纵版考核工具表Word下载.docx
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2.3
您知道自己/核查对象，在过去一年内接受社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院的健康体检的具体内容吗？
①知道②记不清或不了解（结束问卷，作为失访）
2.4
居民健康档案是否失访①失访（结束问卷）②不失访（转入真实性核查）
3
居民健康档案真实性核查
3.1
与健康档案中的各项体检记录不符的内容
（根据档案记录选择核实，有1项与记录不符，即为不真实）
①测量血压②进行心、肺等检查③生活方式（吸烟、饮酒情况）
④疾病用药情况
3.2
这些体检服务是免费的吗？
①是②不是（收费金额及原因：
）
3.3
居民健康档案是否真实①真实②不真实
4
居民健康档案规范性核查
4.1
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求
①是②否（视为不规范）
4.2
居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范）
①性别②出生日期③联系人电话④血型
⑤药物过敏史⑥既往史⑦家族史⑧残疾情况
4.3
居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范。
）
①体检日期②症状③一般状况④生活方式⑤脏器功能⑥查体
⑦现存主要健康问题⑧主要用药情况⑨健康评价⑩健康指导
危险因素控制
4.4
居民健康档案记录是否规范①规范②不规范
考核人（签字）：
考核日期：
年月日
0-6岁儿童健康管理档案核查表
1.本表用于核查档案的真实性、规范性。
2.本表由儿童健康管理考核专家负责填写，并对本表真实性负责。
3.本表在1对1抽样的基础上通过电话进行核实。
市县/区乡/社区
（医疗卫生机构）
儿童姓名
儿童年龄为：
月
1.6
联系方式
儿童健康管理档案调查
①亲属②其他（）③未联系上（作为失访，结束问卷）
您知道核查对象接受过当地基层医疗机构提供的免费健康检查和访视服务吗？
①知道②记不清/不了解（作为失访，结束问卷）
您了解/记得核查对象的健康检查情况吗？
①了解/记得②不了解/不记得（作为失访，结束问卷）
是否失访①失访（结束问卷）②不失访
儿童健康管理档案真实性
如果是新生儿，是否接受过医务人员到家中访视？
①接受过②没有，与记录相符（视为真实，跳转到3.3）
③没有，与记录不符（视为不真实）
与2014年新生家庭访视记录表（新生儿查）/最后1次健康检查记录不符的内容
（可多选。
根据档案记录核实，有1项与记录不符即为不真实）
①体重②身长③心肺检查④新生儿疾病筛查/儿童两次随访间患病情况
这些健康检查和访视服务是免费的吗
是否真实①真实②不真实
儿童健康管理档案规范性核查
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的要求
是否按国家0~6岁儿童健康管理服务规范要求，在2015年按儿童年龄完成相应的健康管理频次
最近1次“儿童健康检查记录表”填写空项、漏项或错项的栏目
根据档案记录核查，3项及以上空项、漏项或错项为不规范）
①随访日期②体重③身长
④听力（满月、3月龄、8月龄、18月龄、30月龄、4~6岁儿童不查）
⑤血红蛋白（新生儿、12月龄、24月龄儿童不查）
⑥户外活动情况（新生儿、3~6岁儿童不查）
⑦发育评估（新生儿、3~6岁儿童不查）
⑧/新生儿疾病筛查患病情况⑨转诊建议
⑩健康指导⑾随访医生签名
是否规范①规范②不规范
孕产妇健康管理档案核查表
2.本表由孕产妇健康管理考核专家负责填写，并对本表真实性负责。
分娩时间：
孕产妇健康管理档案调查
①本人②亲属
③其他（）④未联系上（结束问卷，作为失访）
您个人/核查对象在怀孕时和产后接受过当地基层医疗机构提供的免费随访体检服务吗？
您个人/核查对象了解/记得在怀孕时和产后的随访情况吗？
孕产妇健康管理档案真实性
与第1次产前随访记录和最近1次产前随访记录不符的内容
①孕产史（第1次产前随访）②接受产科检查（最后1次产前随访）
③是否测量血压（最后1次产前随访）④是否检测血红蛋白（最后1次产前随访）
分娩出院后，是否接受过基层医疗卫生机构医务人员的访视服务
①是②没有（视为不真实）③未分娩（跳转到3.3）
这些健康检查和随访服务是免费的吗
3.4
孕产妇产后访视管理档案规范性核查
是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求，在产后28天内进行了产后访视
“产后访视记录表”填写空项、漏项或错项的栏目
根据记录表核查，3项及以上空项、漏项或错项为不规范）
①随访日期②体温③一般健康状况④一般心理状况⑤血压
⑥乳房⑦恶露⑧分类⑨指导⑩转诊⑾随访医生签名
老年人健康体检记录核查表
1、本表用于核查老年人健康档案真实性、规范性。
2、本表由老年人健康管理项目考核专家负责填写，并对本表真实性负责。
3、本表在1对1抽样的基础上通过电话进行核实。
4、本表同时对老年人健康体检表记录的完整性进行核查。
档案联系情况
