黑龙江省二级综合性医院评审标准Word文档下载推荐.docx
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拉张
二级乙等医院：
主要专科床位数
加》医院总床位数的70%
2.二级甲等医院w12天
查病案统计室资料（干部病房除外）
平均住院床日：
天
出院病人平均住院床日
二级乙等医院w10天
及时完成各级生行政部门的指令性任
r查同级或上级卫生行政部门证明，内容包括上
完成情况：
务，完成率达100%
山卜乡、救灾、征兵体检、招生体检、防自、
完成指令性任务
重大突发事件处理等指令性任务
1.卫技人员：
床位为0.90:
1以上
1.按实际开放床位数计算
床位为
2.二级甲等医院：
护理人员：
2.查人事科资料
2.护理人员：
卫生技术人员配备比例
0.45:
1
二级乙医院：
0.40:
2,
续表
主要科室高级卫生技术人员职称配备
二级甲等二级乙等
1.急诊科（B）（C）
2.重症监护（B）（C）
3.内科（A或3B）（B）
4.外科（A或3B）（B）
5.妇产科（2B）（B）
6.儿科（B）（C）
7.耳鼻喉科（C）（C）
8.口腔科（C）（C）
9.眼科（C）（C）
10.影像科（B）（C）
11.麻醉科（B）（C）
12.护理部门（2C）（C）
13.药剂科（2C）（C）
14.检验科（2C）（C）
15.病理科（2C）（C）
16.功能检查科（C）（C）
说明：
高级医（护、技）师为A,副高级医（护、技）师为B,中级医（护、技）师为C
1.事科档案及资料（包括正式职工及延聘人员，外聘人员不计）
2.因本区域内有妇产科、儿童医院，
经卫生行政部门批准，医院不设妇产
科、儿科者，5项、6项可不纳入考核3.功能检查科包括心电、脑电室、超声室、胃镜室等
4.二级乙等医院设五官科（含耳鼻喉科、口腔科、眼科），按一个科室考核技术职称；
急诊科和ICU可『个科室考核技术职称
5.16个项目中3项、4项必须达标，其余允许有3项小达标，但须达到下,等级职称的要求
6.查本院执业证书（药剂科、检验科、功能检查科除外）
1.急诊科（）
2.ICU（）
3.内科（）
4.外科（）
5.妇产科（）
6.儿科（）
7.耳鼻喉科（）
8.口腔科（）
9.眼科（）
10.影像科（）
11.麻醉科（）
12.护理部门（）
13.药剂科（）
14.检验科（）
15.病理科（）
16.功能检查（）
进修、实习与技术指导
1.接受进修
二级甲等医院》4个一级以上医院（含乡镇卫生院）
二级乙等医院》2个一级以上医院（含乡镇卫生院）
2.接受实习
3.对下级医院进行技术指导
1.查文件
2.查医院相关记录
3.查与指导单位协议书
1.二级医院个
一级医院个
乡镇卫生院个
2.接受实习生数个
（其中中专生个）
3.技术指导医院个
3,
科研立项与成果
1.科研立项（主持人为本单位）厅、市级或以上1项
2.科研成果（主持人为本单位）厅、市级科技奖项1项
3.新技术推广应用（主持人为本单位）厅新技术应用奖3项
查文件
科研立项项
科研成果项
新技术应用奖项
继续医学教育
有继续医学教育制度并组织实施
查文件及学分登记册
外聘卫生技术人员管理
1.外聘的专、兼职人员须具有主治医师以上职称的专业技术人员
2.外聘人员聘用手续齐全
（1）本区域内的外聘人员须报
同级卫生行政部门备案
（2）本区域外的外聘人员须报
1.查外聘合同，查聘用人员有关文件
2.外聘人员资格审定的相关证书和向卫生行政部门报批的文件
1.合格口不合格口
2.合格口不合格口
技术准入管理
具有开展省级卫生行政部门准入的项目批文
查批文、手术记录、病历
批准项目：
未批准项目：
传染病报告
1.实施传染病网络直报
2.甲类传染病0播报
3.乙类传染病漏报率w1%
查疾病预防与控制中心（CDC）传染病报告卡报告结果和网络直报实施情况
1.直报口非直报口
2.甲类传染病漏报：
例
3.乙类传染病漏报：
％
4,
医疗收费
收费项目明码标价
现场考查
住院病人实彳L日清单制，并提供查询系统服务
查财务收费系统
