二级民族医医院评审标准实施细则.docx

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二级民族医医院评审标准实施细则

二级民族医医院评审标准实施细则（年版）

总体说明：

一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立民族医医院，民营民族医医院参照执行。

二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响民族医药特色优势、临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。

三、经省级中医药（民族医药）管理部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的二级民族医医院可不查综合服务功能部分的“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”。

得分按照分相应进行折算。

四、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。

如医院无毒性民族药饮片和按麻醉药品管理的民族药饮片，则指标5.3.4的“分”扣除，第五章“民族药药事管理”部分总分为分，最后得分再按照分进行折算。

五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

第一部分民族医药服务功能（分）

第一章发挥民族医药特色优势的措施（分）

评审指标

评审方法

评审细则

分值

依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥民族医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高民族医药临床疗效。

（分）

查阅相关资料，并抽查项具体措施的落实情况。

医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以民族医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣分；发挥民族医药特色优势的措施未落实，每项扣分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣分）。

围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥民族医药特色优势和提高民族医药临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。

（分）

1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥民族医药特色优势和提高民族医药临床疗效的具体措施。

查阅评审前年相关资料。

医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣分。

1.2.2有发展民族医重点专科、学科和加强民族医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。

查阅评审前年相关资料。

无具体措施，每项扣分；无资金投入，每项扣分，措施未落实，每项扣分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣分）。

1.2.3医院对影响民族医药特色优势发挥和提高民族医药临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。

查阅评审前年相关资料，并抽查项具体措施的落实情况。

未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣分）。

1.2.4医院对民族医药特色指标（包括民族医药人员占医务人员比例、民族药（含成药、制剂、饮片、原料药、卡擦药等，下同）处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。

查阅评审前年相关资料。

未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，酌情扣分（最少扣分）。

医院管理体系中建立引导发挥民族医药特色优势和提高民族医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥民族医药特色优势和提高民族医临床疗效作为重要指标。

（分）

1.3.1医院制定发挥民族医药特色优势和提高民族医临床疗效的鼓励和考核制度。

查阅相关资料，并访谈有关人员。

未制定发挥民族医药特色优势和提高民族医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣分；已制定，未实施，扣分。

★1.3.2科室综合考核目标中有发挥民族医药特色优势和提高民族医临床疗效的相关指标。

科室综合考核目标中无民族医药特色优势和提高民族医临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣分。

1.3.3医院实行绩效考核管理,将发挥民族医药特色优势和提高民族医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。

未实行绩效考核管理，或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。

积极开展民族医药对口支援工作，并制定鼓励措施。

（分）

将对口支援基层民族医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。

查阅上年度相关资料。

未纳入院长目标责任制或未纳入医院年度工作计划，不得分；无确定的对口支援单位，扣分；无鼓励措施，扣分。

1.4.2医院有专门部门和专人负责对基层医疗机构民族医药工作进行业务指导。

查阅相关资料，访谈基层指导科负责人。

无专门部门或专人负责，扣分；相关人员不熟悉基层指导工作，扣分。

.3开展民族医药适宜技术推广、人员交流等民族医药对口支援工作。

查阅评审前年相关资料，并访谈有关人员。

未开展民族医药对口支援工作，不得分；未开展民族医药适宜技术推广工作，扣分；未开展人员交流工作，扣分，工作不到位，酌情扣分（最少每项扣分）。

.4按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加国家中医药管理局组织召开的视频会议、交流与培训等工作。

实地考查，查阅参加培训人员登记表，抽查名相关人员培训内容知晓情况。

未建立视频平台，不得分；未按要求参加国家视频会议、交流与培训活动，扣分；不知晓培训内容，每人扣分。

1.4.5按照国家中医药管理局要求，建立远程会诊平台，并开展会诊工作。

实地考察，查阅会诊患者登记表。

未建立远程会诊平台，不得分；未开展会诊工作，扣分。

第二章队伍建设（分）

评价指标

评价方法

评分细则

分值

参照执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。

（分）

★2.1.1中医类别民族医和中医专业医师资格执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥。

查阅本年度人事档案及相关证明材料。

每低于标准个百分点，扣分。

.2中医类别民族医和中医专业医师资格执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜，临床科室（急诊科、口腔科、手术科室除外，下同）不得招聘非中医类别执业医师。

查阅评审前年人事档案及相关证明材料。

中医类别民族医和中医专业医师资格执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜，但招聘非中医类别执业医师，不得分。

