放射科规章制度文档格式.docx

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放射防护应急处理预案…………………………………………………………（6）

x线摄影技术操作规程…………………………………………………………（7）

放射科质量控制与保证…………………………………………………………（10）

放射科质量控制细则……………………………………………………………（11）

3.严格遵守机器操作规程，使用中遇有异常应立即切断电源，切忌“带病工作”，并立即向机修人员申报。

4.机修人员遇有机器故障申报应立即进行抢修，待确认故障排除后，方可交付使用，并对抢修情况作书面记录。

5.机修人员全面负责本科机器设备的管理，定期检查机器接地的可靠性，以防电击。

6.凡新安装或经大修后的机器设备应按确定的技术参数标准进行验收，合格后方可使用。

在使用中的机器应定时作性能的状态检测。

五、放射科主任职责

1．在院级领导领导下，负责本科室的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。

2．制定并组织和实施本科工作计划，实行对常规X线、CR与特殊造影的统一领导和管理，经常督促检查，按期总结汇报。

3．根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对患者进行及时诊断和治疗。

4．定期主持集体阅片，实施科主任领导下的常规X线、和特殊造影的综合读片制度，审签重要的诊断报告，参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗。

经常检查放射诊断、治疗、投照质量。

5．经常和临床科室取得联系，征求意见，改进工作。

6．学习，引进国内外先进医疗技术，开展科学研究，承担教学任务，做好进修、实习人员的培训工作。

7．组织和领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，经常检查防护情况和设备使用与保养情况。

严防差错事故，及时出处理医疗纠纷和医疗事故，保障医疗安全。

8．制定本科人员轮换、值班、休假、参加学术活动及外出进修制度。

9．组织本科人员的医德医风教育，业务培训和技术考核，提出升调奖惩意

10．审签本科药品器材的请领与报销

六、放射科主治医师职责

一、在科主任领导下进行工作。

二、着重担任疑难病例的诊断、治疗，参加会诊和教学科研工作。

三、主持每天的集体阅片，审签诊断报告单。

四、每年在专科内举办一次小讲座，水平应高于住院医生。

五、积极参加随访工作。

加强与临床科室联系，不断提高业务水平。

六、其它职责与放射医师同。

七、放射医师（士）岗位职责

1、在科主任的领导和主治医师的指导下进行工作；

2、负责x线诊断和放射治疗工作；

3、参加会诊和临床病例讨论会；

4、担负一定的科研和教学任务，做好进修、实习人员的培训；

5、掌握x线机一般原理、性能、使用及投照技术；

6、加强与临床科室联系，不断提高诊断符合率。

八、放射技师（士）岗位职责

1、在科主任领导及上级技师的指导下，担负所分配的各项技术工作；

2、按照医师的要求，负责进行x线投照、洗片、治疗工作；

3、配合上级技师进行本科室机器安装、检修、保养、整理和清拭工作；

4、负责机器附件、药品、胶片等物品的清领、保管及登记工作；

5、积极参加技术革新及科研工作。

九、登记室岗位职责

1、在科主任领导下负责门诊、住院患者各项常规检查及各种特殊检查的登记、预约、划价、编号和记帐工作。

2、负责向患者说明检查前的准备要求和注意事项及检查前的准备。

3、负责各种报告的登记、报送、归档工作。

4、负责全科医疗工作的统计并按月制成报表。

5、负责影像片的归档保管工作，严格执行影像片借阅制度规定。

十、安全防护管理与质量控制管理制度

（1）根据规定组织放射工作人员参加专业技术、放射防护和有关法律知识培训。

（2）放射工作人员，工作时佩戴个人剂量元件并按规定参加放射工作人员职业健康体检。

（3）按规定对放射诊疗场所和诊疗设备进行防护与状态检测。

（4）严禁对妊娠妇女进行X线检查，尤其是妊娠8-15周的妇女。

（5）对儿童进行X线检查时，应尽量采用X线摄影检查，照射面积适当，并采用短时间曝光的摄影技术。

（6）新安装、维修或更换重要部件后放射诊疗设备，请取得资质印证的服务机构进行检测，合格后方可使用。

（7）工作人员必须熟练掌握业务技术和射线防护知识，正确掌握适用范围，合理使用X线诊断。

（8）在不影响诊断的前提下，应尽可能采用“高电压、低电流、后过滤”和小照射野工作。

（9）工作人员在使用X线摄影时，应严格按所需要的投照部位调节照射野使有用线束限制在临床需要的范围内并与成像器件相匹配。

（10）施行X线检查时注意受检者防护，对受检者非投照部位，采取适当的防护措施。

摄影中除受检者，其他人员应在机房外等候，对受检者需要扶携者采取相应的防护措施。

（11）由蔡运锦负责监督管理。

十一、放射防护应急处理预案

根据国家《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》及《放射诊疗管理规定》的要求，为使本单位一旦发生放射诊疗事件时，能迅速采取必要和有效的应急响应行动，保护工作人员及公众环境的安全，制定本应急预案。

一、放射事件应急处理机构与职责

（一）医院成立放射事件应急处理领导小组，组织、开展放射事件的应急处理救援工作，领导小组组成人员如下：

组长：

王国宝

副组长：

郝建军

成员：

王学平、崔秀峰

应急处理电话：

（二）应急处理领导小组职责及工作要求

1、定期组织对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护情况的自查和监测，发现事故隐患及时报告并落实整改措施；

