ICU成年患者疼痛躁动镇静谵妄制动及睡眠障碍的预防和管理的临床实践指南PADISWord格式文档下载.docx
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另外，在合适时机可以由代理人（患者亲近的家属）评估。
2013年iPAD认为生命体征（心率、血压、呼吸等）不能单独疼痛评估，今年的新指南直接认为生命体征不是疼痛的指征。
（三）阿片类药物治疗的辅助用药：
①建议使用对乙酰氨基酚、奈福泮、低剂量氯胺酮（0.5mg/kg单次静推，随后1-2μg·
kg-1·
min-1持续输注）作为阿片类药物的辅助用药，以降低成人重症患者疼痛强度和阿片类药物消耗及其副作用（弱推荐，极低级证据质量）；
②建议使用神经性疼痛治疗药物（加巴喷丁、卡马西平、普瑞巴林）联合阿片类药物作为成人重症患者神经性疼痛的管理（强推荐，中级质量证据）；
③建议使用神经性疼痛治疗药物（加巴喷丁、卡马西平、普瑞巴林）联合阿片类药物用于ICU成人心血管手术后的疼痛管理（弱推荐，低级质量证据）；
④建议不常规使用静脉使用利多卡因、选择性COX-1非甾体类抗炎药作为成人重症患者疼痛管理中阿片类药物的辅助用药（弱推荐，低质量证据）。
（四）对操作疼痛的药物管理：
①建议使用最低有效剂量的阿片类药物作为成人重症患者操作疼痛的管理（弱推荐，中级质量证据）；
②建议成人重症患者胸部导管拔除时不使用局麻药或氧化亚氮（弱推荐，低级质量证据）；
③成人重症患者操作疼痛管理中不使用吸入麻醉药（强推荐，极低级质量证据）；
④建议成人重症患者短暂、少见的操作疼痛的管理中静脉、口服或者直肠给予非甾体类抗炎药作为阿片药物的替代选择，建议不外用非甾体类抗炎药凝胶（弱推荐，低级质量证据）。
（五）疼痛的非药物干预：
①建议成人重症患者疼痛管理不使用数字化治疗（视觉模拟）或催眠（弱推荐，极低级质量证据）；
②建议成人重症患者疼痛管理提供按摩或音乐治疗缓解患者操作或非操作疼痛；
（每天1~2次，每次10~30min按摩患者身体或手，连续1~7天）③建议成人重症患者操作性疼痛管理提供冷疗和放松疗法（弱推荐，低级质量证据）。
躁动/镇静
重症患者经常使用镇静药来减轻焦虑、机械通气的应激，预防躁动相关的伤害。
这些药物的使用也可能增加患者的并发症。
临床医护人员须明确镇静药物使用的适应证。
如果患者需要使用镇静药，那么应当评估患者目前的镇静状态且随后定期使用有效和可靠的量表评估患者的镇静状态。
重症患者因药物相互作用、器官功能障碍、吸收和蛋白结合不确切、血流动力学不稳定所致的不可预测的药效动力学和药代动力学可能导致不良事件的发生。
本部分包括三个可操作问题和描述性问题，较iPAD指南增加以下内容：
（一）每日唤醒/护理操作性镇静：
插管的成人重症患者，每日唤醒方法和护理操作导向的镇静都可以达到和维持浅镇静。
（二）客观的镇静监测：
深镇静或神经肌肉阻滞期间脑电双频指数（BIS）监测更适合镇静药物滴定，其对浅镇静有潜在的益处。
与主观评估相比，当无法使用镇静评估量表时，BIS监测可以改善镇静药物的滴定。
（三）身体约束：
尽管身体约束的比例因不同国家而异，但成人重症患者经常使用身体约束。
危重护理提供者认为使用身体约束可以预防患者自己拔管、拔除治疗工具，避免跌落，保护医务工作者，但尚无研究证明身体约束的有效性和安全性（非计划拔管和剧烈的躁动）。
（四）镇静药选择：
对危重症、需机械通气的成年患者，我们建议使用异丙酚或右美托咪定（有条件的推荐，证据质量低）。
谵妄
危重患者经常发生谵妄。
