新版煤炭建设工程常用表格.doc
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A1工程技术文件报审表
工程名称：
编号：
致：
内蒙古三利煤炭基建咨询监理有限责任公司大唐谢尔塔拉露天矿监理部（□监理部∕□项目监理部∕□建设单位）：
现上报关于工程技术管理文件，请予审定
序号
类别
编织人
审批人
页数
1
□施工组织设计
2
□专项施工方案
3
□安全技术措施
4
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）日期：
年月日
监理部意见：
□同意□修改后再报，理由附后
□从新编制，理由附后
编制的施工组织设计（方案）符合设计要求，
同意施工。
专业监理工程师：
（签名）：
日期：
年月日
总监理工程师（签名）：
内蒙古三利煤炭基建咨询监理有限责任公司大唐谢尔塔拉露天矿监理部
日期年月日
建设单位∕项目经理部意见：
□同意□修改后再报，理由附后
□重新编制，理由附后
项目管理工程师（签名）：
日期：
年月日
建设单位负责人∕项目经理（签名）：
建设单位∕项目经理部（全称及盖章）：
日期年月日
注：
本表格由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。
A2施工测量放线报验表
工程名称：
编号：
致：
内蒙古三利煤炭基建咨询监理有限责任公司大唐谢尔塔拉露天矿监理部（监理单位）：
我方已完成（部位）
（内容）
的测量放线，经自检合格，请予查验。
附件：
1．放线的依据材料页：
2．放线成果表页：
3.检测设备检定合格证（复印件），注明原件存放地。
测量员：
岗位证书号：
检查人：
岗位证书号：
承包人：
（全称及盖章）
项目经理（签名）日期：
年月日
监理部意见：
□合格□纠错后重报，理由如下：
经检查：
符合图纸及«工程测量规范»要求，放线的依据材料正确，实际验线成果正确。
专业监理工程师（签名）：
日期：
年月日
总监理工程师（签名）：
监理部（全称及盖章）：
内蒙古三利煤炭基建咨询监理有限责任公司大唐谢尔塔拉露天矿监理部
日期：
年月日
注：
本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。
A3施工进度计划申报表
工程名称：
编号：
致：
内蒙古三利煤炭基建咨询监理有限责任公司大唐谢尔塔拉露天矿监理部（□监理部∕□项目监理部∕□建设单位）：
现上报工程的：
□施工总进度计划□施工年进度计划
□施工月进度计划□
请予以审查和批准。
附件：
1.施工进度计划。
2.图纸、说明书共计页。
3．
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）日期：
年月日
监理部意见：
□同意
□修改后再报，理由附后
□重新编制，理由附后
。
专业监理工程师（签名）：
日期：
年月日
总监理工程师（签名）：
监理部（全称及盖章）：
内蒙古三利煤炭基建咨询监理有限责任公司大唐谢尔塔拉露天矿监理部
日期：
年月日
建设单位／项目经理部意见：
□同意
□修改后再报，理由附后
□重新编制，理由附后
项目管理工程师（签名）：
日期：
年月日
建设单位负责人／项目经理（签名）：
建设单位／项目经理部
（全称及盖章）：
日期：
年月日
注：
本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。
A4材料∕构配件∕设备进场报验表
工程名称：
编号：
致：
内蒙古三利煤炭基建咨询监理有限责任公司大唐谢尔塔拉露天矿监理部（监理部）：
现上报于年月日进场材料的拟用于工程的材料∕构配件∕设备如下表。
经自检，该批货物资符合设计、规范设计及合约要求，请贵方审核，并准于进场使用。
序号
材料∕构配件∕设备名称
材料∕构配件∕设备规格
单位
数量
使用部位
复试记录
附件：
1.□出厂合格证2.□厂家质量检验报告3.□厂家质量保证书4.□进场自检记录
5.□进场复试报告6.□
承包人：
（全称及盖章）：
项目经理：
（签名）日期年月日
监理部意见：
□同意进场使用□补报资料，理由附后□重新检验，理由附后
□退场，理由附后
1.质量控制资料齐全，有效：
2.材料实验合格。
予以验收。
专业监理工程师（签名）：
日期年月日
总监理工程师（签名）：
监理部内蒙古三利煤炭基建咨询监理有限责任公司大唐谢尔塔拉露天矿监理部（全称及盖章）：
日期年月日
注：
本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。
A5施工机械使用报验表
项目名称：
编号：
致：
内蒙古三利煤炭基建咨询监理有限公司驻大唐谢尔塔拉露天矿监理部（监理部）：
我方已完成工程的施工机械的安装工作（设备编号：
），
现已验收合格，验收手续齐全，现报给你们，请予以检查和验收。
附件：
1.□专项安装方案：
2.□安装单位资质：
3.□机械拆装统一验收表格：
4.□机械检测报告及合格证：
5.□机械施工作业方案：
6.□操作人员上岗证书。
7.□
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）日期年月日
