外科护理学总论实验指导Word格式文档下载.docx
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最常用的执刀法，动作涉及上肢力最主要在腕力，用于较长的皮肤切口及腹2直肌前鞘的切开等。
．执笔式：
动作主要用力在指部，为短距离精细操作，用于解剖血管，神经、腹部切开3和短小切口等。
。
4．反挑式：
全靠在指端用力挑开，多用于脓肿切开，以防损伤深组织（图1-3）
1-3反挑式图无论那一种持刀法，都应以刀刃突出面与组织面垂直方向，逐层切开组织不要以刀尖部用1-4）。
力操作，执刀过高控制不稳，过低又妨碍视线，应持刀中部较适宜（图
②执刀太低①执筷式，手的位置太高
图1-4错误的执刀方式
传递手术刀时，应持手术刀柄中部，刀锋朝上，将刀柄后部递给术者。
（二）手术剪：
分组织剪和线剪二类，组织剪前端较钝，可分直、弯和长短各型，是用来剪断或分离组织。
2
通常浅部手术操作用直剪或短剪，深部手术操作用弯剪或长剪。
线剪前端较尖，或一页尖、一页钝，线剪是用来剪断缚线、敷料、引流物等，决不能图方便，贪快并以组织剪代替线剪，以致损坏剪刀，造成浪费。
正确持剪刀法为拇指和无名指分别插人剪刀柄的两环中，中指放在无名指剪环的外上方，食指压在轴节处起稳定和向导作用，有利操作（图1-5、6）。
传递手术剪时，应将两刀叶关合，持剪前端，将后部递给术者。
图1-5各种手术剪
图1-6正确持手术剪姿势
（三）血管钳：
主要钳夹血管或出血点，又称止血钳，用于止血时尖端应与组织垂直，夹住出血之血管断端，尽量少夹附近组织，也可用于分离组织，牵引缝线，拔出缝针等，止血钳有各种不同外形和长度，以适合不同性质的手术和部位的需要，一般分直、弯二型：
1．直血管钳：
用于浅层组织分离及止血，协助拔针等。
前端有钩齿的直止血称有齿血管钳，又称柯克氏止血钳，用于夹持较大块组织的出血，可避免组织滑脱（图1-7）。
2．弯血管钳：
用于组织分离及止血，最小的直、弯血管钳又称蚊式血管钳，用于小儿或3
精细的手术止血，也有用来分离解剖组织。
血管钳使用基本同手术剪，但开放时间拇指和食指持住血管钳一个环口，中指和无名指挡住另一环口，将拇指和无名指轻轻用力对顶一下即可松开后方的咬合齿。
要注意：
血管钳不得夹持皮肤，肠管等，以免组织坏死，止血时只扣上一至二个齿即可，要检查扣锁是否失灵，有时钳柄会自动松开，造成出血。
使用前应检查前端二页横形齿槽是否吻合，如不相吻合者不能用，以防止血管钳夹持组织滑脱（图1-7、8）。
传递血管钳时，应将血管钳关合，持钳前端，将后部递给术者。
左手松钳法③②常用持钳方法①血管钳
图1-8止血钳用法有齿血管钳图1-7
4
应尽量少钳夹血管周围组织
图1-9止血钳止血图1-10正确持镊方式
（四）手术镊：
用于夹持和提起组织，以便于剥离剪开或缝合，分有齿镊和无齿镊二种：
1．有齿镊：
用于提起皮肤、皮下组织、筋腿、肌键等紧韧组织夹持牢固，但对组织有一定损伤。
2．无齿镊：
用于提起血管、神经、内脏、粘膜等脆弱组织。
正确持镊是用拇指对食指与中指，执镊两叶中部（图1-10）。
传递时持手术镊前部，将后部递给予术者。
（五）持针钳（又称持针器）
0，刀片中缺损45用于上、下刀片和夹持缝针。
上刀片时，用持针钳夹住刀片前端背部呈
对准刀柄两侧凹槽，由前向后套入至刀片上紧。