2、发生人员受超剂量照射事故，应启动本预案；

3、事故发生后立即组织有关部门和人员进行放射性事故应急处理；

4、负责向卫生行政部门及时报告事故情况；

5、负责放射性事故应急处理具体方案的研究确定和组织实施工作；

6、放射事故中人员受照时，要通过个人剂量计或其它工具、方法迅速估算受照人员的受照剂量；

7、负责迅速安置超受照人员就医，组织控制区内人员的撤离工作，并及时控制事故影响，防止事故的扩大蔓延。

二、放射性事故应急救援应遵循的原则：

（一）迅速报告原则；

（二）主动抢救原则；

（三）生命第一的原则；

（四）科学施救，控制危险源，防止事故扩大的原则；

（五）保护现场，收集证据的原则。

三、放射性事故应急处理程序：

（一）事故发生后，当事人应立即通知该工作场所的相关人员离开，并及时上报卫生行政部门；

（二）应急处理领导小组召集专业人员，根据具体情况迅速制定事故处理方案；

（三）事故处理必须在单位负责人的领导下，在有经验的工作人员和卫生防护人员的参与下进行。

未取得防护检测人员的允许不得进入事故区

（四）各种事故处理以后，必须组织有关人员进行讨论，分析事故发生原因，从中吸取经验教训，采取措施防止类似事故重复发生。

凡严重或重大的事故，应向上级主管部门报告。

十二、x线摄影技术操作规程

一、x线机的使用原则

（1）了解机器的性能、规格、特点和各部件的使用及注意事项，熟悉机器的使用限度及其使用规格表。

（2）严格遵守操作规则，正确熟练地操作，以保证机器使用安全。

（3）在使用前，必须先调整电源电压，使电源电压表指针达到规定的指示范围。

外界电压不可超过额定电压的土10％，频率波动范围不可超过土1hz。

（4）在曝光过程中，不可以临时调节各种技术按钮，以免损坏机器。

（5）在使用过程中，注意控制台各仪表指示数值，注意倾听电器部件工作时的声音，若有异常，及时关机。

（6）在使用过程中，严防机件强烈震动，移动部件时，注意空间是否有障碍物；

移动式x线机移动前应将x线管及各种旋钮固定。

（7x线机如停机时间较长，需将球管预热后方可投入使用。

二、x线机的一般操作步骤

（1）闭合外电源总开关。

（2）接通机器电源，调节电源调节器，使电源电压指示针在标准位置上。

（3）检查球管、床中心x线片暗盒中心是否在一条直线上。

（4）根据检查需要进行技术参数选择。

（5）根据需要选择曝光条件，注意先调节毫安值和曝光时间，再调节千伏值。

（6）以上各部件调节完毕，患者投照体位摆好，一切准备就绪，即可按下手闸进行曝光。

（7）工作结束，切断机器电源和外电源，将机器恢复到原始状态。

三、摄影原则

（1）有效焦点的选择：

在不影响x线管超负荷的原则下，尽量采用小焦点摄影，以提高照片的清晰度。

（2）焦片距及肢片距的选择：

摄影时应尽缩小肢片距，如肢体与IP板不能贴近时，应适当增加焦片距。

（3）中心线及斜射线的应用：

在重点观察的肢体或组织器官平行于IP板时，中心线垂直于IP板，与IP板不平行而成角度时冲心线应与肢体与IP板夹角的分角线垂直。

倾斜中心线与利用斜射线可取得相同效果。

（4）呼气与吸气的应用：

患者的呼吸动作对摄片质量有很大影响。

根据不同的部位，可采用如下几种屏气方式。

1）平静呼吸下屏气：