档案是否失访①失访（结束问卷）②不失访（转入真实性核查）
档案真实性核查
您自己/核查对象，在过去一年内是否接受过社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院的健康体检服务？
①是②否（视为不真实，结束问卷）
这些体检服务是免费的吗
4
老年人健康体检记录规范性核查
健康体检表相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的要求
是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件）
①有②没有（视为不规范）
健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，4项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不规范）
①症状②血压③身高、体重④老年人生活自理能力评估（有评估表）
⑤生活方式⑥视力、听力和运动功能⑦空腹血糖⑧血常规
⑨尿常规⑩肝功能⑾肾功能⑿血脂⒀心电图
⒁主要用药情况⒂健康评价⒃危险因素控制
高血压患者健康管理核查表
1.本表用于核查高血压患者健康档案真实性、规范性。
2.本表由高血压患者健康管理项目考核专家负责填写，并对本表真实性负责。
市县/区乡/社区（医疗卫生机构/村卫生室）
患病情况①高血压②高血压和糖尿病③其他
高血压患者健康管理档案调查
①本人②家属
③其他（）（结束问卷）④未联系上（作为失访，结束问卷）
您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？
①高血压②高血压和糖尿病③不知道（作为失访，结束问卷）
您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与随访情况吗？
①了解/记得②不了解/不记得健康体检情况（作为失访，结束问卷）
③不了解/不记得面对面随访情况（作为失访，结束问卷）
高血压患者健康管理档案真实性
您/核查对象在2015年接受过基层医疗卫生机构组织的健康体检吗？
①接受过（跳转到3,3）②没有，与健康体检记录相符
③没有，与健康体检记录不符（视为不真实）
没做体检的原因是
①没接到通知②没时间③没必要④其他原因（）
您/核查对象在2015年接受过医生的随访管理吗？
①接受过（跳转到3.5）②没有，与记录相符③没有，与记录不符（视为不真实）
没有接受随访的原因是（跳转到3.6）
①没接到随访预约或通知②没有医生上门随访③没必要
④其他原因（）
3.5
与2015年最后1次随访记录不符的服务
根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）
①询问症状②测量血压③询问用药情况④提供生活方式指导
3.6
）③不清楚
3.7
真实档案中，高血压患者血压控制情况
2015年最后1次随访记录中患者血压值是（mmHg）：
真实档案中，2015年最近一次随访血压是否达标①是②否
5
高血压患者健康管理档案规范性性核查
5.1
5.2
2015年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）
①有②有，未测量血压③有，现存主要健康问题未填写
④有，健康评价错误⑤有，危险因素控制不正确⑥2014年没有体检
5.3
2015年记录中随访次数
①达到2011年国家规范要求次数②没有达到2011年国家规范要求次数（视为不规范）
5.4
2015年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不规范）
①随访日期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依从性
⑥此次随访分类⑦用药情况⑧随访医生签名
5.5
2015年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊
5.6
2型糖尿病患者健康管理核查表
1、本表用于核查糖尿病患者健康档案真实性、规范性。
2、本表由糖尿病患者健康管理项目考核专家负责填写，并对本表真实性负责。
3、本表在1对1抽样的基础上通过电话进行核实。
（医疗卫生机构/村卫生室）
患病情况①糖尿病②糖尿病和高血压③其他
糖尿病患者健康管理档案调查
①糖尿病②糖尿病和高血压③不知道（作为失访，结束问卷）
糖尿病患者健康管理档案真实性
您/核查对象在2015年接受过基层医疗卫生机构组织的全面健康体检吗？
①接受过（跳转到3.3）②没有，与健康体检记录相符
根据档案记录核实，有1项与记录不符，即为不真实）
①询问症状②测量空腹血糖③测量血压④询问用药情况⑤询问饮食情况
真实档案中，糖尿病患者血糖控制情况
2015年最后1次随访记录中患者空腹血糖值是（mmol/L）：
真实档案中，2015年最近一次随访空腹血糖是否达标①是②否
糖尿病患者健康管理档案规范性核查
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的要求①是②否（视为不规范）
①有②有，未测量血压③有，未测量空腹血糖