下刀片时，用持针钳尖端夹住刀片后端背部轻轻挑起，由后往前退出刀柄和凹槽。
夹持缝针时，用持针钳尖端夹住缝针的中后1/3交界处进行缝合。
执持的方法原则上同手术剪，为了方便，可不必将拇指和无名指套入钳的环中（见图1-11）。
传递时应线托住，握钳中部，针尖朝上，将后部递给术者。
（六）组织钳：
用于夹持牵引被切除组织部位和切口边缘皮下组织，以显露手术野利于手术施行。
执持的方法同止血钳（见图1-12）。
（七）布巾钳：
）用于固定铺盖手术切口周围的手术巾。
（见图1-13
1-11持针钳使用方法图
组织钳1-12图（八）卵园钳：
5
分有齿与无齿两种，有齿卵园钳用于钳夹蘸有消毒液的纱布消毒手术野的皮肤，故又称海绵或持物钳，无齿卵园钳用于手术探查时夹持肠管等内脏。
（图1-14）
1-14卵园钳图1-13图布巾钳
（九）拉钩：
自动二种，由于用于牵开阻碍暴露切口部位的组织，以便于手术顺利进行，拉钩分手持，使用部位及作用的差异，又有形状，大小、宽窄不同，在牵开脏器时应垫纱布于其下方，以免1-14）
牵引时间过久后将脏器组织挤压损伤。
（图
探针及刮匙图1-15-14图各种拉钩和牵开器
（十）探针及刮匙：
、探针：
是用于探查窦道及瘘管的深浅和径向，有槽探针称为探槽，用于肛裂手术。
1、刮匙：
用于搔刮病变和坏死组织，根据使用部位不同，其名称也不同，如：
骨刮匙、2）胆道刮匙等。
（图1-15（十一）吸引器：
用于吸引手术野中出血，渗出物、脓液、空腔脏器中的内容物，使手术野清楚，减少污染机会，吸引器由吸引头、橡皮管、玻璃接头、吸收瓶及动力部分组成，动力又分电动和脚踏吸引器二种；
后者适用无电力地区，吸引头结构及外型多种，主要有单管及双管型，尾部以橡皮管接于吸引瓶上待用。
（十二）缝针缝针有三角针及园针两种。
用于对合组织或贯穿结扎。
、三角针：
前端有锐利的三棱刃缘，适用于缝合坚韧的组织，如皮肤、韧带、软骨，有1较多瘢痕的组织，但因损伤太大不适用于其他组织缝合。
（图）1-16、园针：
前端圆滑无刃缘，损伤小，适用于缝合较软组织，如腹膜、血管、神经、脏器21-17等，每种又分直、弯二型，直型现在少用，针眼又分穿线孔及卡线孔。
（图）
6
1-17图圆针三角针图1-16
手术常用线及敷料的应用第二节
（一）手术线：
手术线可分吸收线和不能吸收线二大类：
、可吸收线：
主要为羊肠线，羊肠线为羊的小肠粘膜下层制成，由结缔组织及少量弹力1天）的普通肠线，4~5纤维组成，又分吸收时间较长的铬制肠线（10~20天）和吸收时间较短（经化学灭菌处理后储于无菌小瓶内，使用时，肠线需短时间浸泡于温生理盐水中使其变柔，但肠线浸泡过久后膨胀打结时易脱。
肠线的优点是可被吸收，不存在异物，缺点是异体蛋白组织，炎性反应大，缝合处水肿较重，而且价格较贵。
号肠线。
00~000号肠线，子宫肌层，腹膜用1~2一般肠道、胆道、泌尿道等内层缝合、不可吸收线：
最常用为丝线，其优点是柔韧性高，操作方便，对组织反应较小，能耐2高温消毒，价格低，来源易，缺点是在组织内成为永久性的异物，伤口感染后易形成窦道，号以下丝线可用于血管、0泌尿道缝合可导致结石形成，一般久后线头排出，延迟愈合，肠道、号用于缝41号丝线用于皮肤、皮下组织和结扎血管等，神经等缝合，以及用于五官科手术，号用来缝合腹膜和张力较大的伤口及组织。
