内科常用临床技能操作规范5种Word文件下载.docx

内科常用临床技能操作规范5种Word文件下载.docx

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2．与病人家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。

3．器械准备：

胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉药、无菌棉球、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布。

5操作步骤

体位

患者取坐位面向背椅，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。

不能起床患者可取半坐位，患者前臂上举抱于枕部。

选择穿刺点

选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间；

有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。

包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签或其他标记笔在皮肤上标记。

操作程序

（1）常规消毒皮肤：

以穿刺点为中心进行消毒，直径15厘米左右，两次。

（2）打开一次性使用胸腔穿刺包，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，检查胸腔穿刺包内物品，注意胸穿针与抽液用注射器连接后检查是否通畅，同时检查是否有漏气情况。

（3）助手协助检查并打开2%利多卡因安瓶，术者以5ml,注射器抽取2%利多卡因2-3ml,在穿刺部位由表皮至胸膜壁层进行局部侵润麻醉。

如穿刺点为肩胛线或腋后线，肋间沿下位肋骨上缘进麻醉针，如穿刺点位腋中线或腋前线则取两肋之间进针。

（4）将胸穿针与抽液用注射器连接，并关闭两者之间的开关保证闭合紧密不漏气。

术者以一手示指与中指固定穿刺部位皮肤，另一只手持穿刺针沿麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突感消失时，打开开关使其与胸腔相通，进行抽液。

助手用止血钳（或胸穿包的备用钳）协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。

注射器抽满后，关闭开关（有的胸穿包内抽液用注射器前端为单向活瓣设计，也可以不关闭开关，视具体情况而定）排出液体至引流袋内，记数抽液量。

（5）抽液结束拔出穿刺针，局部消毒，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。

6术后处理

1．术后嘱病人卧位或半卧位休息半小时，测血压并观察有无病情变化。

2．根据临床需要填写检验单，分送标本。

3．清洁器械及操作场所。

4．做好穿刺记录。

7注意事项

1.操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑，同时签好知情同意书；

对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg,或可待因以镇静止痛。

2.操作中应密切观察患者的反应，如有患者头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应；

或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射%肾上腺素或进行其它对症处理。

3.一次抽液不应过多、过快。

诊断性抽液，50-100ml即可。

减压抽液，首次不超过600ml,以后每次不超过1000ml。

如为脓胸，每次尽量抽尽，疑有化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。

检查瘤细胞，至少需要100ml,并应立即送检，以免细胞自溶。

4.严格无菌操作，操作中要始终保持胸膜负压，防止空气进入胸腔。

5.应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。

6.操作前、后测量患者生命体征，操作后嘱患者卧位休息30分钟。

7.对于恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药物或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。

具体操作：

于抽液500-1200ml后，将药物（如米诺环素500mg）加生理盐水20-30稀释后注入。

推入药物后回抽胸液，再推入，反复2-3次后，嘱病人卧床2-4小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。