2.1.3民族药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥。

查阅本年度人事档案及相关证明材料。

每低于标准个百分点，扣分。

2.1.4护理人员系统接受民族医药知识和技能岗位培训（培训时间≥学时）的比例≥。

每低于标准个百分点，扣分。

.5每个临床科室中，中医类别民族医和中医专业执业医师占执业医师总人数比例≥。

每个临床科室不符合要求，扣分。

2.1.6院级领导中民族医药专业技术人员的比例≥。

每低于标准个百分点，扣分。

.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人要经过省级以上民族医药政策、民族医药知识和管理知识的系统培训。

院长应经过国家中医药管理局民族医药政策和管理知识的系统培训。

科主任经过民族医药政策和管理知识的系统培训。

查阅本年度人事档案及相关证明材料。

院长不符合要求，扣分；其他每人不符合要求，扣分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣分）。

2.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，民族医药专业技术人员的比例≥。

查阅上年度人事档案及相关证明材料。

每低于标准个百分点，扣分。

2.1.9临床科室负责人具有中医类别民族医或中医专业医师资格执业医师或系统接受民族医药专业培训两年以上的比例≥。

每低于标准个百分点，扣分。

2.1.10临床科室负责人中应有具备中级民族医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作年以上的民族医专业执业医师或系统接受民族医药专业培训的执业医师。

每个科室不符合要求，扣分。

制定民族医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。

（分）

2.2.1制定民族医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。

查阅相关资料，并抽查项措施的落实情况。

无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣分）。

2.2.2医院年度工作计划中有优化民族医药人员结构、加强民族医药人才队伍建设的具体措施，并落实。

查阅上年度工作计划，并抽查项措施的落实情况。

年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣分）。

2.2.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。

查阅相关资料，并访谈相关人员。

无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣分。

2.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。

查阅评审前年相关资料，并抽查项具体措施的落实情况。

未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未落实，扣分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣分）。

认真开展各级各类专业技术人员考核工作，积极开展民族医药继续教育与培训。

（分）

2.3.1根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以民族医药知识与技能为主的医师定期考核工作。

查阅相关资料。

未定期考核，不得分；业务水平测评不以民族医内容为主，扣分。

2.3.2开展民族医住院医师规范化培训。

查阅评审前年相关资料，并抽查名医师的培训档案。

未开展中医住院医师规范化培训或院内轮转等院内住院医师培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣分。

2.3.3开展民族医药专业技术人员“三基”培训。

未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣分。

2.3.4民族医药专业技术人员参加民族医药继续教育并获得规定学分的比例达到。

查阅上年度相关资料。

每低于标准个百分点，扣分。

2.3.5开展非民族医医师民族医药基本知识与技能培训并考核。

查阅相关资料，现场考核临床科室非民族医医师人。

未开展培训，不得分；未考核，扣分；现场考核不符合要求，每人扣分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣分）。

2.3.6建立民族医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。

抽查名民族医药专业技术人员的个人技术考评档案。

未建立个人技术考评档案或考评无民族医药内容，每人扣分。

第三章临床科室建设（分）

评价指标

评价方法

评分细则

分值

参照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名突出民族医特色。

（分）

.１临床科室≥个，医技科室≥个（药剂科、检验科、放射科、消毒供应室）。

查阅相关资料，并实地考查。

每少个科室，不得分。

★3.1.2医院和临床科室命名突出民族医特色，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。

实地考查。

医院名称不规范，不得分；科室名称不规范，每科室扣分。

3.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。

不符合要求，不得分。

.加强科室建设与管理。

（分）

3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。

实地考查。

门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣分，部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣分）。

3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。

查阅本年度人事档案。

人员结构不合理，扣分；不符合要求，每人扣分。

3.2.3按照相关要求开展民族医特色服务项目。

查阅相关资料，并实地考查。

每科室开展民族医特色服务项目的数量未达项，每少项，扣分。

3.2.4上级医师正确指导下级医师进行民族医药诊治工作。

抽查本年度份归档病历。

查房记录中无上级医师诊疗要点讲解记录，每份病历扣分。

3.2.5及时开展病例讨论，提高民族医诊治急危重症、疑难病的水平。

抽查份讨论病例。

未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无民族医内容，每例扣分。

3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。

查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各人。

未按要求开展继续教育，每人扣分。

制定并实施民族医优势病种民族医诊疗方案。

定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

对民族医优势病种的疗效及民族医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。

（分）

★3.3.1每科室制定至少个以上常见病及民族医优势病种民族医诊疗方案，体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。

查阅个病种诊疗方案及其他相关资料。

无民族医诊疗方案，不得分；每少个病种诊疗方案，扣分；诊疗方案基本要素（病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少个要素，每个病种，扣分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣分。

3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。

现场访谈名中医类别民族医执业医师（含科室负责人名），每人访谈个优势病种。

科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣分；其他医师未掌握，每人扣分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣分）。

