陕西省特支计划区域科技创业人才申报书Word文档下载推荐.docx

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四、注册资本入资方式指是实物入资、货币入资、无形资产入资等。

五、“学习经历”从大学填起，“经历”按照时间顺序填写。

六、如表格篇幅不够，可另附纸。

七、涉密材料请密封后单独报送。

一、基本信息

（一）申报人情况

姓名

性别

国籍

民族

出生日期

学历

证件类型

证件号码

职务

专业技术

职务

申报人是否为创业项目的技术所有者

□是

□否

电话/

传真

手机

电子邮箱

通讯地址

邮编

申报人

荣誉称号及重要社会任职

学习经历

国家

院校

专业

学历/

学位

起始

时间

结束

工作经历

单位

（二）企业基本情况

企业名称

组织机构

代码

法定

代表人

住所

所在地区

企业性质

所属行业

成立时间

注册资金

万元

注册资本入资方式

所占比例

%

控股股东类型

□自然人（□境内

□海外）

□法人（□投资机构

□上市公司

□外资机构

□其它）

控股比例

上市公司参股

参股

比例

%

投资机构

是否获得过投资

已获得

投资类型

已获得投资规模（万元）

近两年是否有融资需求

拟融资

规模

□<

500万

□500-1000万

□1000-3000万

□3000万-1亿

□1亿以上

联系人

姓名

电话

手机

电子

邮箱

职工总数

人

研发人员

总数

研发人员占职工总数百分比

创业项目技术来源

□自有

□购买

□合作

创业项目所属技术领域

发明专利

项

创业项目核心

技术所属学科

软件著作权

2016年

2017年

2018年

企业总资产（万元）

企业净资产（万元）

毛利率（%）

企业年度总收入（万元）

企业年度净利润（万元）

年度产品销售总额（万元）

研发费用支出（万元）

企业特性

□□□□□（请将下列符合情况的代码填入空格内，最多填5项）

1.认定的高新技术企业；

2.科技特派员领办企业；

3.高新技术开发区内企业；

4.西安城区以外创办企业；

5.军工科技、军民融合型企业；

6.高等院校创办企业；

7.研究院所创办企业；

8.留学人员创办企业；

9.研究院所转制企业；

10.其他。

二、创业者自我评价

申报人个人评价及创业的进展情况，包括创业经历，对创业的认识等。

（不超过1000字）

三、创业发展规划书（按提纲编写）

（一）创业项目及创业者作用

1.创业项目简述。

包括项目名称、核心技术、商业模式、当前状况、保持优势的措施、创业团队优势及盈利预测等。

2.创业项目主要内容和技术创新性分析。

包括项目关键技术来源及知识产权状况、国内外现状，核心技术或自主知识产权转化和应用情况，与同行业同类项目的创新性比较，项目发展前景分析等。

3.创业项目的市场分析及营销策略。

影响行业发展的主要因素分析，项目所处的发展阶段，技术或产品的市场需求、竞争力及预期收益；

公益性价值；

技术、产品或服务的营销、推广和风险控制策略、投融资计划等。

4.创业者在创业项目实施和企业发展中的作用。

包括创业者在创业项目及其企业中的角色与分工，对创业项目及未来企业发展的带动和引领作用，在所从事行业中的创业影响力和领军作用。

（二）企业管理

1.企业基本情况。

包括股权结构和治理结构，创业团队情况，企业未来发展方向及发展目标等。

2.企业研发能力。

包括投入及研发人员情况，核心技术及知识产权，获得的资质及认证，研发及试验平台，研发策略等。

3.在提升企业自主创新能力、加强人才引进、培养和使用以及产学研合作等方面的规划。

四、申报人及创办企业对本地区经济社会做出的贡献（1000字以内）

五、承诺与推荐意见

1.申报人承诺

本人承诺推荐材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切责任。

（签字）

年月日

2.所在企业意见（说明申报人对企业发展的作用，对相应的条件保障及推荐材料真实性，不存在重大法律纠纷等的承诺）

企业法定代表人（签章）：

（公章）

3.推荐单位意见

1）推荐理由；

2）推荐单位曾对申报人和所在企业的支持情况；

3）推荐单位承诺提供的支持保障条件和具体的落实措施（包括政策扶持、资金投入、资源共享和创业服务等）。

（单位盖章）

　年月日