如注入之药物刺激性强，可致胸痛，应在药物前给强痛定或哌替啶等镇痛剂。

8处理原则

气胸

胸腔穿刺抽液时气胸发生率3%～20%。

产生原因一种为气体从外界进入，如接头漏气、更换穿刺针或三通活栓使用不当。

这种情况一般不需处理，预后良好。

另一种为穿刺过程中误伤脏层胸膜和肺脏所致。

无症状者应严密观察，摄片随访。

如有症状，则需行胸腔闭式引流术。

出血血胸

穿刺针刺伤可引起肺内、胸腔内或胸壁出血。

少量出血多见于胸壁皮下出血，一般无需处理。

如损伤肋间动脉可引起较大量出血，形成胸膜腔积血，需立即止血，抽出胸腔内积血。

肺损伤可引起咯血，小量咯血可自止，较严重者按咯血常规处理。

膈肌损伤

穿刺部位过低可引起膈肌损伤，肝脏等腹腔脏器损伤。

胸膜反应

部分患者穿刺过程中出现头昏、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等症状，称为胸膜反应。

多见于精神紧张患者，为血管迷走神经反射增强所致。

此时应停止穿刺，嘱患者平卧、吸氧，必要时皮下注射肾上腺素。

胸腔内感染

是一种严重的并发症，主要见于反复多次胸腔穿刺者。

为操作者无菌观念不强，操作过程中引起胸膜腔感染所致。

一旦发生应全身使用抗菌药物，并进行胸腔局部处理，形成脓胸者应行胸腔闭式引流术，必要时外科处理。

复张性肺水肿

多见于较长时间胸腔积液者经大量抽液或气胸患者。

由于抽气过快，肺组织快速复张引起单侧肺水肿，患者出现不同程度的低氧血症和低血压。

大多发生于肺复张后即刻或1小时内，一般不超过24小时。

患者表现为剧烈咳嗽、呼吸困难、胸痛、烦躁、心悸等，继而出现咳大量白色或粉红色泡沫痰，有时伴发热、恶心及呕吐，甚至出现休克及昏迷。

处理措施包括纠正低氧血症，稳定血流动力学，必要时给予机械通气。

9安全指引

（1）穿刺前：

了解患者的心理状态，向患者讲明穿刺的目的，介绍操作方法，交待注意事项，消除患者的思想顾虑。

对于精神紧张的患者，通过说服、示范、诱导等方法，给予精神安慰，消除紧张、恐惧心理，与患者亲切交谈，鼓励患者深呼吸，让患者学会放松；

协助患者取舒适坐位或高枕侧卧位，避免患者看到手术器械和胸液，转移其注意力。

（2）穿刺中：

胸穿时咳嗽易引起肺膨胀，穿刺针易损伤肺组织，嘱患者穿刺过程中切勿咳嗽、深呼吸或说话，必要时以手示意通知手术医生，患者欲咳嗽时即喝凉开水，可缓解咳嗽，咳嗽前将针退至皮下，剧烈咳嗽者应拔针停止操作。

