江西省九江市生育保险待遇享受资格认定表.doc

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职工生育保险待遇享受资格认定表

　　　　　　　　　填表日期：

年月日

参保职工

姓名

性别

身份证号码

参保职工

照片

参保职工

配偶照片

参保职工

配偶姓名

性别

身份证号码

参保职工医疗保险证号

结婚证号

准生证号

确诊怀孕时间

年月

预产期时间

年月

□本地生育

产前检查定点医院

生育定点医院

□异地生育

原

因

①夫妻分居到其夫处□

②双方父母居住地□

③其他（如驻地工作、调动等）□

产前

检查

医院

生育医院

□其他

原

因

①流产□，引产□。

②宫外孕□。

③避孕、节育：

常规宫内节育器放置□，取出□；皮下埋植避孕术□；输卵管节育术□，输精管节育术□；输卵管复通术□，输精管复通术□；

④是□否□为施行计划生育补救措施。

申请人签名

联系电话

计生委（办）审核意见

（盖章）

审核人：

年月日

医院意见

（盖章）

审核人：

年月日

参保单位意见

（盖章）

审核人：

年月日

医保局审核意见

（盖章）

审核人：

年月日

备注：

1、本表一式三份（一份留存医保局，一份留存医院，一份申领生育保险待遇时使用）。

2、表中□填报时划“√”。