监理部意见：
□同意进场使用□补报资料，理由附后
□退场，理由附后
1.建筑起重机械特种设备制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、备案证明等文件齐全：
2.安装单位、使用单位的资质证书、安全生产许可证和特种作业人员的操作资格证书齐全：
3．起重机械安装、拆卸专项施工方案符合设计及规范要求：
4.验收资料符合要求。
专业监理工程师（签名）：
日期年月日
总监理工程师（签名）：
监理部内蒙古三利煤炭基建咨询监理有限责任公司大唐谢尔塔拉露天矿监理部（全称及盖章）：
日期年月日
注：
本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。
A6现场组织机构及主要人员报审表
项目经理：
编号：
致：
监理部：
内蒙古三利煤炭基建咨询监理有限责任公司大唐谢尔塔拉露天矿监理部
现提交我方现场组织机构及主要人员报审表，请贵方审核。
附件：
1.组织机构图：
2.部门职责、主要人员、人员分工及联系电话：
3.主要管理人员和特殊工种资格证明：
4.人员清单。
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日期年月日
监理部意见：
与投标文件相符，可以进场。
专业监理工程师（签名）：
日期年月日
总监理工程师（签名）：
内蒙古三利煤炭基建咨询监理有限责任公司大唐谢尔塔拉露天矿监理部（全称及盖章）：
日期年月日
注：
本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。
A7工程开工报审
工程名称：
编号：
致：
内蒙古三利煤炭基建咨询监理有限责任公司大唐谢尔塔拉露天矿监理部（监理部）：
（□监理部∕□项目经理部∕□建设单位）：
我方承担的项目工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，现申请于
年月日开工，请批准。
已完成报审的条件有：
1.建设工程开工证（复印件）：
2.施工组织设计：
3.施工测量放线：
4.主要人员、材料、设备进场：
5.施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件：
6.上报的开工报告已批复：
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）日期年月日
监理部意见：
经审查：
开工资料齐全、有效、具备开工条件，可以开工。
专业监理工程师（签名）：
日期年月日
□同意于年月日开工。
□不同意开工，理由附后。
总监理工程师（签名）：
监理部（全称及盖章）：
内蒙古三利煤炭基建咨询监理有限责任公司大唐谢尔塔拉露天矿监理部
日期年月日
建设单位∕项目记录部意见：
□同意监理部意见。
□不同意，理由附后。
建设单位负责人∕项目经理（签名）：
建设单位∕项目经理部（全称及盖章）：
日期年月日
注：
本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。
A8分包单位资格报审表
工程名称：
编号：
致：
内蒙古三利煤炭基建咨询监理有限责任公司大唐谢尔塔拉露天矿监理部（监理部）：
经考察，我方认为拟选择的分包单位具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的约定进行施工，分包后，我方依然承担总承包单位的责任，请予以审查和批准。
分包工程名称（部位）
单位
工程数量
其他说明
附件：
分包人简况（包括分包人资质、经验、能力、信誉、财务、主要人员经历等资料）。
承包人：
（全称及盖章）
项目经理（签名）：
日期：
年月日
监理部意见：
□同意□不同意，理由如下：
专业监理工程师（签名）：
日期年月日
总监理工程师（签名）：
监理部（全称及盖章）：
内蒙古三利煤炭基建咨询监理有限责任公司大唐谢尔塔拉露天矿监理部
日期年月日
注：
本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。
A9分项／分部工程施工报审表
工程名称：
编号：
致：
内蒙古三利煤炭基建咨询监理有限责任公司大唐谢尔塔拉露天矿监理部（监理部）：
我方已完成的施工，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。
附件：
名称页数
1.□质量控制资料汇总表页
2.□隐蔽工程检查记录表页
3.□预检记录页
4.□施工记录页
5.□施工试验记录页
6.□分项工程质量检验评定记录页
7.□分项工程质量检验评定记录页
8.□页
承包人：
（全称及盖章）
技术负责人（签名）：
日期年月日
项目经理（签名）：
日期年月日
监理部意见：
经审查：
□
（1）所报附件材料齐全真实：
□
（2）检查所报分部∕分项实体符合设计和规范要求。
专业监理工程师（签名）：
日期年月日
总监理工程师（签名）：
监理部（全称及盖章）：
内蒙古三利煤炭基建咨询监理有限责任公司大唐谢尔塔拉露天矿监理部
日期年月日
注：
本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。