在ICU和其他环境发生的谵妄都是相同的病理生理状态。
谵妄是一种临床诊断，大多数研究使用CAM-ICU或ICDSC等评估量表检测谵妄。
谵妄不仅困扰患者本人及其家属，并且与不良预后、ICU滞留时间和住院时间延长以及花费相关。
本部分包括六个可操作的问题和五个描述性问题，较iPAD指南增加以下内容：
（一）预测：
包括入ICU即刻和第一个24小时患者谵妄的危险因素预测模型，已被证明有效且可以预测成人重症患者的谵妄。
（二）评估：
成人重症患者应常规使用有效的工具评估谵妄。
（三）觉醒水平和评估：
觉醒水平可能影响有效的筛查工具对谵妄的评估。
（四）预后：
成人重症患者谵妄评估阳性与出ICU后3个月和12个月时认知损伤相关性强，并且其可能与住院时间延长有关。
成人重症患者谵妄与PTSD和出ICU后的抑郁无关。
成人重症患者谵妄与ICU滞留时间延长、需转到其他机构而非回家、抑郁、身体功能/依赖性以及死亡率相关性并不一致。
（五）快速可逆的谵妄：
发生快速可逆谵妄的患者，其结局和未发生谵妄的患者结局相似。
（六）亚临床谵妄的治疗：
不建议使用氟哌啶醇、非典型抗精神病药物治疗亚临床谵妄的成人重症患者（弱推荐，极低级质量证据）。
（七）谵妄的治疗：
建议不常规使用氟哌啶醇、非典型抗精神病药物、HMG-CoA酶抑制剂（如他汀类药物）来治疗谵妄；
对机械通气的成人患者（排除躁动后）的谵妄，建议使用右美托咪定治疗（弱推荐，低级质量证据）。
（八）非药物预防和治疗：
①不建议强光治疗用于成人重症患者的谵妄治疗（弱推荐，中级质量证据）；
②建议使用多种非药物干预措施，如减少可修改的危险因素，改善认知，优化睡眠，解除制动，改善听力和视力等减少谵妄（弱推荐，低级质量证据）。
制动（康复运动/活动）
重症疾病的幸存者经常经历许多远期后遗症，包括ICU获得性肌无力（ICUAW）。
重症患者ICUAW发生率为25%~50%，并且与患者远期生存障碍、机体功能以及生活质量相关。
ICUAW的重要危险因素是卧床。
ICU中活动和康复运动的安全性、可行性以及益处已经被评估，且可以改善ICUAW和机体功能。
鉴于此领域中已有大量研究，且活动/康复运动与疼痛、躁动、谵妄相互影响，本指南较iPAD指南增加了此部分的内容，其中包括一个可操作的问题和三个描述性问题。
（一）疗效和益处：
建议成人重症患者进行康复运动或活动（弱推荐，低级质量证据）。
（二）安全和危险：
在机体康复运动或活动期间一般不会发生严重的安全事件或伤害。
（三）启动活动或解除制动的指征：
启动康复运动或活动的主要指征包括心血管、呼吸以及神经病学状态稳定。
如果患者应用血管活性药物或在机械通气情况下生命体征稳定，这些因素并不是启动康复运动或活动的障碍。
（四）停止康复运动或活动的指征：
停止康复运动或活动的主要指征包括新发的心血管、呼吸以及神经病学状态的不稳定。
其他事件如跌落、医疗工具的移除/发生故障以及患者忧虑，也应停止康复运动或活动。
睡眠障碍
重症患者经常抱怨睡眠不佳，由此可引起患者焦虑。
重症患者睡眠障碍严重，其特征是睡眠中断、生物周期异常、浅睡眠增加以及慢波睡眠与快速动眼睡眠（REM）减少。
药物、危重疾病、谵妄、脑灌注和睡眠的相互作用复杂但影响显著。
鉴于睡眠是影响成人重症患者恢复的可纠正危险因素，本指南较iPAD指南增加了此部分的内容，包括了四个可操作的问题和六个描述性问题。
（一）危重疾病与健康：
成人重症患者总睡眠时间和睡眠效率通常下降，睡眠中断、浅睡眠的时间和昼间短时相睡眠时间要高于健康患者。
深睡眠的时间少于健康的患者，且主观睡眠质量降低。
（二）谵妄和非谵妄：