物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实3次以上
向主管部门了解
药械管理
执行药品收费政策，药品与器械质量管理
查卫生行政部门及医院的文件
1.查药械招标
2.查启尢假冒伪劣产品
3.查启无发生麻醉、精神、医疗用毒性药品被盗案件
1.符合口不符合口
手术类别
三类以上手术比例：
＞30%
＞20%
查连续3个月以上的麻醉记录或医院信息系统（HIS）
信息管理
1.必须有医院信息系统（HIS）
2.HIS必须向卫生行政部门开放联机接
口，可随时进入系统查询
现场考核
符合口不符合口
按照《医疗事故处理条例》有关规定报告医疗事故争议，并有专门的医疗质量监控部门和专（兼）职人员
查报告内容及时间，查人事科文件
评审期内没有发生负有主要或完全责任的二级医疗事故和负有次要责任的一级医疗事故
查省、市级医疗事故鉴定委员会的结论
5,
三类指标（评分指标）
、行政组270分
（一）科室设置与人员配备30分扣分，得分
应得分
评审内容
评审方法
扣分
得分
扣分理由
医院人员配备
2
1.二级甲等医院：
卫技人员：
床位数》0.95:
床位数》0.90:
床位数a0.50：
床位数》0.45:
3.病房护理人员：
床位数》0.40:
4.中医（含针灸、推拿）人员：
床位数》0.03:
1.事科职工花名册和财
务科工资发放明细表
（含延聘返聘与劳动合同制人员）
2.护理人员按评审年度的实际床位使用率计算
1.卫技人员与床位数的比例、护理人员与床位数的比例每卜降
0.01各扣0.5分
2.病房护理人员与床位数的比例、中医人员与床位数的比例达/、到标准各扣0.5分
职能科室
1
二级医院应设立办公、人事、医教、护理、财务、总务等基本职能的相关部门
现场察看并查医院文件
缺1个职能扣1分
临床科室
4
一级临床专科：
二级乙等医院必设急诊科（含ICU）、内科、外科（皮肤科）、妇产科、中医（中西医）科、儿科、五官科（含耳鼻喉科、口腔科、眼科）、心理卫生科（精神卫生科）、麻醉
科、感染性疾病科；
二级甲等医院增设ICU、耳
鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、康复科（含理疗、针灸、推拿）
缺1个科室扣1分
二级临床专科：
二级甲等医院设4个以上专科，二级乙等医院设2个以上专科或学
组（心血管内科、呼吸内科、消化内科、血液内科、肾脏内科、神经内科、内分泌科、肿瘤内科）2.外科：
二级甲等医院设3个以上专科，二级乙等医院设2个以上专科或学组（普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科、烧伤科、整形科、肿瘤科）
3.妇产科：
二级甲等医院分设妇科、产科病房
每科床位》12张
每科床位》8张
1.缺1个科室扣0.5分
1个科室床位未达到标准扣0.5
分
6,
医技和辅助科室
二级乙等医院应设置以下科室：
药剂科（中、西约产房）、检验科、输血科（血库）、手术室、放射科、超声室、消毒供应室、营养室和心电图室、脑电图室、胃镜室
二级甲等医院应增设病理科
1.现场查看
2.查人事科文件
临床及管理科室人员配备
10
1.二级临床专科须配备中级以上职称人员
2.医教科按工作人员：
实际开放床位数a1：
100的
比例配备人员
3.护士长配备
需大专以上学历或中级以上职称的
人员
大专以上学历或中级以上职称的人
员》70%
1.场查看
1.1个科室二级临床专科
人员配备不符合要求扣1
2.医教科工作人员配备
比例不符合要求扣5分
3.配备的护士长职称不符合要求扣1分；
学历每下降5喏口1分，不足5%
扣0.5分
其他科室人员配备
营养师人员配备
＞2人（1人可兼职）
＞1人
至少配备经专业培训的初（师）级以上人员1名
查人事科职工花名册
1.人员不足扣1分
2.职称不符合要求扣1
输血科（血库）配备专职人员
》2人
配主治医师以上人员（可兼职）进行输血会诊
查文件及职工花名册
重点专科设置与人员配备
9
1.重点专科设置数（单列）
》4个
》2个
每个重点专科须有12张以上床位
2.须有副局职称人员
1.查重点专科数及床位数