分项、分部工程不合格，应填写《不合格处置记录》。
工程竣工验收报验表
工程名称：
编号：
致：
内蒙古三利煤炭基建咨询监理有限责任公司大唐谢尔塔拉露天矿项目监理部（监理部）：
（□监理部∕□项目经理部∕□建设单位）：
我方已按合同完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：
1、□工程竣工报告2.□工程验收证书3.□工程移交证书4□工程明细表5□未完工程明细表
承包人：
（全称及盖章）：
项目经理：
（签名）日期2011年8月23日
监理部意见：
经预验收，该工程：
1.□符合□不符合我国现行法律、法规要求：
2.□符合□不符合我国现行工程建设标准：
3.□符合□不符合设计文件要求：
4.□符合□不符合施工合同要求。
综上所述，该工程预验收结论：
□优良□合格□不合格
可否组织正式验收：
□可□否
总监理工程师（签名）：
监理部（全称及盖章）：
内蒙古三利煤炭基建咨询监理有限责任公司大唐谢尔塔拉露天矿项目监理部
日期年月日
建设单位∕项目经理部意见：
经验收，该工程：
1.□符合□不符合我国现行法律、法规要求：
2.□符合□不符合我国现行工程建设标准：
3.□符合□不符合设计文件要求：
4.□符合□不符合施工合同要求。
综上所述，该工程预验收结论：
□优良□合格□不合格
建设单位负责人∕项目经理（签名）：
建设单位∕项目经理部（全称及盖章）：
日期年月日
注：
本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。
A11（）月工、料、机动态表
工程名称：
编号：
工
人
工种
其他
合计
人数
持证人数
主要
材料
名称
单位
上月库存量
本月进场量
本月消耗
本月库存量
主
要
机
械
名称
生产厂家
规格型号
数量
附件：
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）日期年月日
注：
本表由承包人每月25日填报，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。
A12工程复工报审表
工程名称：
致：
内蒙古三利煤炭基建咨询监理有限责任公司大唐谢尔塔拉露天矿项目监理部（监理部）：
（□监理部∕□项目经理部∕□建设单位）：
工程项目，由总监理工程师签发的第（）号工程暂停令指出的停工因素已消除，经检查具备了复工条件，现申请于年月日时复工。
请予审核并批准。
附件：
具备复工条件的详细说明。
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）日期年月日
监理部意见：
专业监理工程师（签名）：
日期年月日
□具备复工条件，同意于年月日时复工。
□不具备复工条件，暂不同意复工。
总监理工程师（签名）：
监理部（全称及盖章）：
内蒙古三利煤炭基建咨询监理有限责任公司大唐谢尔塔拉露天矿项目监理部
日期年月日
建设单位∕项目经理部意见：
□同意监理部意见。
□不同意，理由符后。
建设单位负责人∕项目经理（签名）：
建设单位∕项目经理部（全称及盖章）：
日期年月日
注：
本表由承包人每月25日填报，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。
A13（年）月工程进度款报审表
工程名称：
编号：
致：
内蒙古三利煤炭基建咨询监理有限责任公司大唐谢尔塔拉露天矿项目监理部（监理部）：
（□监理部∕□项目经理部∕□建设单位）：
我方今申请支付年月完成的工作量共计（大写）（小写），请贵方审核。
附表：
月完成工作量统计表
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）日期年月日
监理工程师审核意见：
序号
项目名称
单位
审报数
核定数
数量
单价
合计
数量
单价
合计
1
2
3
4
5
6
7
本期核定金额（元）
本期前累计完成金（元）
本期末累计完成金额（元）
专业监理工程师：
日期年月日
监理部意见：
你方提出的支付申请经审核，本期完成工程款（大写）（小写），按合同约定扣除予付款（大写）（小写）后，本期支付金额为（大写）（小写）。
总经理工程师（签名）：
监理部（盖章及全称）：
内蒙古三利煤炭基建咨询监理有限责任公司大唐谢尔塔拉露天矿项目监理部
日期年月日
建设单位∕项目经理部意见：
□不同意，理由附后。
□同意支付，金额（大写）
（小写）。
建设单位负责人∕项目经理（签名）：
建设单位∕项目经理部（全称及盖章）：
日期年月日
注：
本表由承包人每月25日填报，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。
A14工程变更费用报审表
工程名称：
编号：
致：
内蒙古三利煤炭基建咨询监理有限责任公司大唐谢尔塔拉露天矿项目监理部（监理部）：
（□监理部∕□项目经理部∕□建设单位）：
根据第（）工程变更单，申请工程变更费用如下表，请审核。
序号
项目名称
变更前
变更后
工程款
增（+）
减（-）
工程量
单价
合计
工程量
单价
合计
1
2
升级会员 