④有，现存主要健康问题未填写⑤有，健康评价错误⑥有，危险因素控制不正确
⑦有，足背动脉搏动未测⑧2014年没有体检
①达到2011年国家规范要求次数
②没有达到2011年国家规范要求次数（视为不规范）③没有随访（视为不规范）
5.4
2015年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或空腹血糖值未填为不规范）
①随访日期②症状③血压④空腹血糖⑤足背动脉搏动⑥生活方式指导⑦服药依从性⑧此次随访分类⑨用药情况⑩随访医生签名
2015年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意患者是否按国家规范要求建议转诊
重性精神疾病患者管理档案核查表
说明：
1.表用于核查重型精神疾病患者规范性。
2.本表由重型精神疾病档案项目考核专家负责填写。
3.本表根据抽取档案逐项核查。
市县/区乡/社区（医疗卫生机构）
档案编号
重性精神疾病患者规范管理档案规范性核查
患者个人信息补充表填写空项、漏项或错项的栏目：
（可多选，3项及以上空项、漏项或错项为不规范）
①监护人姓名、电话②知情同意③既往主要症状
④既往治疗情况⑤诊断情况⑥治疗效果
⑦对家庭社会的影响⑧关锁情况⑨经济状况
⑩专科医生意见⑾医生签字
2015年健康体检记录
①有②没有，并注明原因（跳转到2.5）
③没有，且未说明原因（视为不规范）
2015年健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目，未做辅助检查项目需注明原因（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、血糖任一项未填，为不规范）
①症状②体重③血压④血糖
⑤一般体格检查⑥血常规（含白细胞分类）⑦转氨酶
⑧心电图⑨用药情况
2.5
①达到2011年国家规范要求次数4次
②没有达到2011年国家规范要求次数（视为不规范）
③没有随访（视为不规范）
2.6
2015年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目：
（可多选，4项及以上空项、漏项或错项，为不规范）
①随访日期②危险性分级③症状④自知力
⑤睡眠情况和饮食情况⑥社会功能情况⑦患病对家庭社会的影响⑧关锁情况⑨住院情况⑩实验室检查
⑾服药依从性和药物不良反应⑿治疗效果⒀转诊⒁用药情况
⒂康复措施⒃随访分类⒄随访医生签名
2.7
对判断病情不稳定患者，是否按照国家规范要求转诊？
2.8
没进行随访管理的原因是
①不知道②没时间③技术不够
④患者或患者家属拒绝⑤其他（注明：
2.9
居民调查问卷
1.通过入户、电话或拦截调查等形式，随机访谈常住居民。
被访谈居民是抽查的基层医疗卫生机构辖区内常住居民，并获得过国家基本公共卫生服务项目提供的服务。
考核的每个单位至少随机访谈常住居民15人，重点包括：
高血压3人、糖尿病3人、孕产妇3人、儿童家长3人、老年人3人。
2.了解服务对象对基层医疗卫生机构提供的基本公共卫生服务的综合满意程度。
了解服务对象对基本公共卫生服务的知晓情况。
3.将各题选择结果填在“回答”栏中。
4.问卷内容由被访谈居民回答，严禁调查人员代答。
先生/女士：
您好！
我是市卫计局基本公共卫生服务调查人员。
为了了解各地居民对基本公共卫生服务的评价和建议，我们现正在开展调查访问。
您是我们随机抽选到的访问对象，您的观点和意见对基本公共卫生服务的改善非常重要。
我们将对您提供的信息严格保密，希望能得到您的支持和帮助。
衷心感谢您的支持与合作！
1.1
市县/区村/社区
访谈对象类型
①孕产妇②儿童家长③慢性病患者④老年人
姓名（选填）
性别
年龄
联系方式/电话（选填）
服务对象知晓情况
您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗？
①知道②不知道
您从什么渠道得知政府免费为居民提供基本公共卫生服务的？
（可多选）
①报纸②电视广播③基层医疗卫生机构宣传栏
④社区宣传栏或告示⑤医务人员入户宣传⑥宣传单或宣传册
⑦其他（请注明）
您获得基本公共卫生服务的种类是哪些（可多选）：
①建立居民健康档案②健康教育③孕产妇保健④儿童保健
⑤预防接种⑥传染病和突发公共卫生事件报告和处置
⑦老年人管理⑧慢性病管理
您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗？
（多选）
①健康体检②随访③宣传健康知识（包括健康教育、生活方式指导等）
④免费基本卫生服务（包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等）
服务对象综合满意度
您对您获得的基本公共卫生服务，在以下几方面的评价为：
社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，符合您需要的程度（满分100分）
社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提
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