心脏、上臂、肩、肋骨、颈部及头颅等部位，因呼吸时胸部肌肉牵拉，使以上部分发生颤动，故可予平静呼吸下屏气摄片。

2）深吸气后屏气：

应用于肺部及隔上肋骨的摄影。

可增加肺内含气量，

提高对比度，同时使隔肌下降，肺野暴露更广泛。

3）深呼气后屏气：

常用于腹部及隔下肋骨的摄影。

呼气后确肌上升，腹壁厚度减薄，影像较清晰。

4）缓慢连续呼吸：

在曝光时患者作慢而浅的呼吸动作，使某些重叠的组织因呼吸而模糊而被摄部位可较清楚地显示，如胸骨正位摄片。

5）平静呼吸下屏气：

用于下肢、手及前臂、躯干等部位摄片。

（5）滤线设备的应用：

肢体厚度超过15cm或管电压超过60kv时，一般需加滤过板、滤线器。

（6）肢体摄影时必须包括上下两个关节或邻近一端的关节。

（7）在同一张IP板上同时摄取两个位置时，肢体同一端应放在IP板同一侧。

四、x线摄影步骤

（1）阅读检查申请单：

仔细阅读申请单内容，认真核对患者姓名、年龄、性别，了解患者病史，明确投照部位和检查目的。

（2）确定摄影位置：

一般根据医嘱用常规位置投照，如遇特殊病例可根据患者的具体情况加照其他位置，如切线位、轴位等。

（3）摄影前的准备：

去掉一切影响x线穿透力的物质，如发夹、金属饰物、膏药。

有条件者换上专为患者准备的衣服。

投照腹部、下部脊柱、骨盆和尿路等平片时，应事先做好肠道准备。

（4）选择IP板尺寸：

应按患者检查部位的大小及临床要求选择IP板的尺寸。

根据投照方式、要求范围，IP板应放置于适当位置。

（5）安放照片标记：

必要时照片标记左右。

标记应放在IP板的适当部位，不可摆在诊断范围之内。

（6）摆位置对中心线：

依照部位及检查目的，按标准位置摆好体位，尽量减少患者痛苦。

根据要求将中心线对准被援部位，并校对IP板位置是否包括要求投照的肢体范围。

（7）测量肢体厚度。

（8）训练呼吸动作：

在摆位置前根据要求做好呼气、吸气或屏气动作的训练，要求患者完全合作。

（9）选择焦片距：

按部位要求选择好球管与IP板的距离。

（10）选择曝光条件：

根据投照部位、体厚、生理和机器条件，选择最佳kv、ma及时间。

（11）曝光：

以上各步骤完成后，再校正控制台各曝光条件是否有错，然后曝光。

在曝光过程中，密切注意各仪表工作情况。

（12）把曝光后的IP板进行数字成像及图像后处理。

十三、放射科质量控制与保证

一、以人为本，提高思想素质，端正服务态度，提高服务质量。

思想决定意识，思想指导一个人的行为；

态度决定一切，良好的服务态度是工作质量的保障。

从这一点出发，放射科长期坚持职业道德教育并定期考核，努力提高员工素质修养，从思想源头上树立“以病人为中心，以质量为生命”的服务理念。

二、落实责任制，增强责任心。

在相互协作的前提下合理分工，各司其职，做到专职专管，确保了工作的有条不紊。

不断建立和完善各级人员职责，做到有章可循，按章办事，用制度规范行为；

同时，为加强照片登记工作及报告书写管理，对登记项目错误、报告书写错误及漏签名等情况还予以经济上的处理。

三、加强业务学习，提高业务技能。

在注重基础知识学习，强化“三基三严”的同时，不断学习新技术、新知识，了解影像学发展前沿，提高论文发表的数量和质量，在不断学习的基础上做到精益求精，以胜任不断更新的医学影像设备，提高放射科在临床诊疗上的地位。