合筋膜及结扎血管。
7此外，尚有棉线、麻线、尼龙线，大致同丝线。
金属合金线习惯称不锈钢丝，用来缝合骨裂缝、筋膜、减张缝合或口腔外伤牙齿固定等。
也有少数用毛发等作为缝线，用于整形和作其它精细手术。
（二）敷料一般为纱布及布类制品，种类很多，常用敷料介绍如下：
、纱布块：
用于消毒皮肤、拭擦手术中污血，脓液及分泌物，术后覆盖缝合的切口，1进入腹腔用湿生理盐水纱布，以垂直角度在积液处轻压蘸除积液，不可揩摸，模擦，以免损伤组织。
厘米的园球，用组织钳或长血管钳夹持作钝性0.5、小纱布剥离球：
将纱布卷紧成直径2剥离组织之用。
、大纱布垫：
用于遮盖皮肤、腹膜，湿盐水纱布垫可作腹腔脏器的保护用，也可以用来3擦血，为避免遗留腹腔，常在一角附有带子，又称有尾巾。
结实验二打
7
1．掌握外科常用的几种打结方法。
2．了解打结过程中易出现几种错误结的原因
1．带教老师边示教边讲解
2．学生在带教老师的指导下进行操作练习
3．抽查考核
1．外科手术常用结的种类：
方结、三重结、外科结
2．外科打结方法：
徒手打结法和器械打法的操作
3．产生滑结和假结的原因及预防方法
2小时
第一节打结
止血和缝合的缚线都要进行打结，牢固可靠的着结有赖于熟练、正确地掌握打结方法，而准确、快速的打结缩短手术的时间，减少术后并发症。
因此打结是外科手术中非常重要的基本操作。
打结的种类很多，根据不同的要求选用。
一、常用结的种类（图2-1）
⑥滑结⑤假结③②①单结方结（平结）外科结④三重结
常用结的种类图2-1
、方结：
1由两个单结组成第一道结与第二道结方向相反，是手术中最常用结，用于结扎小血管和各种组织缝合。
、三重结：
三个相反方向的单结，用于较多组织的结扎或大动脉的结扎。
2、外科结：
第一道结线围绕二次，摩擦面大，不易松开，第二道结方向相反，打结牢固，常用于3
大血管结扎。
二、方结的具体操作方法与结扎要点：
（一）结扎方法：
但手术中所有的结要求牢靠，不能松解，不能脱落。
单手打结法：
简单、迅速、左右两手均可进行，应用广泛，但操作不当易滑结。
临床多用。
1.
2-2）（图手打结法：
双2．
杂，临床少法打结复此用。
8
图2-2单手打结法
、钳打结：
多用于缝合后打结，或有两线端较短用手打结困难时才应用。
一般将线拉成一端长3一端短，将钳置于长线靠短线侧，长线绕钳一周，夹着短线端，两线端交叉拉紧，第二个单结与第2-3）一个方法相同，但拉线方向相反。
（见图
（二）结扎要点：
1．结扎时拉线方向应顺结扎方向，否则不但缚线易在结扎处折断而且结扎不紧。
．结扎时，要使两线的牵拉方向相等，同时避免向上提扎，以免滑脱，应双手平压使牵拉点与结2扎点在同一直线上。
．开始第一结，在结扎前如缚线已处交叉状态，结扎后双手不交叉，拉紧缚线，如与缚线开始处3于平衡状态，结扎后双手交叉向相反方向拉紧缚线。
．结扎第二结前，第一结不能松开，二手稍带力牵引缚线，或由助手用止血钳轻轻夹住第一节之4基部，到第二结扎至第一结时再放松止血钳。
．扎第二结时，双手方向应与第一结相反，缚线交错紧贴于第一单结上即成方结。
5．结扎次数常与结扎内外及用线材料有关，一般用方结只阿但在结扎内组哭多登刀大，尤其重6要部位，或用肠线、尼龙线·
