建设工程安全监督备案表(施工单位)1.doc
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建设工程安全监督备案
材
料
工程名称：
中国石油青海黄南销售分公司泽库
（2）加油站改扩建工程
建设单位（申报单位）：
中国石油青海销售黄南分公司（盖章）
申报日期：
2013年3月25日
黄南州建筑安全生产监督站制
建设工程安全监督备案申请书
（安监机构）：
今有我单位建设的中国石油青海黄南销售分公司泽库
（2）加油站改扩建工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
序号
申报资料
1
工程概况及建设各方责任主体基本情况（施工中标通知书、企业安全生产许可证项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书提供复印件审核）
2
建设工程开工安全生产条件审查表
3
施工现场平面布置图
4
施工现场周边环境和地下设施情况交底表
5
危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施
6
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施
7
建设工地文明施工承诺书建设工程安全监督告知书
8
工程项目安全生产事故应急救援预案
9
施工现场安全管理网络及安全技术措施（包括安全管理保障体系、安全生产责任制及各项安全管理规章制度、安全管理目标、专项施工方案报审及审批）
10
建设工程安全生产责任书（附安全文明施工措施费拨付计划或凭证、施工进度计划）
11
保险缴纳凭证
联系人：
建设单位（盖章）：
联系电话：
年月日
1-1工程概况及建设各方责任主体基本情况
工
程
概
况
工程名称
中国石油青海黄南销售分公司泽库
（2）加油站改扩建工程
工程地点
青海黄南州
安全文明
施工目标
安全第一、文明施工
合同开工日期
2013年4月1日
合同竣工日期
2013年7月1日
工程类型
扩建
结构/层次
一层
建筑面积
204.57m2
工程造价
万元
建
设
单
位
名称
中国石油青海销售黄南分公司
地址
法定代表人
组织机构代码证
项目负责人
联系电话
现场负责人
联系电话
监
理
单
位
名称
青岛商业建设监理有限公司青海分公司
地址
资质等级
甲级
资质证书号
法定代表人
何东梅
组织机构代码证
项目
总监
姓名
联系电话
资格证书号
总监
代表
姓名
联系电话
资格证书号
监理单位
监理
工程师
姓名
姓名
资格证书号
资格证书号
监理
工程师
姓名
姓名
资格证书号
资格证书号
监理
工程师
姓名
姓名
资格证书号
资格证书号
施
工
总
承
包
单
位
名称
青海广宇建设工程有限责任公司
地址
青海省西宁市城中区南川西路114号
组织机构代码证
71050961-0
安全生产
许可证编号
【2005】000200-02
资质证书号
A2014063010002-4/2
资质等级
贰级
法定代表人或
委托负责人
徐立勋
安全考核证号
企业技术负责人
李保民
安全考核证号
8126605
企业分管安全负责人
李庆伟
安全考核证号
8126607
项目经理
姓名
宋宝财
联系电话
13139085718
资格等级
及证书号
8126606
安全考核证号
8126606
项目技术负责人
耿子钦
安全考核证号
81310003
安全员
李晓鹏
安全考核证号
（2004）0013210
安全员
张震
安全考核证号
（2004）0013211
安全员
严勇
安全考核证号
（2004）0000373
安全员
瓦洪亮
安全考核证号
（2004）0013208
专业承包
单
位
名称
地址
组织机构代码证
安全生产
许可证编号
资质证书号
资质等级
法定代表人或
委托负责人
安全考核证号
单位技术负责人
安全考核证号
单位分管安全负责人
安全考核证号
项目经理
姓名
联系电话
资格等级
及证书号
安全考核证号
项目技术负责人
安全考核证号
安全员
安全考核证号
安全员
安全考核证号
安全员
安全考核证号
劳务
分
包
单
位
名称
地址
组织机构代码证
安全生产
许可证编号
资质证书号
资质等级
法定代表人或
委托负责人
安全考核证号
单位分管安全负责人
安全考核证号
安全员
安全考核证号
安全员
安全考核证号
安全员
安全考核证号
拟进场的大型机械设备情况：
序号
设备名称
规格型号
数量
1
2
3
我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。
建设单位（公章）
年月日
意见
施工单位
（盖章）
年月日
意见
监理单位
（盖章）
年月日
1-2建设工程开工安全生产条件审查表
工程名称：
泽库
（2）加油站改扩建工程建设单位：
中国石油青海销售黄南分公司
施工单位：
青海广宇建设工程有限责任公司项目经理：
宋宝财
监理单位：
青岛商业建设监理公司青海分公司项目总监：
序号
审查内容
审查意见
1
施工单位是否持有安全生产许可证
2
项目安全生产责任体系建立情况。
是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。
3
施工现场安全生产管理制度建立情况
4
是否已按规定签订安全生产协议书
5
是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划
6
