临床药物治疗学心血管系统常见病的药物治疗知识点总结Word格式.docx
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无
低危
中危
高危
1-2个其他危险因素
很高危
≥3个其他危险因素，或靶器官损害
临床并发症或合并糖尿病
◆将糖耐量受损和（或）空腹血糖异常列为影响分层的心血管危险因素；
◆将判定腹型肥胖的腰围标准改为：
男性≥90cm，女性≥85cm；
◆将估算的肾小球滤过率降低（eGFR）＜60ml/（min·
1.73m2）、颈-股动脉脉搏波速度＞12m/s和踝/臂血压指数＜0.9等列为影响分层的靶器官损害指标。
2.高血压的一般治疗原则
（1）高血压治疗的基本原则：
◆定期测量血压；
◆规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；
◆坚持长期平稳有效地控制血压。
治疗高血压的主要目的：
最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险，因此，应在治疗高血压的同时，干预所有其他的可逆性心血管危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病等），并适当处理同时存在的各种临床情况。
（2）非药物治疗（生活方式干预）：
1）减少钠盐摄入
2）控制体重：
衡量超重和肥胖最简便和常用的生理测量指标是体重指数【计算公式为：
体重（kg）÷
身高（m）2】和腰围。
成人正常：
18.5～23.9kg/m2；
超重：
24～27.9kg/m2；
肥胖：
BMI≥28kg/m2。
3）不吸烟
4）限制饮酒：
每日酒精摄入量男性不应超过25g；
女性不应超过15g。
如饮酒，则应少量：
白酒、葡萄酒（或米酒）与啤酒的量分别少于50ml、100ml和300ml。
5）体育运动：
每周则应有1次以上的有氧体育锻炼，如步行、慢跑、骑车、游泳、做健美操、跳舞和非比赛性划船等。
典型的体力活动计划包括三个阶段：
①5～10分钟的轻度热身活动；
②20～30分钟的耐力活动或有氧运动；
③放松阶段，约5分钟。
6）减轻精神压力，保持心理平衡
3.高血压药物治疗原则
（1）降压的目的和平稳达标
1）降压治疗的目的：
一般情况：
140/90mmHg以下；
高风险患者：
130/80mmHg；
老年人：
收缩压150mmHg以下。
2）降压达标的方式：
大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内（而非数天）将血压逐渐降至目标水平。
年轻、病程较短的高血压患者，降压速度可快一点；
但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度则应慢一点。
3）降压药物治疗的时机：
高危、很高危或3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗。
确诊的2级高血压患者，应考虑开始药物治疗；
1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍≥140/90mmHg时，再开始降压药物治疗。
（2）降压药物应用的基本原则：
应遵循以下4项原则。
1）小剂量：
较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量至最小有效量。
2）尽量应用长效制剂：
尽可能使用一天1次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。
3）联合用药：
以增加降压效果又不增加不良反应，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。
4）个体化：
根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。
4.常用降压药物的种类和作用特点
5类一线降压药：
①利尿药---氢氯噻嗪、螺内酯
②血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）---普利类
③血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）---沙坦类
④β受体阻断剂（β-RB）---洛尔类
⑤钙通道阻滞剂（CCB）---地平类
（1）钙通道阻滞剂：
主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。
包括二氢吡啶类钙拮抗剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂。
二氢吡啶类钙拮抗剂：
硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。
非二氢吡啶类钙拮抗剂：
维拉帕米、地尔硫（艹卓）两种药物。
（2）ACEI：
作用机制是抑制血管紧张素转化酶阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用。
◆常用药：
卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、培哚普利等，此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。
◆尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病；
非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。