胸穿术中，应密切观察患者脉搏、呼吸、血压等生命体征变化，防患者过度紧张，出现休克、呼吸困难等症状；

密切观察患者有无头晕、心悸、胸闷、面色苍白、出汗，刺激性干咳，甚至晕倒等胸膜反应。

如果患者有上述症状时立即停抽液，拔出穿刺针，用无菌纱布按压穿刺部位，并协助患者平卧，给予低流量吸氧2-5L/min，必要时给予心电监护。

血压下降休克表现者，遵医嘱给予0．1%肾上腺素0．5mg皮下注射，并给于激素、补液等处理。

控制抽液、抽气速度，可避免发生复张性肺水肿及低血压。

第一次抽气、抽液不要超过800～1000ml（交通性、张力性气胸除外），抽液时间至少应控制在1h以内。

对心功能较差的患者，首次抽气、抽液量宜更小，600ml内更安全。

如患者在减压期间出现干咳、呛咳提示为复张性肺水肿的早期征象，应立即停止减压，一般不致于发生复张性肺水肿和低血压。

一旦发生肺水肿，应立即停止操作，准备相应抢救。

肺水肿患者应给予酒精湿化吸氧，遵医嘱静脉注射氨茶碱、强心剂和速尿。

及时治疗肺水肿，避免加重原发病导致意外发生。

如考虑液体、气体较多时应尽量作胸腔闭式引流术，以减少并发症的发生。

当活检针从胸膜腔内拔出时，要立即用一手拇指堵住活检孔，并按压15min，有助于减少气胸的发生。

（3）穿刺后：

穿刺完毕，协助患者俯卧于病床，嘱其卧床休息两小时左右，密切观察患者的生命体征、胸部体征的变化，尤其是体温和呼吸的变化，听取患者主诉，及早发现各种并发症。

注意穿刺点有无渗血及液体漏出，患者若神态自如，呼吸平稳，再指导其离床活动。

对于求中发生晕厥者术毕后，应协助患者卧床休息并继续观察30min；

对于胸穿术中发生低血压的患者，术后应继续给予吸氧、补液治疗。

对于胸穿术中发生气胸、出血以及肝脏损伤的患者应在术后采取相应的治疗，护理，密切观察患者的病情变化。

及时向患者通报穿刺结果，注意患者的思想、心态，主动关心他们，鼓励他们勇敢地面对现实，适应生活，消除心理负担，以积极的心态治疗疾病，争取早日康复。

10方法改进

负压引流装置

对于包裹性积液或中小量积液、肥胖或胸膜肥厚的患者，采用传统胸膜腔穿刺方法，穿刺成功率不高，且容易出现并发症。

有文献报道利用中心负压吸引装置，持续吸引，抽取真空，自制真空瓶。

应用于胸膜腔穿刺术，取得较好临床效果。

使用方法：

①压吸引瓶一端接中心负压吸引，另一端接灭菌消毒的密闭空玻璃瓶，调节负压不超过0．03—0．04mPa，持续吸引抽取真空，制作真空瓶。

②按传统胸腔穿刺术的准备工作，预定穿刺点皮肤常规消毒局部麻醉。

③用手夹住橡皮管一端，另一端插人已制作成的真空瓶，此时橡皮管内呈负压。

④按预定进针方向缓慢进针，当呈负压的瘪橡皮管突然复张并有液体或气体流入真空瓶，说明针尖已进入胸膜腔，即可停止进针，固定好穿刺针即可。

原理主要是利用中心负压持续吸引，抽取真空，使灭菌消毒的空玻璃瓶处于真空（负压）状态。

而当各种原因引起的胸膜腔内积液时，其潜在性空腔不复存在，腔内负压亦随之消失，当呈负压的穿刺针一旦进入胸膜腔时，其内的气体或液体便会流向呈负压的真空瓶，此指标可帮助判断穿刺针是否已进入胸膜腔内，避免穿刺针过深引起脏器的损伤。

优点：

可以单人独立操作，节省人力。

操作过程完全处于密闭状态，无须用注射器反复抽吸，减少了胸膜腔污染的可能。

对判断胸穿针是否进入胸膜腔有一客观指标，克服了传统胸穿针只凭术者经验和手感来判断，避免了穿刺针因进入过深导致脏器损伤，提高了穿刺成功率和穿刺的安全性。

中心负压调节一般不超过0．03—0．04mPa，负压适中，引流通畅，流速恒定，不良反应少。

套管针

方法：

用介人治疗用的套管针。

穿刺时,将套管针刺人胸膜腔,拔出穿刺针,使套管留在胸膜腔内,然后经套管注药或引流。

应用套管针行胸膜腔穿刺术,非常安全可靠。

当穿刺针进人胸膜腔后,拔出针,套管留在胸膜腔内,有较大范围的移动。

特别适合胸水少、位置低,离腼肌、肝脏等脏器近的患者。

本法成功率高,可减少副损伤给患者带来的痛苦,值得临床推广。

引流管

改良方法为:

把胸腔穿刺针（或较粗的长针头针座后的胶皮管）直接与引流管相通,穿刺针进入胸腔后,利用胸腔积液的压力差（流体静压）直接引流。

为防止外界空气进入胸膜腔,引流管要弯曲成“U”字型,以密闭引流管。

引流出的积液,要直接引流到有刻度的容器内,以准确判断引流液量。

中心静脉导管

用中心静脉导管穿刺针作胸膜腔穿刺，抽到胸腔积液后，将导丝经穿刺针导入胸腔，拔出穿刺针，把中心静脉导管沿导丝送入胸腔约250px，抽出导丝，接注射器抽液，确认引流通畅后用贴膜固定于胸壁，外端经胶管与引流袋相接，在患者可耐受情况下，让胸液自然流出，首次引流不大于1000ml，夹管，第2天再引流；

直至24小时无胸液流出。

此方法操作的难度不大，便于掌握，穿刺后进入体腔的中心静脉导管质地非常柔软，进入体腔较长，中心静脉导管较细，创伤小，不需要缝针，固定牢固，患者痛苦少，无后遗症，患者易于接受。