3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。

抽查份运行或归档病历（原则上每个病种份）。

未执行本科诊疗方案，每份病历，扣分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣分）。

3.3.4每年对诊疗方案实施情况及民族医优势病种的民族医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

查阅评审前年相关资料。

未对民族医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣分，总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣

分，优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣分）。

执行相关的病历书写规范，使用本民族文字书写；民族药处方格式及书写符合相关规定。

（分）

3.4.1住院病案突出民族医药诊疗特色，并符合本民族医药理论和方法。

抽查近年份归档病历。

未突出民族医药诊疗特色，每份病历扣分。

3.4.2门急诊病案要突出民族医药诊疗特色，并符合本民族医药理论和方法。

检查门急诊病历份。

未突出民族医药诊疗特色，每份病历扣分。

3.4.3处方格式及书写符合相关规定。

检查门诊处方张。

处方格式及书写不符合要求，每张处方扣分

3.4.4使用本民族文字书写。

检查病历及处方。

未使用本民族文字书写，不得分。

无本民族文字或本民族文字非通用语言的，不扣分。

根据有关规定合理应用民族药。

（分）

3.5.1用药合理配伍，符合民族医药理论和用药原则。

抽查近年归档病历份，门诊处方张。

有不合理用药（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方（每份病历）扣分。

3.5.2民族药使用剂量、用法正确。

用法、剂量错误，每张处方（每份病历）扣分

民族医执业医师掌握民族医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。

（分）

现场考核名民族医执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各名）。

科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、民族医诊疗技术、方剂，每项扣分；其他医师未掌握，每人每项扣分。

按有关要求，合理配置、应用民族医、中医诊疗设备。

（分）

查阅设备清单，并抽查种设备使用情况（分属于个科室，每个科室抽种）。

民族医、中医诊疗设备配置未达类，每少一类，扣分；未达种，每少一种，扣分；设备未使用，每种扣分。

开展民族医诊疗技术项目和民族医综合治疗。

（分）

.8.1开展民族医医疗技术项目≥种。

查阅本年度民族医医疗技术项目清单。

每少项，扣分。

★.8.2采用非药物民族医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥。

查阅上一年度医院以非药物民族医技术治疗为主的科室的门诊人次。

每低于标准个百分点，扣分。

3.8.3病区设有民族医综合治疗室，门诊设立民族医综合治疗区。

实地考查。

病区未设有民族医综合治疗室，扣分；门诊未设立民族医综合治疗区，扣分。

研制和使用一定数量的医疗机构民族药制剂；门诊民族药处方数占门诊处方总数的比例达到规定要求。

（分）

3.9.1常年应用的医疗机构民族药制剂应达到相关标准（藏、蒙、维≥种，其他≥种）。

查阅上年度医疗机构民族药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。

无医疗机构民族药制剂，不得分；制剂每少种，扣分；有制剂但未生产，每种扣分。

（最多扣分）

★3.9.2门诊处方中，民族药和中药处方占处方总数比例≥。

查阅上年度统计资料，并抽查核实。

每低于标准个百分点，扣分。

应用民族医特色疗法。

（分）

3.10.1每个临床科室开展具有明显临床优势的民族医特色疗法不少于项。

查阅相关资料。

每个临床科室每少一项，扣分。

第四章重点专科建设（分）

评价指标

评价方法

评分细则

分值

地市以上民族医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

（分）

4.1.1地市以上民族医重点专科（专病）≥个。

查阅相关资料，实地考查。

每少个，扣分。

4.1.2专科床位数（不含加床）≥张。

专科床位数＜张，每低，扣分。

4.1.3诊疗设备满足临床工作需要。

诊疗设备不能满足临床工作需要，扣分；未配备专科民族医、中医诊疗设备，不得分。

4.1.4中医类别民族医或中医专业执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥；专科学术带头人在学术团体任职。

查阅相关资料。

中医类别民族医或中医专业执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例，每低于标准个百分点，扣分；学术带头人不符合要求，扣分。

4.1.5专科诊断水平和民族医疗效水平较高，民族医治疗率≥，优势病种民族医治疗率≥。

查阅份运行病历和上年度统计资料。

病历不合格，每份扣分；民族医治疗率﹤，扣分；优势病种民族医治疗率﹤，每个病种扣分。

.6专科服务量在相应级别民族医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。

查阅评审前年统计资料。

门诊量未逐年增加，扣分；出院人数未逐年增加，扣分。

制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥民族医药特色优势及提高民族医临床疗效的具体措施。

确定的优势病种应具有明显的民族医药特色优势。

（分）

4.2.1按照要求制定专科建设发展规划。

查阅相关资料。

未制定专科建设发展规划，不得分，专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分（最少扣分）。

4.2.2制定年度重点专科工作计划，内容应包括实施民族医诊疗方案、民族医药人才培养等。

查阅评审前年相关资料。

未制定年度工作计划，每少一年扣分，工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分（最少扣分）。

4.2.3制定本专科发挥民族医药特色优势和提高民族医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。

查阅评审前年相关资料，并抽查项措施的落实情况。

未制定具体措施，不得分；措施未落实，每项扣分，部分落实，酌情扣分（最少扣分）。

4.2.4确定的优势病种应具有明显的民族医药特色优势，民族医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。