安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证
7
拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案
8
施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况
9
施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求
10
是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案
11
其它事项
审查结论：
项目负责人：
建设单位（公章）
年月日
注：
本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。
1-3施工现场平面布置图
建设单位项目负责人
海寿山
总监理工程师
何东梅
施工单位技术负责人
李保民
项目经理
宋宝财
项目经理签字：
施工单位（章）
年月日
总监理工程师签字：
监理单位（章）
年月日
项目负责人签字：
建设单位（章）
年月日
施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。
1-4施工现场周边环境及地下设施情况交底表
工程名称
中国石油青海黄南销售分公司泽库
（2）加油站改扩建工程
建设单位负责人
海寿山
总监理工程师
何东梅
施工单位技术负责人
李保民
项目经理
宋宝财
序号
交底项目
交底情况
1
地上管线，如毗邻高压线、网线的状况
2
施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响
3
深基坑施工对周边环境的影响
4
施工对周边通信、道路等公用设施的影响
5
施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置
6
施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响
7
施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害
8
拟使用起重机械设备对周边环境的影响
9
施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料
10
其它可能造成严重后果的危险源
交底方负责人签字：
建设单位（章）
年月日
见证方负责人签字：
监理单位（章）
年月日
接收方负责人签字：
施工单位（章）
年月日
可另附页
28
1-5危险性较大的分部分项工程清单
工程名称
中国石油青海黄南销售分公司泽库
（2）加油站改扩建工程
结构层次
一层
施工单位
青海广宇建设工程有限责任公司
项目经理
宋宝财
监理单位
青岛商业建设监理公司青海分公司
总监理工程师
何东梅
分部分项工程
内容
预计实施时间
一、基坑支护、降
水工程
□开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）支护、降水工程
□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）
支护、降水工程
二、土方开挖工程
□土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方
开挖工程
三、模板工程
及支撑体系
□各类工具式模板工程：
包括滑模、爬模、大模、飞模等工程
□混凝土模板支撑工程：
搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。
□承重支撑系统：
用于钢结构安装等满堂支撑体系
四、起重吊装安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程
□采用起重机械进行安装的工程
□起重机械设备的安装、拆卸
五、脚手架工程
□搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程
□附着整体和分片提升脚手架工程
□悬挑脚手架工程
□吊篮脚手架工程
□自制卸料平台、移动操作平台工程
□新型及异型脚手架工程
六、拆除、爆破工程
□建筑物、构筑物拆除工程
□采用爆破拆除工程
七、其他
□建筑幕墙安装工程
□钢结构、网架、索模结构安装工程
□人工挖孔桩工程
□地下暗挖、顶管及水下作业工程
□预应力工程
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
安全管理措施（可另附页）：
项目经理（签字）：
施工单位（盖章）
年月日
总监理工程师（签字）：
监理单位（盖章）
年月日
项目负责人（签字）：
建设单位（盖章）
年月日
填写
说明
本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”
1-6超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
工程名称
中国石油青海黄南销售分公司泽库
（2）加油站改扩建工程
结构层次
一层
施工单位
青海广宇建设工程有限责任公司
项目经理
宋宝财
监理单位
青岛商业建设监理公司青海分公司
总监理工程师
何东梅
分部分项工程
内容
预计实施时间
一、深基坑工程
□开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