不锈钢丝线结扎，不剔七紧艳清竺下，乓瞥，毛色有时用肠线作连续缝合，最后结扎时一端为单线，一端为双线，力量不均匀，常箭作四坐．结扎牢固性也与剪线后遗留线头长短有关，并间接与用线型号及所用线材料有关，一般来说7线粗剪端线头可留长一些，线细可留短一些，肠线留长一些，丝线留短一些，在重要部位可稍留长毫米，肠一些，总的说，遗留线头过长对组织是个异物影响愈合，但过短易滑脱不安全，丝线留1-2
毫米较适宜。
3-4线留
第二节正确剪线方法
在直视下将剪刀尖端稍张开，沿拉紧的缚线
滑到结扎处，稍向上倾斜，剪线。
剪刀倾斜度一9
般为25-45度，但取决于留下线头的长短，剪刀与缚线的倾斜角度越大，留的线头越长。
（见图2-3）
图2-3钳打结法图2-4剪线法
手术人员的无菌准备实验三
一、实验目的要求．正确掌握手术人员术前准备无菌准备的操作方法1．熟悉外科手术过程中无菌操作原则。
2二、实验方法．带教老师边讲解边示教，同时提出可能违反无菌操作的因素。
12．示教后，同学操作，反复强调操作要点。
三、实验内容1．手术人员术前洗手的常用方法2．手术人员穿无菌手术衣和戴手套3．手术区的消毒铺巾方法及注意事项4.手术操作过程中无菌原则学时四、实验时数：
2
第一节手术人员无菌准备
（一）更衣、清洁双手：
．洗手前准备：
更换手术室清洁衣裤和专用鞋、戴好手术帽及口罩，遮住头发、口、鼻，戴眼1镜者用宽胶布条密封口罩上边，以免呼出热气上升使镜片模糊，同时剪短指甲，将双袖卷至上臂上10
10cm，用肥皂及清水将手及前臂按普通洗手法清洗一遍。
（二）洗手与泡手：
（介绍二种常用方法）
1、肥皂洗刷酒精浸泡法：
取第一无菌洗手毛刷，沾灭菌肥皂液洗刷双手，顺序为指甲下缘、指甲、指掌、指间、指内外侧、手掌、手背、腕、前臂至上臂10cm处，约3分钟，然后用流水冲洗净肥皂，冲洗时手朝上，使水流向肘部。
再取第二把无菌毛刷刷洗，方法同前，如此连续刷洗三遍共约10分，后用无菌小毛巾擦干双手，顺序前臂、肘、上臂。
然后在70%酒精中浸泡5分钟，液面要超过肘关节上6cm。
泡手结束，双手向上使酒精沿肘流人泡手桶中，揩干，双手上举胸前呈拱手姿势进入手术室内，穿手术衣，再戴手套。
如担任对患者皮肤消毒者，应该在消毒后，再在酒精桶内浸3分钟后，穿手术衣、戴手套。
如遇酒精过敏，可用0.1%新洁尔灭溶液中浸泡5分钟，因肥皂可降低新洁尔灭的杀菌效力，故泡手前必须将肥皂冲洗净，每桶新洁尔灭用40人/次。
2、碘伏擦手法：
按上述肥皂水刷手法,刷洗双手、前臂至肘上10cm，约3分钟。
清水冲净，用无菌巾擦干。
用浸有0.5%碘伏的纱布，从一侧指尖向上涂擦至肘上6cm处，再以同法涂擦另一侧手臂，注意不能留空隙。
换纱布再擦拭一遍。
保持拱手姿势，待自然干后，穿无菌手术衣，戴无菌手套。
（三）穿无菌手术衣和戴无菌手套：
1、穿手术衣：
于消毒包中取得了手术衣后，在手术室比较宽敞的地方，将手术衣打开提起衣领，勿将衣服外面对向自己，注意勿使衣服碰到自己与其他物件或触及地面，稍向上抛，迅速将两手插入衣袖内，然后双臂交叉提起腰带仍由巡回人员，巡回护士从身后接过衣带并系。
（见图4-1穿无菌手术衣）
2、戴消毒手套：
戴干手套法：
取出手套夹内无菌滑石粉，轻轻地敷擦双手，使之干燥光滑，右手提手套反折部，从手套夹内取出手套，左手插人左手套内，再用己戴手套的左手插入右手手套的反折部下面，右手插入右手套内，左手将反折部翻上遮住右手衣袖口，右手按同法将左手手反折部翻上遮住手术衣袖口。