四、长期坚持集体阅片制度及报告审核制度。

集体阅片和报告审核是放射科实施医疗质量管理的重要环节，放射科坚持了全科每天的集体阅片会，内容包括：

投照技术评比，甲片率及废片率统计分析，疑难病例分析讨论，错误结论的更正以及典型少见病例的追踪登记等。

五、建立健全病例随访追踪制度。

科室规定每位诊断医生每月至少随访2例疑难病例，每周进行一次疑难、复杂病例的回顾性分析讨论，吸取经验教训，不断提高影像诊断水平和报告诊断符合率。

六、进行放射科卫技人员工作成绩、质量控制及职业道德考核。

科室对每个工作人员从工作量、照片登记、报告书写合格情况、报告发出及时情况、疑难病例讨论会诊情况、报告临床诊断符合率、照片质量情况、三基三严、科室及院内讲课、文章发表情况、医疗缺陷和投诉及7项职业道德考核等，进行逐项考核评分，考核成绩作为效益工资及奖金分配的参考依据，并与年终评优、年终奖挂钩。

考核时间为每月最后一周周五。

十四、放射科质量控制细则

一、诊断报告书写质量控制

1、诊断报告书写按报告单上的项目逐项填写，“一般资料”要齐全，包括病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号，X线号、摄片序号、摄片日期、报告日期、临床诊断。

2、“检查名称和检查方法”要具体说明检查部位及投照体位。

3、“检查结果”要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，阅片要全面观察，重点描述，按器官分级，分别描述，有病变时，详细确切描述，说明病变部位、形态、大小、密度、边缘与毗邻关系、有无特征性改变，描述与结论应保持原则性一致。

追踪复查，病例要作详细前后对比，有影像及临床特征的病例，必须按照规范的要求书写影像报告结论。

4、“影像学诊断”一般为一个或几个疾病的名称，结论要求定位基本准确，定性不强求，但要有层次。

诊断学意见包括：

①肯定性诊断意见；

②参考性诊断性意见：

如考虑几种诊断的可能，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过3个；

③建议性意见：

提出进一步检查或治疗观查的建议。

5、报告必须签名，包括书写报告医师及审核医师签名。

报告单一式两份，一份打印交病房或门诊，一份电脑存档。

审核医师必须具备执业医师资格。

6、诊断报告发出时间

普通诊断报告：

①急诊一般要求：

半小时内出报告，急诊报告注明检查时间（时、分）和报告时间。

②门诊2小时内出报告，遇有特殊情况，应向患者说明原因，③特殊检查24小时内取报告。

二、X线摄影质量控制

1、检查登记按登记项目逐项填写，一般资料要齐全，部位准确。

2、严格遵守x线摄影技术操作规程：

熟练掌握x线摄影原则，严格遵循x线摄影操作步骤。

3、X线胶片质量评定原则和标准：

（1）甲级片：

投照位置准确，清晰度良好，密度标准，对比度适应，解像力良好，失真度小，无外来异物影干扰，片号、日期、标示准确，胶片平整无折叠；

（2）乙级片：

甲级片标准中有一项未达标者；

（3）丙级片：

甲级片标准中有二项未达标者；

（4）废片：

甲级片中有三项或以上未达标者，或无法提供有价值诊断信息的胶片。