二、模板工程及支撑体系
□工具式模板工程：
包括滑模、爬模、飞模工程
□混凝土模板支撑工程：
搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/㎡及以上，集中线载荷20KN/m及以上
□承重支撑系统：
用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上
三、起重吊装安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程
□起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程
四、脚手架
工程
□搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程
□提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程
□架体高度20m及以上悬挑脚手架工程
五、拆除、爆破工程
□采用爆破拆除工程
□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程
□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程
□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程
六、其他
□施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程
□跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程
□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程
□地下暗挖、顶管及水下作业工程
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
安全管理措施（可另附页）：
项目经理（签字）：
施工单位（盖章）
年月日
总监理工程师（签字）：
监理单位（盖章）
年月日
项目负责人（签字）：
建设单位（盖章）
年月日
填写说明
本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”
1-7建设工地文明施工承诺书
黄南州建筑安全生产监督站：
我们承建的中国石油青海黄南销售分公司泽库
（2）加油站改扩建工程，将严格按照有关规定执行，并作出如下承诺：
1、围墙（围挡）按规定围护，道路硬化，冲洗设备、排水沟、沉淀池设施等到位，并有专人负责。
2、土方挖运承发包给具有资质并经城管部门核准的承包单位，专人负责车辆的装载和车轮冲洗，并按城管、交警部门核定的线路、时间运行,服从相关管理部门的检查与管理。
3、设置专门的生活垃圾堆场，并与工程所在环卫部门签订“生活垃圾清运协议”。
4、工地物料堆放有序，建筑垃圾及时清运，严格控制施工现场的扬尘和噪音。
5、业余学校按规定建立，劳务人员进行全面培训，农民工权益受到保障。
6、工程项目部（监理）人员到岗尽职，不挂靠。
7、建设单位、施工单位和监理单位各负其责，对建设行政主管部门发出的整改意见，认真落实到位。
8、如违反上述规定，自愿接受相关行政主管部门的查处。
施工单位法定代表人（签字）：
施工单位（盖章）
年月日
监理单位法定代表人（签字）：
监理单位（盖章）
年月日
建设单位法定代表人（签字）：
建设单位（盖章）
年月日
1-8建设工程安全生产责任书
甲方（建设单位）：
中国石油青海销售黄南分公司
乙方（施工单位）：
青海广宇建设工程有限责任公司
甲方将建造中国石油青海黄南销售分公司泽库
（2）加油站改扩建工程（工程名称），现委托乙方施工，为了确保建设工程施工安全，明确双方的安全责任，根据《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规和规范性文件规定，双方在签订中标施工合同时，签订本责任书。
一、甲方的权利和义务
1、将遵守有关法律、法规、强制性标准和政府规范性文件，严格执行基本建设程序，保证建设工程安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。
2、不得对乙方提出不符合有关法律、法规、强制性标准和政府规范性文件的要求，不得明示或者暗示其违反上述要求。
不得压缩合同约定的工期（双方另行制定施工进度计划并签字盖章），不得将乙方施工合同范围内的工程内容进行转包分包。
3、应向施工单位提供施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物和构筑物、地下工程等有关资料。
对施工活动中可能影响的周边建筑物、构筑物制定相应的安全措施。
4、应向乙方提供该工程危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施。
5、按照有关规定和合同约定向乙方拨付建设工程现场安全文明施工措施费。
双方另行签订建设工程安全文明施工措施费拨付计划，明确现场安全技术、防护设施、劳动保护等用于安全生产、文明施工的各项费用及支付方式等。
6、不得明示或暗示乙方购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。