成人重症患者谵妄可能不会影响总睡眠时间、睡眠效率或睡眠中断。
谵妄对浅睡眠和深睡眠时间的影响尚不明确。
如果患者发生谵妄，则REM降低。
谵妄与睡眠周期紊乱和昼间短时相睡眠延长相关。
谵妄是否会影响患者主观睡眠质量尚不明确。
（三）机械通气VS非机械通气：
机械通气可能恶化成人重症患者睡眠中断、结构及节律（昼间短时相睡眠），但这些影响经常多变且尚未充分研究。
因呼吸衰竭使用机械通气的成人重症患者，睡眠效率可能有改善，睡眠中断可能减少，但数据有限。
（四）异常睡眠/睡眠分离的发生率：
异常睡眠/睡眠分离模式的发生率因患者特征各异。
（五）危险因素：
在家睡眠质量差或需要药物辅助睡眠的患者，在ICU内很可能睡眠质量更差。
疼痛、环境刺激、护理相关的治疗、心理因素、呼吸因素以及药物等，都影响患者ICU的睡眠质量。
（六）预后：
尽管成人重症患者谵妄与睡眠质量相关，但其因果关系尚不明确。
成人重症患者机械通气时间、ICU滞留时间以及ICU死亡率与睡眠质量的关系尚不明确。
睡眠质量和生物周期改变对成人危重患者出ICU的结局的影响尚不明确。
（七）监测：
不建议临床上常规使用生理睡眠监测来评估成人危重患者的睡眠（弱推荐，极低级质量证据）。
（八）改善睡眠的非药物干预：
①建议夜间使用辅助控制通气改善成人重症患者的睡眠（弱推荐，低级质量证据）。
②建议成人重症患者使用NIV专用的呼吸机或标准的ICU呼吸机来改善睡眠（弱推荐，极低级质量证据）。
（九）香熏/针刺/音乐疗法：
不建议夜间使用香熏、针刺或音乐疗法来改善成人重症患者的睡眠（弱推荐，低级质量证据[香熏和针刺]；
极低级质量证据[音乐]）。
（十）减少噪音和灯光：
建议夜间使用减少噪音和灯光的策略，以改善成人重症患者的睡眠（弱推荐，低级质量证据）。
（十一）改善睡眠的药物干预：
目前并无关于使用褪黑激素来改善成人重症患者的睡眠的推荐；
无关于夜间使用右美托咪啶用于改善成人重症患者睡眠的推荐（无推荐，极低级质量证据）；
建议不使用丙泊酚来改善成人重症患者的睡眠（弱推荐，低级质量证据）。
（十二）促进睡眠策略：
建议使用促进睡眠的多因素策略，来改善成人重症患者的睡眠（弱推荐，极低质量证据）。
点评
本指南的制定耗时三年半，旨在为临床医师提供所需的最新信息，以更好地服务于成人重症患者，其中包括与以患者为中心的疼痛、镇静、谵妄、制动以及睡眠相关的实践问题。
2018年的PDAIS指南首先是对2013年iPAD指南进行了更新。
其次，本指南增加了两个与临床紧密相关的关注点（制动和睡眠）；
再者，本指南的合作者和共同作者包括患者本人；
最后，本指南邀请高收入国家的专家组，以便早期加入不同的临床实践，还邀请了全球重症医学团体的专家参与。
本指南建议使用多种干预措施（如使用多种药物和非药物共同治疗疼痛）治疗重症患者相关疾病。
本指南增加了制动和睡眠障碍两方面的内容，正如2013年iPAD指南所提到的：
康复运动或活动有助于谵妄的管理，且镇痛镇静实践及患者的疼痛、镇静状态和患者的活动/解除制动有重要的相关性。
但基于ICU的康复运动或活动领域的研究仍然处于起始阶段，很多问题尚不明确。
未来研究应该包括干预类型、时间、频率、持续时间以及干预强度对患者结局的影响，从而确定评估活动/解除制动影响最有效的方法。
睡眠障碍除影响患者情绪外，也会影响ICU患者谵妄的发生，延长机械通气的时间，降低免疫功能和神经认知功能。
大量研究一致认为，重症患者睡眠质量差是患者和ICU因素共同作用的结果。
尚无RCT证明改善重症患者睡眠的重要性，但改善睡眠可能是改善患者生活质量的指标。