查阅相关资料。

未确定优势病种，不得分；确定的优势病种达不到收治病种前列，每个病种扣分；确定的病种民族医药特色优势不明显，疗效不突出，酌情扣分（每个病种最少扣分，最多扣分）。

．制定并实施本专科优势病种和常见病种的民族医诊疗方案，定期对民族医治疗方法的临床疗效进行评价。

（分）

★4.3.1制定个以上本专科优势病种和常见病种民族医诊疗方案，体现医院本科室临床实际，突出民族医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。

查阅个病种诊疗方案及其它相关资料。

未制定民族医诊疗方案，不得分；低于个病种诊疗方案，每少一个病种，扣分；民族医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣分，反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣分）；诊疗方案基本要素（病名、诊断、民族医药综合治疗方法、疗效评价等）不全，每少个要素，每个病种扣分。

4.3.2医师掌握本科诊疗方案。

现场访谈名中医类别民族医执业医师（含科室负责人名），每人访谈个优势病种。

科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣分；其他医师未掌握，每人扣分；掌握不全面，每人扣分。

★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。

抽查份运行病历（原则上每个病种份）。

未执行诊疗方案，每份病历扣分，部分执行，每份病历扣分。

4.3.4定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和民族医临床疗效进行分析、总结和评价，民族医疗效评价客观、科学。

查阅评审前年相关资料。

未对诊疗方案实施情况和民族医临床疗效进行评价，每个病种扣分；未定期评价，每个病种扣分；分析、总结、评价不到位，每个病历扣分；民族医疗效评价不客观，每个病种扣分。

开展本专科临床经验整理与应用，加强名老民族医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。

（分）

4.4.1有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老民族医学术继承人。

查阅评审前年相关资料，并现场考核学术继承人。

未开展名老民族医学术经验继承工作，不得分；无工作计划和措施，扣分；学术继承人不明确，扣分。

4.4.2专科学术继承人掌握名老民族医学术经验。

学术继承人未掌握本专科名老民族医学术经验，扣分，掌握不全面，扣分；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣分。

4.4.3名老民族医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。

查阅相关资料，检查代表性份病历。

不能提供应用本专业有代表性的名老民族医的学术思想及实践经验应用证据者，扣分；未在病历中体现，每份扣分。

4.4.4开展本专科领域文献记载的民族医诊疗方法挖掘、整理与应用。

查阅相关资料。

未开展挖掘、整理工作，不得分；未将其中有效的民族医诊疗方法应用于临床，扣分。

开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科民族药制剂。

（分）

4.5.1至少有项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。

查阅相关资料，现场访谈与考核名医师。

专科技术及特色疗法每少一项，扣

分；操作规范不具体，每项扣分；

未在临床应用，每项扣分。

4.5.2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。

考核不合格，每人扣分。

4.5.3临床应用的专科民族药制剂品种藏、蒙、维≥种，其他≥种。

查阅相关资料。

每少一个品种，扣分。

4.5.4制定专科民族药制剂研究计划并实施。

无计划，不得分；未实施，扣分。

第五章民族药药事管理（分）

评价指标

评价方法

评分细则

分值

医院民族药药事管理工作符合要求。

（分）

5.1.1建立与完善民族药药事相关制度。

查阅相关材料。

无民族药药事相关制度，不得分；药事管理制度不健全，扣分。

5.1.2医院药事管理组织定期对临床使用民族药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的民族药。

查阅评审前年相关资料。

未对临床使用民族药进行监督、评价和指导，不得分；每年少于次，扣分。

民族药房设置达到《中医医院中药房基本标准》。

（分）

5.2.1设有民族药饮片（原料药、卡擦药，下同）库房、民族药饮片调剂室、民族成药库房、民族成药调剂室、周转库等。

实地考查。

每少个部门（组），扣分。

5.2.2民族药房应当远离各种污染源，配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。

民族药房距各种污染源较近，扣分；缺少有效的通风、除尘、防积水、消防设施，每少一种扣分。

5.2.3民族药房（成药调剂室、饮片调剂室），民族药制剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应