职业健康检查表.docx

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职业健康检查表

体检序号

姓名

单位

单位电话

工号

填表日期年月日

类别：

上岗前（）

在岗期间（）

离岗时（）

应急（）

编号：

XKSZW/CX19A-2004

职业健康检查表

职业卫生技术服务机构名称：

地址：

资格证书编号：

联系电话：

中华人民共和国卫生部制

说明

1、本表是根据中华人民共和国卫生部令第23号《职业健康监护管理办法》附件2《职业健康检查表》的基础上制作的。

2、体检表应张贴好相片，加盖“锡矿山卫生防疫站”钢印或骑缝章。

每次体检都应有受检人、用人单位、体检机构和当次体检医师的签章，否则当次体检无效。

3、职业健康检查表的填写按XKSZW/CX05-2004《记录管理程序》要求执行。

用人单位或受检者应对单位和受检者的身份、职业接触史、既往史、月经史、生育史、烟酒史的真实性负责，体检机构对在本体检机构职业健康检查的结果负责。

4、职业健康检查表存入本人职业健康监护档案中。

如需借用或复印按有关规定执行。

5、用人单位或受检者在30天内向体检机构索取当次体检结果，用人单位或受检者对当次体检结果有异议时，应在发出体检结果报告之日起15日内向体检机构提出，也可以向省级体检机构申请复检或在30天内向设区的市级卫生局提出申请鉴定。

姓名：

性别：

出生：

年月日

总工龄：

接害工龄：

婚姻状况：

户口所在地：

身份证号码：

家庭住址：

单位地址：

邮政编码：

联系电话:

毒害种类和名称：

日期

受检人签名

用人单位签章

年月日

一、职业史（由受检者本人填写）

起止日期

工作单位

车间

工种

有害因素

防护措施

二、既往病史：

病名：

诊断日期：

诊断单位：

是否痊愈：

三、月经史：

（

）　　　　　　　　

四、生育史：

现有子女人，流产次，早产次，

死产次，异常胎次

五、烟酒史：

不吸烟，偶吸烟，经常吸支/天、共年；

不饮酒、偶饮酒、经常饮两/日、共年；

六、其它：

七、症状

（一）

项目

年月日

1．头痛

2．头（晕）昏

3．眩晕

4．失眠

5．嗜睡

6．多梦

7．记忆力减退

8．易激动

9．疲乏无力

10．低热

11．盗汗

12．多汗

13．全身酸痛

14．性欲减退

15．视物模糊

16．视力下降

17．眼痛

18．羞明

19．流泪

20．嗅觉减退

21．鼻干燥

22．鼻塞

23．流鼻血

24．流涕

25．耳鸣

26．耳聋

27．口渴

28．流涎

29．牙痛

30．牙齿松动

31．刷牙出血

32．口腔异味

项目

年月日

33．口腔溃疡

34．咽痛

35．气短

36．胸闷

37．胸痛

38．咳嗽

39．咳痰

40．咯血

41．哮喘

42．心悸

43．心前区不适

44．食欲减退

45．消瘦

46．恶心

47．呕吐

48．腹胀

49．腹痛

50．腹泻

51．肝区痛

52．便秘

53．尿频

54．尿急

55．尿血

56．皮下出血

57．皮肤搔痒

58．皮疹

59．浮肿

60．脱发

61．关节痛

62．肌肉酸痛

63．肌肉抽搐

64．四肢麻木

65．动作不灵活

66．月经异常

67．其它（）

68．

医生签名

*有上述症状用“+”表示，无症状用“—”表示

八、体征

（一）

项目

年月日

一般情况

一般状况

脉率

次/分

血压

/mmHg

五

官

视力

裸视力

矫正

辨色力

眼

外眼

晶体

眼底

耳

听力

左

右

鼻

口腔

咽喉

鼻咽部

检查医师（签章）

内

科

心脏

肺

腹部

肝

胆

脾

检查医师（签章）

八、体征

（二）

项目

年月日

外科

身高（Cm）

体重（Kg）

甲状腺

浅表淋巴结

四肢

关节

脊柱

皮肤

检查医师（签章）

神

经系统

皮肤划痕症

膝反射

跟腱反射

肌力

肌张力

共济运动

感觉异常

三颤

病理反射

检查医师（签章）

其它

检查医师（签章）

九、实验室检查

（一）：

日期

血液

尿常规

尿糖

g/L

RBC

1012/L

WBC

109/L

PLT

109/L

蛋白

RBC

WBC

管型

九、实验室检查

（二）：

日期

肝功能

ALT

lU/L

乙肝两对半

血糖

mmol/L

总胆固醇

mmol/L

甘油三脂

mmol/L

高密度

脂蛋白

mmol/L

HBsAg

HBsAb

HBeAg

HBeAb

HBcAb

九、实验室检查（三）：

日期

尿铅

（）

尿砷

（）

尿镉

（）

尿汞

（）

CHE

Kｕ/L

AFP

Vc-IgA

九、其它（四）：

日期

检查项目

结果

十、超声波、心电图检查：

日期

B超

心电图

十一、X线检查：

日期

X线透视

X线摄片

十二、肺功能、纯音听力测试：

日期

肺功能

纯音听力测试

十三、特殊检查：

日期

检查项目

结果

十四、体检结果与处理意见：

（一）

医师

年月日

（二）

医师

年月日

（三）

医师

年月日

（四）

医师

年月日

十五、医学观察记录：

诊断

日期

诊断结果

复查

日期

复查结果及处理意见

复查单位

十六、体检单位审核盖章：

（盖章）

年月日

（盖章）

年月日

（盖章）

年月日

（盖章）

年月日

十七、化验及其它检查报告粘贴处：

《中华人民共和国职业病防治法》摘录

第四条劳动者依法享有职业卫生保护的权利。

用人单位应当为劳动者创造符合国家职业卫生标准和卫生要求的工作环境和条件，并采取措施保障劳动者获得职业卫生保护。

第十九条（用人单位应当）建立、健全职业卫生档案和劳动者健康监护档案。

第三十条用人单位与劳动者订立劳动合同（含聘用合同）时，应当将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知劳动者，并在劳动合同中写明，不得隐瞒或者欺骗。

第三十二条对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用人单位应当按照国务院卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，并将检查结果如实告知劳动者。

职业健康检查费用由用人单位承担。

用人单位不得安排未经上岗前职业健康检查的劳动者从事接触职业病危害的作业;不得安排有职业禁忌的劳动者从事其所禁忌的作业;对在职业健康检查中发现有与所从事的职业相关的健康损害的劳动者，应当调离原工作岗位，并妥善安置;对未进行离岗前职业健康检查的劳动者不得解除或者终止与其订立的劳动合同。

第三十三条用人单位应当为劳动者建立职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存。

劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。

第三十六条（劳动者享有）获得职业健康检查、职业病诊疗、康复等职业病防治服务（的权利）。

第四十三条（用人单位）发现职业病病人或者疑似职业病病人时，应当及时向所在地卫生行政部门报告。

第四十八条职业病诊断、鉴定需要用人单位提供有关职业卫生和健康监护等资料时，用人单位应当如实提供，劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断、鉴定有关的资料。

第四十九条用人单位应当及时安排对疑似职业病病人进行诊断;在疑似职业病病人诊断或者医学观察期间，不得解除或者终止与其订立的劳动合同。

疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用，由用人单位承担。

第五十条职业病病人依法享受国家规定的职业病待遇。

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