因此，将来的研究重点应在监测睡眠的方法和以患者为中心的预后干预措施的实施上。
知识的转化和实施效果是指南发布的重要衔接，也促进了与PADIS评估、预防和治疗相关的临床实践的提高。
虽然面临着发展有效的PADIS相关教育和质量改进计划的挑战，PDAIS指南仍将促进有关疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动以及睡眠障碍的治疗，并且促进相关重症领域务实的、以患者为中心的研究的发展。
2018镇静镇痛谵妄管理指南更新：
再见IPAD，你好PADIS
整理：
张斌，刘丽丽，吴颖，陈俐娜，刘孜卓，刁孟元，蒋守银，急诊医学资讯火凤凰翻译组
新版本指南对2013年PAD指南进行了更新，添加两个紧密联系的临床护理主题，即制动和睡眠。
该指南将患者纳入协作者和共同作者。
指南小组得出了37条推荐意见（源自可诉患者的干预比较结果），2条良好实践的陈述，以及32条陈述。
37条推荐中只有两个是强推荐，大多数是条件性推荐。
与强烈推荐（对临床医生最为理想）相比，条件性建议适用于大多数但并非所有危重病人。
条件性推荐是在证据确凿、质量低、缺乏和/或仅适用于一个患者亚组时制定的，有潜在的获益时需要权衡相当的风险。
本指南中的五个部分相互关联，以下分别简要叙述。
疼痛
疼痛管理复杂，起源众多。
持续的疼痛评估和管理方法是相同的，特别是鉴于危重病人固有的独特特征。
在该患者中，疼痛的参考衡量标准是患者主诉，无发清楚交流不能否定患者的疼痛体验，以及或疼痛管理的需求。
严重疼痛会对危重患者造成负面影响。
评估和标准化疼痛管理方案的实施改善了ICU结果和临床实践。
准确滴定镇痛剂量，对于平衡阿片类药物暴露的获益和风险十分重要。
基于方案的疼痛评估和管理
问题：
与常规护理相比，我们是否应该在成人ICU患者的护理中使用基于方案的疼痛评估和管理？
良好实践：
应该通过常规疼痛评估来指导成人ICU患者的疼痛管理，并且在考虑使用镇静剂之前应该治疗疼痛。
推荐：
我们建议以评估为驱动，基于方案的，逐步治疗危重症患者的疼痛和镇静治疗（条件性推荐，中等质量的证据）。
评论：
对于该建议，应在达到镇静目标前使用镇痛药物，通常为阿片类药物。
该建议的实施推断，医疗机构应有一个评估方法和流程，要求使用经过验证的工具定期进行疼痛和镇静评估，提供明确的药物选择和剂量指导，应将疼痛治疗管理优于镇静治疗。
我们的荟聚分析表明，与常规治疗相比，基于镇痛治疗的疼痛和镇静评估和管理方案降低了镇静需求、机械通气时间、ICU住院时间（LOS）和疼痛强度。
小组成员发布了有条件的建议，因为在所有关键成果中没有观察到基于方案的方法的好处。
阿片类药物治疗的药理学佐剂。
在大多数ICU中，阿片类药物仍然是疼痛管理的主要药物。
但它们的副作用也会困扰临床医师。
诸如镇静、谵妄、呼吸抑制、肠梗阻及免疫抑制等重要的安全问题，都会增加ICU患者LOS并影响其预后。
指南小组通常支持使用多模式药物疗法作为镇痛的组成部分。
以减少阿片类药物和镇静剂的使用，并优化镇痛和康复治疗。
如下所述。
对乙酰氨基酚
对乙酰氨基酚是否应该用作阿片类药物的辅助药物（单独使用阿片类药物）治疗重症患者的疼痛？
在疼痛管理中，我们建议使用对乙酰氨基酚作为阿片类药物的辅助剂，以降低危重症患者的疼痛强度和阿片类药物剂量，（条件性推荐，证据质量非常低）。
与围手术期安慰剂相比，每6小时使用静脉注射对乙酰氨基酚1g与术后24小时疼痛强度减弱和阿片类药物使用减少有关。
静注对乙酰氨基酚相关性低血压的风险可能会限制在部分患者中的使用。