7、对该工程的安全生产进行综合管理，乙方必须服从配合。
甲方指定一名项目负责人在该工程建设全过程具体负责落实本单位安全管理责任，指定现场负责人在该工程建设全过程常驻施工现场，对施工现场实施动态管理，监督和检验乙方的施工安全管理措施落实情况，检查安全措施费用的使用情况。
8、及时妥善地协调处理施工现场出现的重大问题。
对施工过程中存在的重大安全隐患，甲方将立即会同有关单位认真研究分析并主持处理，如属于乙方责任的，责令乙方限期整改，必要时应责令其停工整改，并跟踪乙方的整改情况。
乙方逾期不改正或拒不整改，甲方将按合同追究其责任，并及时书面向州安监站报告。
甲方违反上述规定或由于甲方原因导致安全事故的，应承担相应责任及费用。
9、配合黄南州安监站依法对该工程的安全监督检查，对检查中发现的安全隐患，责令相关责任单位立即排除，并要求责任单位在整改期限内将整改完成情况报黄南州安监站。
10、任命如下：
该工程项目负责人：
，联系电话
该工程现场负责人：
，联系电话
二、乙方的权利和义务：
1、将遵守有关法律、法规、强制性标准和政府规范性文件，确保建设工程安全生产，对施工现场的安全生产负总责。
2、落实建设工程安全防护、文明施工措施费用，达到投标时承诺和符合《建筑施工安全检查标准》、《建筑施工现场环境与卫生标准》等标准要求。
3、按要求设置安全生产管理机构和配备专职安全管理人员，建立和落实文明施工管理制度。
4、“三类人员”应经主管部门安全生产考核合格。
5、特种作业人员应持有效证件上岗。
6、制定和实施安全生产教育培训计划。
7、制定职业危害防治措施，提供安全防护用具和安全防护服装。
8、编制、审核及实施施工组织设计和专项施工方案。
9、编制生产安全事故应急救援预案。
10、开展安全生产检查和落实事故隐患整改措施。
11、建立重大危险源的登记、公示与监控制度。
12、施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施应按规定登记使用。
13、生产安全事故的统计、报告和调查处理。
14、办理施工现场作业人员意外伤害保险。
15、将建设工程分包给其它单位的，分包合同中应明确各自的安全生产方面的权利、义务。
三、本责任书一式三份，甲乙双方各存一份，一份报州安监站备案。
建设单位法定代表人签字：
施工单位法定代表人签字：
（公章）（公章）
年月日年月日
建设工程安全监督告知书
工程名称：
中国石油青海黄南销售分公司泽库
（2）加油站改扩建工程
建设单位：
中国石油青海销售黄南分公司
监理单位：
青岛商业建设监理公司青海分公司
施工单位：
青海广宇建设工程有限责任公司
黄南州建筑安全生产监督站制
建设工程安全监督告知书
为加强建设工程安全生产监管，明确各方主体安全生产责任，规范建设工程安全生产管理行为，提高监督工作服务质量与效率，并使安全监督工作规范化、程序化，根据《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等法律、法规、规范性文件规定，制定工程项目安全监督告知书。
第一部分参建各方责任主体安全责任
工程建设各方责任主体在实施安全生产过程中，严格按照有关法律、法规、标准等进行监督检查。
一、建设单位的主要安全责任
1、按照有关规定和合同约定向施工单位拨付建设工程现场安全文明施工措施费。
2、向施工单位提供施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物和构筑物、地下工程等有关资料。
3、履行合同约定工期。
4、不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定。
5、不得明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材等。
6、负责牵头组织签订建设工程项目施工安全责任保证书及两个以上施工单位在同一作业区域进行施工作业时双方之间的安全生产管理协议。
二、监理单位的安全责任
1、将安全生产管理内容纳入监理规划和监理细则，明确安全监理范围、内容、工作程序和制度措施，以及人员配备计划和职责等；依据《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质［2009］87号）的规定，对危险性较大的分部分项工程，应当针对工程特点、周边环境和施工工艺等，制定安全监理工作流程、方法和措施。
2、审查总、分包施工企业资质、安全生产许可证、三类人员及特种作业人员取得安全生产考核合格证书和操作资格证书。
4、审核总、分包施工企业工程项目安全生产保障体系、安全生产责任制、各项规章制度和安全生产管理机构建立及人员配备情况。
5、审核施工企业工程项目应急救援和安全防护、文明施工措施费用使用计划情况。
6、审核施工现场安全防护是否符合投标时承诺和《建筑施工现场环境与卫生标准》等标准要求情况。
7、检查施工单位施工机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施、安全防护用具、各种设施的安全许可验收记录，并由监理工程师签收备案。
8、审查施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案是否符合工程建设强制性标准情况。
9、定期巡视检查危险性较大分部分项工程施工作业。
10、督促施工单位进行安全自查工
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