消化系统疾病病例.docx

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消化系统疾病病例

病例一：

女患，36岁，时髦女性。

夏日晚17:

00来诊。

医生甲接诊

主诉：

上腹痛3小时

现病史：

病人3小时前参加同学聚会，进食凉菜、红烧肉。

饮用啤酒餐后出现上腹部不适、疼痛，疼痛呈阵发性，无放散，伴恶心，无呕吐。

排黄色稀便3次，量不多。

查体：

T：

37.6℃P：

98次/分皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，两肺呼吸音清，无干湿罗音，心率偏快，律齐，无瓣膜杂音。

腹平坦，腹软，剑突下压痛（+）。

无肌紧张、反跳痛。

肠鸣音稍活跃。

辅检：

腹平透：

未见异常。

便常规：

黄色稀便，无脓、白细胞。

印象诊断：

急性胃肠炎

处置：

1.氧氟沙星补液（5%葡萄糖500ml、10%氯化钾10ml、Vc5.0）

2.留院观查。

19:

00病人症状无缓解，自觉乏力。

医生乙看病人。

问病史：

食肉较多，啤酒两瓶。

共餐他人无类似症状。

无特殊用药史。

问既往史：

既往健康。

否认胆道疾病史。

否认心脏病史。

查体：

腹部无青紫斑，剑突下压痛（＋）。

肌紧张（±）反跳痛（－）。

腹水征

（±），肠鸣音减弱。

辅检：

ECG：

大致正常。

抽血化验血、尿淀粉酶，同时给予654-2注射液30mg临时静点解痉治疗。

20:

10病人突觉腹痛加重，伴一过性意识丧失，数分钟后自行缓解。

测血压60/40mmHg血AMY498U尿AMY600U（血42-215，尿100-1200）

印象诊断：

急性出血坏死性胰腺炎疼痛性休克

急请外科会诊。

外科医生丙看病人

同意医生乙诊断，予多巴胺200mg临时静点抗休克，收入普外科。

普外科丁医生接诊，抗炎、对症止痛、继续抗休克治疗。

次日1:

00病人出现小腹疼痛。

查体：

血压：

60/50mmHg下腹部压痛（+）肌紧张（+）反跳痛（±）。

急请妇产科会诊。

妇产科医生询问月经史：

停经近2个月。

行后穹隆穿刺术：

抽出不凝血。

血常规：

WBC11.5×109/LN63%L37%Hb40g/L急诊手术，证实为宫外孕破裂。

经验教训：

1．病人症状不典型，化妆掩盖贫血。

2．问病史不详细，查体不细，血压、贫血貌、先入为主、经验性错误（腹

泻）、受他人诱导、辅检不及时。

3．病情可逐步变化，因人而异，要动态观察，下诊断不能生搬硬套。

4．休克（低血容量性、感染性、心源性、神经源性、过敏性）鉴别。

病例二

男患，42岁，

主述：

呕血3小时

现病史：

询知患者3小时前进食烤肉后开始出现恶心，呕吐，较剧烈，呕出食物残渣及鲜红色血约1200毫升。

自觉乏力，略头晕。

急来我院，门诊以上消化道大出血收入院。

平素有饮酒史，量不大。

否认结核肝炎史。

查体：

T：

36.4℃P:

100次/分R:

20次/分BP:

100/65mmHg，皮肤粘膜苍白，无黄染，浅表淋巴结未触及，口唇苍白，两肺阴性，心率快，律齐。

腹软，上腹部轻压痛，肝脾未及，腹水征阴性，双下肢无浮肿。

诊断：

上消化道出血

诊断依据：

呕血史

治疗：

止血用药，（三腔管压迫？

）

补充检查：

血型；血常规；肝功；离子；补液下行急诊胃镜。

胃镜下食管下端粘膜撕裂

银夹止血后

病例三：

男患，50岁。

2002－08来诊

主诉：

慢性腹泻3年，加重2天

现病史：

患者3年前开始排稀便，排便前有腹痛，便后缓解。

日3～4次，伴粘液，曾诊断为“肠易激综合征”。

近2天曾进食凉菜，症状加重，下腹部疼痛，日排便10余次，家属（本院职工）送来医院，医生欲行查体时，病人急去卫生间，排稀便一次。

家属要求抗炎补液治疗。

门诊医生拟诊：

胃肠炎

处置：

氧氟沙星静点，糖盐水补液、补钾

交接班后，接班医生看病人，病人自述症状不缓解，查体：

T：

38℃P：

100次/分R：

20次/分BP：

110/80mmHg，腹软，全腹压痛（＋），以下腹为重，肌紧张（±）肠音听不清。

胸腹联透：

隔下游离气体

血常规：

白细胞：

18×109

外科手术：

阑尾炎穿孔，腹腔较多脓液