考虑到这些因素，专家组建议使用对乙酰氨基酚（静脉注射、口服或直肠）治疗重症患者的疼痛，特别是阿片类药物相关安全性问题风险较高的患者，以减轻疼痛强度和阿片类药物使用剂量。
奈福泮（Nefopam）
奈福泮是否可以作为阿片类药物的辅助剂或替代品（仅针对阿片类药物）用于危重病人的疼痛治疗？
我们建议使用奈福泮（如果可行的话）作为阿片类药物的辅助或替代品，以减少阿片类药物的使用及其在治疗危重病患者时的安全问题（条件性推荐，证据质量非常低）。
奈福泮是一种非阿片类镇痛药，20mg剂量产生与6mg吗啡静脉注射相当的镇痛效果。
与阿片类药物和其他非阿片类镇痛药（例如环氧合酶1选择性非甾体类抗炎药）相比，奈福泮具有潜在的安全性优势，因为它对凝血、胃粘膜完整性、肾功能、呼吸抑制和肠运动无任何影响。
但奈福泮的使用可能与心动过速、青光眼、癫痫发作及谵妄有关。
虽然在美国或加拿大没有使用，但奈福泮由于成本低廉而在近30个国家使用。
在心脏手术中，患者自控镇痛时，奈福泮的镇痛作用类似于静脉注射芬太尼，且恶心程度较低。
氯胺酮
氯胺酮是否可以作为阿片类药物（单独使用阿片类药物）用于危重患者疼痛治疗的辅助药物？
我们建议使用低剂量氯胺酮（1～2μg/kg/h）作为减少ICU术后成人阿片类药物使用的措施（条件性推荐，极低质量证据）。
静脉注射氯胺酮，虽然显示减少了腹部手术患者入住ICU时对阿片类药物的需求，但没有显示改善患者主观疼痛的强度。
减少阿片类药物的使用，只是更好的体现了以病人为中心的结果。
氯胺酮和对照组之间的副反应（即恶心、谵妄、幻觉、通气不足、瘙痒和镇静）的发生率相似。
虽然来自非ICU患者的随机对照试验（RCTS）的间接证据支持氯胺酮作为阿片类药物的镇痛辅助用药的作用，但证据表明其在ICU的作用仍然是有限的。
神经性疼痛的药物
神经性疼痛的药物（例如，加巴喷丁、卡马西平及普瑞巴林）是否可作为阿片类药物（单独使用阿片类药物）的辅助用药，用于危重症患者的疼痛治疗？
我们推荐使用神经性止痛药（例如：
加巴喷丁、卡马西平及普瑞巴林），与阿片类药物一起，用于神经性疼痛管理中的危重患者（强烈推荐，中等质量的证据）.
我们建议使用神经性止痛药（例如，加巴喷丁、卡马西平及普瑞巴林）与阿片类药物一起用于ICU成人心血管手术后的疼痛管理（条件性推荐，低质量的证据）.
神经性疼痛药物作为阿片类药物的佐剂已在患有格林巴利综合征的危重患者或最近接受心脏手术的成年患者中得到了研究。
在这两个群体中，它们的使用显著降低了阿片类药物在其24小时内的用量。
在心脏手术患者中，神经性止痛药物的使用不影响拔管时间或ICULOS。
指南小组成员评估神经性止痛药物的成本微乎其微，并且可以广泛使用，尽管这些药物可能的镇静和认知作用可能排除它们在某些患者中的使用。
因为这些药物需要患者具有吞咽及肠道进入的能力。
对于危重患者，常常给予镇静剂以缓解躁动和预防躁动相关的伤害。
这些药物可能会导致患者并发症的增加。
除了临床医生确定镇静剂使用之外，患者当前和随后的镇静状态应该使用有效和可靠的尺度持续评估。
2013年指南建议钱镇静或使用每日唤醒试验，并尽量减少苯二氮卓类药物的使用，以改善短期结局（例如机械通气持续时间和ICULOS）。
此外，镇静药的输注模式和特定的镇静药物对ICU患者预后的结果存在重要影响，包括90天的病死率、躯体机能、神经认知及心理状态。
浅镇静
浅镇静（相比于深镇静），不论镇静剂使用情况如何，是否显著影响危重症成人机械通气的预后？
我们建议机械通气的危重成人患者使用浅镇静（相比于深镇静）（条件性推荐，低质量的证据）.