◆最常见不良反应为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB。
◆长期应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。
◆禁忌证为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。
（3）ARB：
作用机制是阻断血管紧张素Ⅰ型受体发挥降压作用。
常用药包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等。
◆ARB可降低高血压患者心血管事件危险；
降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。
◆尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。
◆不良反应少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化；
◆双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。
（4）利尿剂：
通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。
◆主要包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂与醛固酮受体拮抗剂等几类。
◆用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂。
◆在我国，常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪、吲达帕胺。
◆此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压、单独收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。
◆噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾。
◆痛风者禁用；
对高尿酸血症，以及明显肾功能不全者慎用，
◆保钾利尿剂如阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等有时也可用于控制血压。
◆螺内酯长期应用有可能导致男性乳房发育等不良反应。
（5）β受体阻断剂：
主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。
◆常用药物：
美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛和阿替洛尔等。
◆长期应用突然停药易导致严重高血压。
（6）α受体阻断剂：
◆不作为一般高血压治疗的首选药，适用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗，开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生，使用中注意测量坐立位血压，最好使用控释制剂。
◆体位性低血压者禁用。
◆心力衰竭者慎用。
总结：
抗高血压药主要不良反应
氢氯噻嗪、呋塞米---低钾、高尿酸
阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯---高血钾
洛尔类---支气管痉挛、心功能抑制
普利类---刺激性咳嗽、高血钾
沙坦类---高血钾
地平类---面部潮红，踝部水肿
维拉帕米、地尔硫（艹卓）---Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞
利血平---心动过缓，消化性溃疡
男性患者，73岁，诊断为高血压病3级，很高危组，表现为收缩压升高，血压最高可达190/85mmHg，既往有稳定型心绞痛病史10年，哮喘病史25年，痛风病史10年，辅助检查：
双肾彩超示双侧肾动脉狭窄，则该患者最适宜选用的降压药物为
A.贝那普利 B.氢氯噻嗪 C.普萘洛尔
D.厄贝沙坦 E.氨氯地平
『正确答案』E
5.降压药物的选择
（1）药物治疗流程：
见下图。
（2）常用降压药物的临床选择：
见下表。
（3）降压药的联合应用
注：
A：
ACEI或ARB；
B：
β受体阻断剂；
C：
二氢吡啶类钙通道阻滞剂；
D：
噻嗪类利尿剂；
α：
α受体阻断剂；
F：
低剂量固定复方制剂。
第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者。
可使原药基础上加量或另一种降压药，如血压达标，则维持用药；
第二步也是如此。
见图。
选择单药或联合降压治疗流程图
常用降压药种类的临床选择
分类
适应证
禁忌证
绝对禁忌证
相对禁忌证
钙通道阻滞剂
（二氢吡啶类）
老年高血压
周围血管病
单纯收缩期高血压
稳定性心绞痛
颈动脉粥样硬化
冠状动脉粥弱硬化
快速型心律失常，心力衰竭
（非二氢吡啶类）
心绞痛
室上性心动过速
Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞
心力衰竭
血管紧张素转换本酶抑制剂（ACEI）
心力衰竭
心肌梗死后
左室肥厚
左室功能不全
非糖尿病肾病
糖尿病肾病
蛋白尿/微量白蛋白尿
代谢综合征
妊娠
高血钾
双侧肾动脉狭窄
血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）
心房纤颤预防
ACEI引起的咳嗽
噻嗪类利尿剂
高龄老年高血压
痛风
妊娠
袢利尿剂
肾功能不全
利尿剂（醛固酮拮抗剂）
心肌梗死后
肾衰竭
高血钾
β受体阻断剂
快速性心律失常
稳定型充血性心力衰竭
