销办法。

参保人员持本人社会保障卡——>绍兴市内医院住院——>出院时直接刷卡报销。

4.绍兴市外医院住院报销办法。

参保人员提出申请——>本市市级定点医院副主任医师以上职称人员提出转绍兴市外医疗机构意见——>住院期间医疗费用先个人垫付——>出院后随带本人社会保障卡、身份证、转院建议书（备案单）、住院收费收据、费用汇总清单、出院记录——>市社保局办理报销。

参保人员长期居住绍兴市外在当地医疗机构住院治疗的，报销时需提供外地居住证或流动人口婚育证明等外地居住证明。

参保人员临时外出绍兴市期间患急病在当地医疗机构住院治疗的，报销时需提供就诊医疗机构的急诊病历或急诊证明等急诊依据。

在未发放社会保障卡期间，可持原卡或身份证、户口簿就医报销。

十三、医疗费用报销截止日期

2013年度的住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，未刷卡报销的，最迟在2014年6月30日前到市社保局办理报销，超过

截止日期不予报销。

十四、定点、特约医疗机构和非特约医疗机构

1.定点医疗机构。

指绍兴市内各县（市）城乡居民医保签定服务协议的绍兴市内医院、承担公共卫生服务职能的乡镇卫生院和下辖的社区卫生服务站、村卫生室。

2.特约医疗机构（省内23家、省外5家）

浙江大学医学院第一附属医院、浙江大学医学院第二附属医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、浙江省人民医院、浙江省肿瘤医院、浙江省立同德医院、中国人民解放军第一一七医院、浙江武警总医院、浙江大学医学院附属妇产科医院、浙江大学医学院附属儿童医院、浙江省中医院（浙江中医药大学附属第一医院）、浙江省新华医院、浙江医院、杭州市第一人民医院、杭州市第二人民医院、杭州市第三人民医院、杭州市第六人民医院、杭州市第七人民医院、杭州市红十字会医院（浙江省中西医结合医院）、杭州市中医院（浙江中医药大学附属广兴医院）、中国人民解放军第一一三医院、宁波市肝病医院、金华艾克医院。

复旦大学附属华山医院、复旦大学附属中山医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海第一人民医院（上海交通大学附属第一人民医院）、上海第六人民医院（上海交通大学附属第六人民医院）。

3.非特约医疗机构。

指未经绍兴市医疗保险经办机构签约的全国各地的医疗保险定点医疗机构。

十五、下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外就医的。

十六、参保人员同时参加商业保险的医疗费用报销

参保人员同时参加商业保险的，其医疗费用如先在市社保局报销，市社保局在住院收费收据、费用汇总清单、出院记录的复印件上盖章证明；如先在保险公司报销，保险公司在住院收费收据、费用汇总清单、出院记录的复印件上盖章证明，并附保险公司的理赔证明单，否则不予报销。

城乡居民医保与保险公司合计报销金额不超过政策范围内费用。