2.查人事科任命文件及统
计分科报表
1.缺一个专科扣2分，一个专科不单列扣1分，床位数不符合要求扣0.5分
2.1个科室人员职称不符合要求扣1分
（二）行政管理
35分
7,
扣
分、得
评审项目应得分
|评审内容
扣分得分扣分理由
计划管理
医院各项工作计划完整，应包括医疗质量、医疗安全和行风建设，并经职代会通过
1.查医院5年发展规划和年度工作计划
2.查职代会资料
缺计划或5年计划与年度计划不符，扣1分
年度计划工作目标要明确，各级管理人员应了解目标内容和目标实现方法
1.查医院季度工作重点、各职能部门工作计划
2.查管理干部（2人）对目标
的了解
1.计划目标含糊扣0.5
2.中层干部对自己工作目标不清楚，1人扣0.5分
计划实施情况，绩效与目标偏差原因分析
查年度工作总结，比较工作绩效与目标
没有总结或分析扣1分
.医院内部管理组织
0.5
医院应建立下列管理组织：
1.学术委员会；
2.医疗质量管理委员会3.药事管理委员会；
4.设备与物资管理委员会；
5应急突发事件领导小组；
6.行风建设领导小组；
7.医院财经管理小组；
8.医院信息管理小组
缺一个相应组织扣0.5分
3.5
各组织每年活动不少于4次
1.查学术委员会、药事管理委员会、行风建设领导小组、医疗费用管理小组等组织会议记录2.医疗质量管理组织重点查医院内感染（以下简称院感）、护理、病历质量控制（以下简称质控）
1个组织无活动记录扣1分
8,
扣分理由
医院工作制度
6
1.5
医院会议制度健全，内容包括召集人、时间和议事规程
1.院务会或党政联席会
2.行政办公会
3.院中层干部例会
4.职代会
1.查会议制度和记录，会议决议落实情况
2.院务会或党政联席会、行政办公会、院中层干部例会至少2周1次，职工代表大会每年1次
1.缺医院会议制度扣1分
2.缺职工代表大会制度扣1分
3.会议决议不落实且无正当理由，1项扣0.5分
医院总值班制度和总值班现场处理问题的能力
1.查总值班制度、记录及反
馈
2.抽查总值班处理问题能
力
1.缺总值班制度扣1分
2.缺1次记录扣0.5分
3.抽查不合格扣1分
行政查房制度
1.至少每月一次行政查房
查房内容：
医疗护理质量、医疗安全隐患、优质服务、安全保卫工作、后勤保障等（每月查房内容可以选择）
查行政查房记录及发现问题落实情况
1.缺1项记录扣0.5分
2.发现问题无处理意见或意见不落实，每项扣0.5分
建立请示报告制度和突发事件处理预案
1.明确规定需及时向院领导及有关部门请示报告
的内容
重大突发事件六小时内向卫生行政部门报告
查放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器、电梯等重要部门的突发事件处理预案及各类相关记录
1.
缺少预案扣1分
2.院内请示制度不落实扣0.5分
3.重大事件不及时报告扣1分
岗位聘任岗位职责
建立健全各类工作人员岗位职责（包括临时工管理制度）
查医院岗位职责文件
岗位责任不全扣0.5分
工作人员履行岗位职责状况
1.查相关考核记录
2.现场检查
现场检查/、合格，1个人不合格扣0.5分
实行岗位职务聘任制
查相应义件
不实行聘任制扣0.5分
9,
精神文明
1.目标计划
1.查资料
1.无目标计划扣1分
与医院文化建设
2.组织机构
3.具体措施
2.查活动记录
2无组织机构扣1分
3.未开展主题教育活动、公益性活动扣
0.5分
4.无形豕标志扣0.5分
院务公开制度
重大事项决策：
有关医院改革发展的重大决策，至少
应包括医院建设、学科建设等方面的发展规划、年度计划及完成情况
重要人事任免：
院、科两级干部的任免情况
重要项目安排：
按规定的项目，如重大建设、修缮项目以及大型医用设备购置等的决策和执行情况
大额度资金使用情况：
按规定属于大额度资金的使用情况
查职工代表大会、院情发布会、党政工联席会、职，座谈会会议记录。
看院务公开栏。
以问卷形式了解院务公开执行情况
1、二重一大事项有一
项未公开扣一分
2、职工问卷知晓率低于80%一项扣一分
平安医院建设
1、有健全的领导机构及办事机构
2、责任明确，措施具体