Ⅱ-Ⅲ度房室阻滞
哮喘
慢性阻塞性肺病
糖耐量低减
运动员
α受体阻断剂
前列腺增生
高血脂
直立性低血压
1）联合用药的意义：
为了达到目标血压水平需要应用≥2种降压药物。
2）联合用药用的适应证：
Ⅱ级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。
3）联合用药的方法：
二药联合时，降压作用机制应具有互补性，因此，具有相加的降压，并可互相抵消或减轻不良反应。
我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案是：
详见下表。
优先推荐
一般推荐
不常规推荐
D-CCB+ARB
利尿剂+β阻断剂
ACEI+β阻断剂
D-CCB+ACEI
α阻断剂+β阻断剂
ARB+β阻断剂
ARB+噻嗪类利尿剂
D-CCB+保钾利尿剂
ACEI+ARB
ACEI+噻嗪类利尿剂
噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂
中枢作用药+β阻断剂
D-CCB+噻嗪类利尿剂
D-CCB+β阻断剂
注：
D-CCB：
ACEI：
血管紧张素转换酶抑制剂；
ARB：
血管紧张素受体拮抗剂
4）联合用药方案：
A.ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂：
◆利尿剂的不良反应是激活RAAS，可造成一些不利于降低血压的负面作用。
◆而与ACEI或ARB合用则抵消此不利因素。
◆ACEI和ARB由于可使血钾水平略有上升，从而能防止噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。
◆ARB或ACEI+噻嗪类利尿剂联合治疗有协同作用，有利于改善降压效果。
B.二氢吡啶类钙通道阻滞剂+ACEI或ARB：
◆前者：
直接扩张动脉的作用；
◆后者：
通过阻断RAAS，既扩张动脉，又扩张静脉，故两药有协同降压作用。
◆二氢吡啶类钙通道阻滞剂常见产生的踝部水肿，可被ACEI或ARB消除。
◆有研究表明，小剂量长效二氢吡啶类钙拮抗通道阻滞剂加ARB初始联合治疗高血压患者，可明显提高血压控制率。
◆ACEI或ARB也可部分阻断钙通道阻滞剂所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。
C.钙通道阻滞剂+噻嗪类利尿剂：
研究证实，二氢吡啶类钙通道阻滞剂+噻嗪类利尿剂治疗，可降低高血压患者脑卒中发生风险。
D.二氢吡啶类钙通道阻滞剂（D-CCB）/β受体阻断剂：
◆前者具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，正好抵消β受体阻断剂的缩血管及减慢心率的作用。
◆两药联合可使不良反应减轻。
下列属于不推荐的抗高血压药物合用的是
A.ACEI加噻嗪类利尿剂
B.D-CCB加β受体阻断剂
C.D-CCB加ACEI
D.D-CCB加噻嗪类利尿剂
E.ACEI加β受体阻断剂
二、冠状动脉粥样硬化性心脏病的药物治疗
冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，也称缺血性心脏病。
WHO将冠心病分为以下5型：
无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死。
劳动、激动、耗氧量加大、疼→稳定型心绞痛
冠脉痉挛、心肌缺血加重、疼→变异型心绞痛
斑块破裂、暂时形成血栓、疼→非ST段抬高型心肌梗死
形成血栓、冠脉持续、完全闭塞→ST段抬高型心肌梗死
◆稳定型心绞痛---抗血小板治疗
◆不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死---抗凝治疗
◆心肌梗死---溶栓治疗
（一）慢性稳定性心绞痛药物治疗
慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。
药物治疗的主要目的是预防心肌梗死和猝死，减轻症状和缺血发作，改善生活质量。
稳定性心绞痛的治疗
发作期
硝酸甘油：
0.5mg，舌下含服
稳定期
（改善预后的药物）
抗血小板药
阿司匹林（最佳剂量范围75-100mg/d）、不能耐受阿司匹林的患者改用氯吡格雷
他汀类
所有冠心病患者，无论其血脂水平如何，均应给予他汀类药物，并根据目标LDL-C水平调整剂量。
普萘洛尔、美托洛尔；
长期服用可降低死亡率。
用药后要求静息心率降至55～60次/分（不低于50次/分）
ACEI
合并糖尿病、心衰或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用
（减轻症状、改善缺血的药物）
比索洛尔、美托洛尔；
长期服用可显著降低心血管事件及死亡率。
用药后要求静息心率降至55～60次/分。
硝酸酯类
硝酸甘油皮肤贴片、
硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯
更适用于同时有高血压的患者
其它
曲美他嗪、尼可地尔
慢性稳定性心绞痛改善预后首选药物是
A.氯吡格雷
B.琥珀酸美托洛尔
C.单硝酸异山梨酯缓释片
D.硝酸甘油片
E.阿司匹林
（二）不稳定型心绞痛的药物治疗
UA/NSTEMI标准的强化治疗包括：
抗缺血治疗
抗血小板
抗凝治疗
临床表现
与典型的稳定性心绞痛相比：
程度更重，持续时间更长，在休息时也可发生
抗心肌缺血的药物
①硝酸酯类药物
发作时舌下含服硝酸甘油，可连用3次；
或硝酸甘油持续滴注
②β受体阻断剂
尽早用于所有无禁忌证的UA/NSTEMI患者
③钙通道阻滞剂
硝酸酯类、洛尔无效，加用口服长效钙通道阻断剂
抗血小板治疗
①阿司匹林
首次口服非肠溶制剂或嚼服肠溶制剂300mg，随后75～150mg，qd，长期维持