与静脉留置针相比不会脱落或扭曲，不受体位的限制，针芯较粗，引流较通畅；

而且由于输血器和引流袋的管路较长，患者活动方便。

也避免了以前长金属针头易误伤脏器的危险，在气胸患者当肺内气体排除后肺部复张，导管还可随复张的肺被顶到肺尖部，使气体继续排出。

操作时间较短，易于固定，值得注意的是，对顽固的结核性及恶性胸腔积液患者采用该法可持续引流积液的同时，亦可注入抗结核药物或化疗药物，操作方便。

可根据患者的情况随时调节放液的速度和注药后关闭开关。

保持药物在体腔内一定时间，有利于药物发挥其作用，同时还可以随时观察引流液的颜色、性质和量。

但中心静脉导管置入胸腔后无法控制其在胸腔内的位置，对充分引流造成了一定的限制。

中心静脉导管引流技术不仅“微创”，而且具有可留置、反复引流或注药、不易折断或阻塞等优点，虽耗材的价格较昂贵，但材料来源充足，值得提倡使用。

值得一提的是，如胸腔积液性质粘稠或为脓液时，使用细针或细导管易阻塞，应尽早放置10-14F胸腔导管行水封瓶行闭式引流，并可胸腔内注入抗生素及用%氯化钠溶液冲洗导管防止堵塞，排尽脓液，促使肺早日复张。

放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；

但在维持大量输入白蛋白基础上，也可大量放液。

若系诊断性穿刺，抽出少量腹水作检查之用即可拔出；

若为治疗放液，一般最多不超过5000ml

1腹膜腔穿刺术

适应症

1、抽液做化验或病理检查，以协助诊断。

2、大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。

3、行人工气腹作为诊断和治疗手段。

4、腹腔内注射药物。

5、进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。

禁忌症

1、严重肠胀气。

2、妊娠。

3、因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。

4、躁动、不能合作和肝性脑病先兆。

5.有出血倾向者，6.穿刺点局部有感染者

操作方法

1、嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。

2、取卧位或斜坡卧位。

如放腹水，背部先垫好腹带。

3、穿刺点选择：

①、脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点作为穿刺点，放腹水时通常选用左侧穿刺点。

②、脐和耻骨联合的中点上方约1CM，偏左或右1~1.5CM。

③、若进行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。

4、常规消毒皮肤，术者带无菌手套，铺洞巾，用1～2%普鲁卡因逐层麻醉至腹膜壁层（深达腹膜），当针尖有落空感并回抽有腹水时拔出针头。

5、作为诊断性抽液时，用17~18号长针头连接注射器，直接由穿刺点自上向下斜行进入，抵抗感突然消失时，表示以进入腹腔。

抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。

6、腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒胶皮管，用血管夹住橡皮管，从穿刺针自上向下斜行徐徐进入，进入腹腔后腹水自然流出，在接乳胶管放液于容器内。

放液不宜太多，过快，一般每次不超过3000ml，放液完毕后拔出穿刺针，用力按压局部，消毒后盖上无菌纱布，用纱布固定，绷紧绷带。

6、腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的方法。

2相关问答

1．放腹水的量和度，有哪些注意事项

放液速度不可过快，若放液量大可与腹部放置沙袋，防止回心血量增多所致心功能障碍。

2、防治腹水沿穿刺针路外渗有哪些方法

迷路穿刺；

蝶形胶布固定弥合针路；

术后按摩局部1~2分钟；

涂火棉胶封闭。

3、为什么放腹水时要严密观察病情

因大量腹水后，可导致病人水盐代谢失衡，血浆蛋白丢失，甚至发生虚脱、休克、肝性脑病等。

4、穿刺点如何选择

①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；

②脐与耻骨联合连线中点上方1．0cm、偏左或偏右1．5cm处，此处无重要器官且易愈合；

③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线相交处，此处常用于诊断性穿刺;

④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。

5、诊断性腹腔穿刺，抽出全血样液体，如何辨别是腹腔内出血，抑或穿刺本身造成的出血

腹腔内出血因腹膜的脱纤维作用而使血液不凝。

可将全血样液体置玻片上观察，若血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管所致，若不凝固，即为腹腔内出血。

骨髓穿刺术（bonemarrowpuncture）是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面。

适用于各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访；

不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常；

不明原因发热的诊断与鉴别诊断，可作骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等。

1适应症状

骨髓穿刺术

1.各种原因所致的贫血和各类型的白血病、血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、转移瘤、骨髓发育异常综合征、骨髓纤维化、恶性组织细胞病等。

2.某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等可检测寄生虫。

3.长期发热，肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查，以明确诊断。

4.骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效。

2术前准备

1.了解、熟悉病人病情。

2.与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。

3.器械准备：

无菌骨髓穿刺包、75%酒精、2%碘酒或磺伏、2%利多卡因、治疗盘、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。