1、查资料
2、查活动记录
1无健全的领导机构及办事机构扣1分2、责任不明确措施不具体扣1分
人员培训
人员培训有计划，培训内容适合管理需要
医院员工培训计划及内容
1.无培训计划扣1分
2.内容空泛扣0.5分
院长、中层干部接受相应的医院管理、法律法规以
及规章、卫生政策的培训率》70%
查学分、结业证书或相关文件
培训率V70喷口1分
工作人员仪表
仪表端正、服装整齐、挂牌服务（姓名、身份）
现场检查
1.1人不整洁扣0.5分
2.一线职，1人不挂牌扣
职工满意度
1.职工对工作的满意度》90%
2.职工对医院领导班子的满意度》90%
随机抽查具有代表性的职
工40人
没下降1咐口0.5分
执行法律法规
7
1.评审期内无因职务犯罪被判刑（含缓刑）
2.无违法发布医疗广告
3.医师无超执业范围执业
4.费营利性医疗机构不得和其他组织或个人合资、合办设立非独立法人的科室、项目
1.查看司法部门和卫生行政部门资料及医院有关记录
2.现场查有
3.查医院相关资料
每发生1起扣7分
扣分，得分
（三）医疗安全管理35分
医疗事故争议登记制度
5
1.各科室有专人登记，并有登记人签名和时间
2.全院登记项目统一、规范
3.登记内容完整，不漏项、无漏登
4.使用卫生厅统一的医疗事故争议管理软件
1.随机抽查5个科室
2.实地查看软件使用情况
1、2、3、全院登记项目不统一不规范扣1分，科室无登记本缺一本扣1分，无登记不得分，无专人负责扣0.5分缺项每项扣0.5分
4.未使用认可的软件扣3分
医疗安全报告制度
科室每月向医务（教）科报告医疗安全情况
查医务（教）科、护理部汇总登记及各科报告
科室与医务（教）科的登记不符，1起扣1分
医疗事故争议必须立即报告医务（教）科，重
大医疗事故争议必须在12小时内上报相关卫生
行政主管部门
查报告依据
1起未及时报告小得分
职能科室每季汇总医疗差错事故发生情况向临床反馈，并向院长作出分析报告
查分析报告
缺1次分析报告扣0.5分
医院每半年书面向同级卫生行政部门报告
查上报材料
缺1次扣0.5分
医疗事故争议处理
12
医疗事故争议处理（有初步答复意见并与病人
或家属沟通）
一般争议三1周
（2）重大争议三1月
查科室登记本
争议处理超时一起扣1分
处理程序1按《医疗事故处理条例》程序2对患方有处理意见
1.查医教科医疗纠纷处理登记
2.查医院医疗安全管理组织会议记录和医学会鉴定组织结论
无处理意见，1起扣1分
对已结案的医疗事故白^责任人员处理三1月
查处理意见的落实
对责任人处理未落实，1起扣2分
.11・
医疗差错事故防范措施
设医疗服务质量监控组织和专（兼）职医疗质量监控人员
查任命文件、功能、任务
无组织扣1分
14
设有专门的投诉接待场所，开后伺步录音设置
现场查看
无接待场所及设施扣1分
有医疗事故预防制度及医疗技术损害处置预案
查文件资料
尢预案扣2分
全院性医疗安全教育或法律知识培训每年2次，
卫技人员听课率达到90%
查教育或培训记录、人员签到
缺记录扣1分，到课人员不到比例扣1分
定期召开医疗安全会议，医院每季度1次，科室
每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施
查院、科二级会议记录
缺1次扣1分
各项医疗制度落实，职能科室每季度检查汇总1
次
查职能科室检查制度落实的记录
医疗安全效果评价
1.医疗事故
2.医疗评价
（1）医疗投诉中涉及质量投诉的比例
（2）医疗纠纷结案占投诉的比例
（3）医疗赔偿占业务收入的比列
1.查省巾医学会医疗事故技术鉴定登记及医务科登记
2.查医务科、财务科资料（资料由检查组带回），根据同类医院的平均值酌情扣分
本栏实行总分内倒扣，若隐瞒不
报，医疗安全管理35分不得分
1.医疗事故按性质和等级扣分，分值见卜表
等级
完全主要次要轻微
一级
否决否决105
二级
151054
三级
10542
四级
4321
2.医疗事故争议协商解决，补偿（含减免、法院判决，不含医
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