外用无菌生量盐水冲净手套表面滑石粉。
第二节手术人员无菌准备的注意事项
（一）手术衣有破损或触及有菌区应立即更换。
（二）穿手术衣、戴手套后，手术人员背部，肩以上和腰部以下仍是有菌区，不能碰触，双手应置于胸前，不可下垂，亦不可高举过肩，等待手术时最好是将戴了手套的手置胸兜内。
（三）未戴手套的手，只允许接触手套内面，不可触及手套的外面，己戴手套的手，则不可触及手套的内面。
（四）手套触及有菌物或有破损应立即更换无菌手套。
11
穿无菌手术衣图3-1
戴无菌手套法图3-2
实验四病人手术区的皮肤准备
一、实验目的要求1．掌握病人手术区皮肤准备的操作方法。
．熟悉病人手术区皮肤准备的无菌操作原则2二、实验方法1．带教老师边讲解边示教，同时提出可能违反无菌操作的因素。
2．示教后，同学操作，反复强调操作要点。
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1．手术区备皮方法
2．手术区的消毒方法
2．手术区铺巾方法
4.手术操作过程中无菌原则
第一节病人手术区皮肤准备
（一）病人手术区皮肤的准备：
1、手术前一般准备：
非急诊手术病人入院应进行沭浴，将皮肤上污垢，尤其手术区域必须洗净，术前一日或当日，将手术部位毛发剃去，如腹部手术应先剃出阴毛，胸部应先剃除同侧腋毛，头颅部位应剃除一部份或全部头发，再次进行洗刷。
如为骨科手术，连续3天按上法准备，并用70％酒精涂擦，最后用无菌巾包裹直至手术室。
2、手术体位的安置：
根据不同的手术要求，安置相应体位，原则是有利于手术施行，常用体位有：
平卧位、颈仰卧位、俯卧位、乳房手术平卧位、胸部手术卧位、肾手术侧卧位、腰椎手术卧位、膀胱截石位等。
（见图4-1）
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图4-1常用手术体位
（8）膀胱截石位
3、手术间手术区皮肤的消毒铺巾：
（1）消毒方法：
一般由第一助手在手臂消毒后，在未穿手术衣及戴手套前执行，用2把有齿卵园钳夹折叠的纱布，蘸化学消毒液（碘伏最常用）涂擦于病人手术区皮肤，涂擦皮肤待干后，用70％酒精擦净多余碘。
消毒方式有两种：
①环形或螺形消毒：
用于小手术野消毒，即清洁的手术应由手术野的中心环形向四周涂擦。
②平行形消毒：
用于大的手术野消毒，由中间向两侧对称性涂擦。
（2）铺四块无菌巾：
铺巾的顺序是先铺下方→铺上方→铺对侧→铺同侧。
将四角用布巾钳夹住，上好布巾钳（消毒者铺完四块无菌巾后应再行手臂消毒，再穿无菌衣和戴无菌手套）。
（3）手术区铺中单、孔被：
在铺无菌巾和夹好巾钳的基础上，再铺中单，原则上先铺下面，再铺上面，最后用双层大孔被的孔口对准切中部位铺好，上端铺盖过患者头部和麻醉架，下端遮盖过患者足端，大单两侧部都应下垂手术床30厘米以下。
14
手术区铺巾法图4-2
第二节手术区皮肤的准备的注意事项
（一）消毒原则：
自清洁处逐渐向脏处灭菌，即清洁的手术应由手术野的中心向四周涂擦，不可返回中心，会阴、肛门及感染伤中则应由外向内（向心形消毒）。
（二）消毒范围：
以手术切口为中心，向四周延展到周径15~20厘米的区域。
％碘酊为宜。
