三级高处作业许可证.docx

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工程（项目）名称

填写时间

施工单位

监理单位

施工地点

现场（项目）负责人

安全监护人员

安全监督人员

作业时间

从            年        月        日          时          分 到          年        月        日        时          分

作业许可有效期限

从            年        月        日          时          分 到          年        月        日        时          分

作业

人员

姓名

工种

证件名称

证件号码

序号

作业条件确认

是

否

不适用

1

本项工作已进行现场安全技术交底

2

作业人员身体条件符合要求

3

作业人员着装符合工作要求

4

工作人员已有相关训练及记录、持证上岗

5

工作人员按要求佩戴个人劳动防护用品（安全帽、安全带等）

6

因受到作业方式或环境的限制，不能佩戴安全带的情况下，已在作业下方铺设安全网

7

与本次高处作业相关的安全设施及其附件（自锁器、工作绳、保护绳等）已检查并合

格、无安全隐患

8

高处作业各受力点（着力点）牢固可靠，符合规定要求

9

气候条件：

无雷电、暴雨、大雾、大风

10

邻近地区无毒、害源点或架空电线

11

现场搭设的脚手架、防护围栏、使用的梯子等符合安全规程

12

工作人员携带有工具袋或采用吊绳上下运送有关工具

13

高处作业下方及受影响的区域有否围封及挂上标示

14

夜间高处作业有充足照明

高处作业许可证

作业级别：

三 级（2－15 米）

许可证编号：

95

15

特级高处作业配有通讯工具

16

补充措施：

作业人员已熟知相关工作要求〔签名〕：

                                                                                                                             年           月

日

现场监护人员〔签名〕：

                                                                                                                                                           年           月

日

作

业

内

容

描

述

安

全

防

范

措

施

十不登高

1、患有登高禁忌症者不登高；

2、未按规定办理高处作业许可证的不登高；

3、没有带安全帽、系安全带和无人监护不登高；

4、暴雨、大雾及六级以上大风时，露天不登高；

5、脚手架、跳板不牢不登高；

6、梯子撑脚无防滑措施不登高；

7、穿着易滑鞋和携带笨重物体不登高；

8、石棉瓦上无牢固跳板不登高；

9、高压线无遮拦不登高；

10、晚间照明不足不登高。

许可证审批

施工单位项目（现场）负责人

审核