4.操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。

3穿刺类型

1.髂嵴穿刺术

2.脊椎棘突穿刺术

3.胸骨穿刺术

4操作方法

1.穿刺部位选择①髂前上棘:

常取髂前上棘后上方1～2cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全;

②髂后上棘:

位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;

③胸骨柄:

此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用;

④腰椎棘突:

位于腰椎棘突突出处，极少选用。

2.体位胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位，前者还需用枕头垫于背后，以使胸部稍突出。

髂后上棘穿刺时应取侧卧位。

腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。

3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。

4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约），以左手拇、食指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30～40°

角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。

5.用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以～为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。

6.如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培养液内。

7.如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。

8.抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。

5注意事项

1.穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。

2.胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。

3.抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少。

4.骨髓液抽取后应立即涂片。

5.多次干抽时应进行骨髓活检。

6.注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。

7.术前应作出、凝血时间、血小板等检查。

6术后事项

术后处理

1.术后应嘱病人静卧休息，同时做好标记并送检骨髓片，清洁穿刺场所，做好穿刺记录。

2.抽取骨髓和涂片要迅速，以免凝固。

需同时作周围血涂片，以作对照。

术后护理

髓穿刺虽为有创性检查，但因操作简单、骨髓液抽取少、病人痛苦小，故对机体无大的损害，不需要特殊护理。

对于体质弱、有出血倾向者，检查后应采取下列措施。

1．止血：

一般以压迫止血为主。

2．卧床休息：

检查后，穿刺局部会有轻微的疼痛。

病人可卧床休息一天，限制肢体活动，即可恢复正常。

3．防止感染：

穿刺时，局部组织经过严格消毒。

保持穿刺局部皮肤的清洁、干燥，覆盖的纱布被血或汗打湿后，要及时更换。

针孔出现红、肿、热、痛时，可用2%碘酊或%碘伏等涂搽局部，每天3-4次。

若伴有全身发热，则应与医生联系，根据病情适当选用抗生素。

7禁忌病症

骨髓穿刺的绝对禁忌证少见，遇到下列情况要注意：

1.严重出血的血友病禁忌做骨髓穿刺。

有出血倾向或凝血时间明显延长者不宜做骨髓穿刺，但为明确诊断疾病也可做，穿刺后必须局部压迫止血5~10分钟。

2.晚期妊娠的妇女慎做骨髓穿刺，小儿及不合作者不宜做胸骨穿刺。

腰椎穿刺术（lumbarpuncture）是神经科临床常用的检查方法之一，对神经系统疾病的诊断和治疗有重要价值、简便易行，操作也较为安全；

但如适应症掌握不当，轻者可加重原有病情，重者甚至危及病员安全。

腰椎穿刺术

1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断：

包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。

2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断：

包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。

3.肿瘤性疾病的诊断与治疗：

用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。

4.测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。

5.椎管内给药。

2禁忌症状

1.可疑颅高压、脑疝。

2.可疑颅内占位病变。

3.休克等危重病人。

4.穿刺部位有炎症。

5.有严重的凝血功能障碍患者，如血友病患者等。

3穿刺方法

通常取弯腰侧卧位，自腰2至骶1（以腰3-4为主）椎间隙穿刺。

局部常规消毒及麻醉后，戴橡皮手套，用20号穿刺针（小儿用21-22号）沿棘突方向缓慢刺入，进针过程中针尖遇到骨质时，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。

成人进针约4-6cm（小儿约3-4cm）时，即可穿破硬脊膜而达蛛网膜下腔，抽出针芯流出脑脊液，测压和缓慢放液后（不超过2-3ml），再放入针芯拔出穿刺针。

穿刺点稍加压止血，敷以消毒纱布并用胶布固定。

术后平卧4-6小时。

若初压超过（300mm水柱）时则不宜放液，仅取测压管内的脑脊液送细胞计数及蛋白定量即可。

1.嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；

或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。

2.确定穿刺点，以髂嵴连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第3－4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。

3.常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞贴，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带逐层作局部浸润麻醉。

4.术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，成人进针深度约为4-6cm,儿童则为2-4cm。

当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。

此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。

腰椎