婴幼儿、口腔、面部、肛门、（三）使用碘酊其浓度成人为2.5~3％，小儿以1.5~2直肠、外生殖器等皮肤和粘膜，都不能耐受碘酊的刺激，应改用0.1%新洁尔灭溶液消毒。
再穿无菌手术分钟,（四）手术人员消毒完皮肤,铺好四块无菌巾后，应将双手在酒精中浸泡2~3衣和戴无菌手套。
（五）所持无菌巾或无菌单不可与四周有菌物接触，且须避免其下缘落到腰以下。
（六）先确定切口部位，再铺单，单铺下后只允许将单自手术区向外移，不允许将单自外向内移动，以免沾污手术区。
实验五外科手术基本操作
一、实验目的与要求1．外科手术基本操作，切开，显露，缝合，止血的训练。
2．严格的无菌技术和正规的基本技术操作方法。
．学会皮肤，皮下组织切开，止血，缝合，拆线的方法3二、实验方法1．带教老师边示教边讲解，必要时以图示之．学生在带教老师的指导下进行操作练习23．抽查考核15
1．切开的部位，方法
2．分离二种方法的使用
3．各种缝合方法：
间断、连续，内翻，外翻等缝合方法4．术中常用的止血方法
5．外科打结：
徒手打结法和器械打法
4小时
第一节切开与显露
一、切开
根据手术性质，手术野显露的需要，逐层切开，尽可能在不损伤过多组织的条件下，达到良好暴露及愈合牢固的目的。
因此切开组织的刀剪必须十分锐利，切口的边缘要非常整齐，尤其是皮肤切开，应先将皮肤固定好，必须一刀切开，执刀方式多选择执弓式或指压式，下刀时刀尖先00垂直方向提斜角切开皮肤，直达预期切口的长度，再将刀转至垂直刺入皮肤，而后再转至4590出，不应随便将刀提起，反复切割，以免造成边缘挫伤，影响切口愈合。
切皮刀切开皮肤后，不能再用于深部组织的切开，以防将皮肤残存在刀片上的细菌带到手术野深处。
切口选择以便于接近病变处为宜，切口大小以达到充分暴露手术野为佳，切口方向一般应与皮肤皱纹一致，有时也要考虑组织生理机能，如乳腺切口一般应是放射状切口，以免伤及乳腺管，为避免损伤神经、血管，有时可根据大血管及神经走行方向设计切口。
（图3-1）
皮层切开下刀法图3-1二、解剖剥离可分二种方法：
（一）锐性分离对组织损伤较少，但必须在直观下进行，动作要准、轻巧、精细，用刀刃沿组织间隙作垂直、短距离的切开；
或剪刀尖端伸人组织间隙内撑开分离组织，看清楚后再予剪开。
在解剖过程中，遇有血管需切断时，应用血管钳夹住两端或两侧先结扎后，再在中间切断。
常用于大块肿瘤分离切除或粘连多的组织分离。
（二）钝性分离常用于无重要血管神经等组织结构的部位，有时可在非直视下进行，优点为剥离块，省时间，用刀柄、止血钳、钝剥离器、剥离纱球以及用手指分离，方法是将这些纯性器械或手指伸入筋膜间隙疏松组织层，用适当的力量轻轻地逐渐推开周围组织。
决不应粗暴地勉强分离，否则会造成重要组织结构的损伤或大面积撕裂后广泛性难以控制的渗血等不良后果，如巨脾症隔16
面粘连分离尤应警惕。
此法一般适用正常肌肉劈开，筋膜和腹膜后间隙的分离，以及脏器间隙、良性肿瘤、疝囊、囊肿及脂肪瘤包膜外疏松结缔组织的剥离等。
在疤痕性粘连过多、血管、神经丰富的部位不宜采用。
手术时j以上两种分离方法常混合运用，以利手术进行（图3-2）
③钝性解剖分离疝囊：
左手伸②一般钝性分离①骨膜钝分离入疝囊内，右手包湿纱布、轻轻剥离疝囊外软组织3-2图组织的钝性分离
止血第二节
保证手术手术中
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