虽然先前的指南将浅镇静定义为RASS评分大于或等于-2，以及睁眼至少维持10秒，但这种镇静程度在ICU可能比机械通气患者管理所需的深度更深。
浅镇静的定义没有被普遍接受。
本指南小组将RASS评分为-2至+1（或等效其他评估工具）定义为浅镇静。
结果显示，浅镇静与拔管时间缩短及气切减少有关。
但浅镇静与90天病死率、谵妄发生率、创伤后应激障碍发生率或自我拔管无关。
没有RCT评估浅镇静与深镇静对认知功能或生理功能的影响。
镇静选择
镇静指征、目标、临床药理学和购置成本是选择镇静药的重要决定因素。
2013年指南（条件性）建议在危重机械通气成人中，非苯二氮卓类镇静剂（丙泊酚或右美托咪定）优于苯二氮卓类镇静剂（咪达唑仑或劳拉西泮），因为可以改善的短期结局，如ICULOS，机械通气持续时间和谵妄。
在2018年指南中，我们认为短期和长期结局在我们的评价中都是至关重要的。
丙泊酚与苯二氮卓类药物相比，是否应用于危重、机械通气的成人镇静？
与苯二氮卓类药物相比，右美托咪定是否可用于危重机械通气成人镇静？
与丙泊酚比较，右美托咪定是否可用于危重机械通气患者镇静？
我们建议在危重机械通气的成人镇静中，首先考虑使用丙泊酚或右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物（条件性推荐、低质量证据）。
我们分别单独评估了丙泊酚对比苯二氮卓类、右美托咪定对比苯二氮卓类以及丙泊酚对比右美托咪定在关键结局指标中的差异。
在大多数研究中，苯二氮卓类药物用于连续输注而不是间断性给药。
我们对使用咪达唑仑和劳拉西泮的研究进行了结合。
浅镇静的时间缩短至少4小时和拔管时间至少提前8-12小时（一次护理换班）被认为是有临床意义的。
在七项RCT研究中，与苯二氮卓类药物相比，丙泊酚的使用与更短的浅镇静时间有关，在九项RCT研究中显示了更短的拔管时间。
仅1项RCT评估了谵妄并没有发现差异。
没有数据评估其他关键的结局指标。
尽管丙泊酚与自身拔管的风险增加，但由于可信区间较宽，因而尚不能得出是否有害（如需要重插管）的结论。
与苯二氮卓类（一项研究使用间歇性推注）相比，5项RCT中右美托咪定组机械通气持续时间较短，在3项RCT中右美托咪定组ICU住院时间较短。
谵妄发生率在四项随机对照试验中进行了评估。
咪达唑仑与右美托咪定比较试验（MIDEX）的数据无法合并，因为谵妄仅在镇静停止后48小时评估了一次。
在其余的三项合并RCT中，右美托咪定与谵妄发生显著减少有关，这些RCT评估了整个ICU住院期间的谵妄情况。
右美托咪定与咪达唑仑相比的安全性和有效性研究以及最大化目标镇静的有效性和减少神经功能障碍研究（MENDS）均表明右美托咪定组的心动过缓发生率更高;
两项研究都没有发现心动过缓需要干预。
我们评估了比较右美托咪定和丙泊酚的三项RCT，三者中没有一个表现出拔管时间的任何差异。
一项RCT比较丙泊酚与右美托咪定（PRODEX），研究显示在镇静停止后48小时的单一时间点，右美托咪定组谵妄发生率降低。
与丙泊酚相比，如果使用右美托咪定镇静，患者可以更有效地沟通。
在使用丙泊酚与右美托咪定镇静的患者之间，心动过缓或低血压没有差异。
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