②ADP受体阻断剂
氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛；
与阿司匹林联合使用
③血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂（GPⅡb/Ⅲa）
阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽和拉米非班
主要用于计划接受PCI的UA/NSTEMI患者
抗凝治疗
①普通肝素
需监测激活部分凝血酶时间（APTT）调整肝素用量，一般使APTT控制在45～70秒
②低分子肝素
依诺肝素钠，那屈肝素钙，达肝素钠
优势：
不需监测
③磺达肝癸钠
④比伐卢定
他汀类、ACEI/ARB等
（三）心肌梗死的治疗
无明显诱因；
安静时发生；
程度重，时间长；
可休克、猝死
休息和含用硝酸甘油片不能缓解
治疗原则
保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌。
尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30min内开始溶栓或90min内开始介入治疗）
①休息②吸氧③监测④饮食⑤解除疼痛
解除疼痛
硝酸酯类药物
大多数AMI患者有应用硝酸酯类药物指征。
而在下壁MI、右室MI或明显低血压的患者（收缩压低于90mmHg）不适合使用
镇痛剂
硝酸甘油类药物不能使疼痛迅速缓解，应即用吗啡，10mg稀释成10ml，每次2～3ml静脉注射
β受体阻断剂
防恶性心律失常，降低急性期病死率
（四）急性心肌梗死的溶栓治疗
溶
栓
治
疗
抗血
小板治疗
阿司匹林+氯吡格雷，负荷剂量后给予维持剂量
抗凝
治疗
①对溶栓治疗的患者：
普通肝素作为溶栓治疗的辅助用药
②低分子肝素：
应用方便、不需监测凝血时间
③磺达肝癸钠：
间接Ⅹa因子抑制剂
④口服抗凝剂治疗：
华法林
心肌缺血的治疗
硝酸酯类药物、β受体阻断剂、ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂、钙拮抗剂、他汀类药物
补充
再
灌
注
心
肌
时机
应在起病3～6h（最多12h）内进行
治疗方法
①经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
②溶栓疗法：
接诊患者后30分钟内
①尿激酶（UK）
②链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）
③重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）：
替奈普酶、阿替普酶、来替普酶
③紧急冠状动脉旁路搭桥术（CABG）
【题】心肌梗死患者的治疗说法不正确的是
A.应嘱患者尽可能延长卧床休息时间，症状控制稳定后仍应保证至少7～10日为宜
B.急性期应给予吸氧，以防止心律失常和改善心肌缺血
C.在发病初期（2～3天内）饮食宜以流食为主
D.如未应用过阿司匹林，可立即嚼服阿司匹林300mg
E.如疼痛不能缓解，即应用吗啡
『正确答案』A
三、血脂异常和高脂蛋白血症
◆血脂异常主要是指：
①血清总胆固醇（TC）水平过高；
②血清甘油三酯（TG）水平过高；
③血清高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平过低。
◆高脂血症是指血浆中胆固醇或（和）甘油三酯水平升高，实际上是血浆中某一类或某几类脂蛋白水平升高的表现，严格说来称为高脂蛋白血症。
（一）高脂蛋白血症的分型
目前，实验比较通用的高脂蛋白血症的分型方法是电泳分型法，可分5型：
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V型。
世界卫生组织（WHO）制定了高脂蛋白血症分型，共分为6型，如Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型。
从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分型（见下表）。
血脂异常的临床分型
分型
TC
TG
HDL-C
相当于WHO表型
高胆固醇血症
增高
Ⅱa
高甘油三酯血症
增高
Ⅳ、Ⅰ
混合型高脂血症
Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ
低高密度脂蛋白血症
降低
Ⅴ
（二）血脂异常治疗药物的选择
种类
药品
不良反应
①HMG-CoA还原酶抑制剂
--他汀（洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀）
横纹肌溶解（肌炎、肌痛、CPK升高）
肝损害（AST/ALT升高） 不饮酒
②贝丁酸类
--贝-
吉非贝齐、苯扎贝特、非诺贝特、氯贝丁酯
消化道反应、横纹肌溶解
③烟酸类
烟酸、阿昔莫司
禁用于：
慢性肝病和严重痛风；
慎用于：
高尿酸血症及消化性溃疡
④胆酸螯合剂
考来--：
考来烯胺
便秘、脂肪泻、干扰其他药物的吸收
⑤胆固醇吸收抑制剂
依折麦布
与考来--联合应用时至少间隔2h
⑥其他调脂药
普罗布考、ω-3脂肪酸
归纳总结：
①单纯TC升高或者以TC升高为主的混合型，首选他汀类；
②单纯TG升高或以TG升高为主的混合型，首选贝丁酸类；
③TG和TC均衡升高：
贝丁酸+胆酸鳌合剂
④HDL-ch低下：
首选贝丁酸或阿昔莫司
⑤防止脂质浸润沉积：
吡卡酯、泛硫乙胺
A.贝特类
B.烟酸类
C.胆固醇吸收抑制剂
D.胆酸螯合剂
E.HMG-CoA还原酶抑制剂
1.高甘油三酯患者首选的是
2.高胆固醇血症患者首选
『正确答案』AE
『答案解析』单纯TG升高或以TG升高为主的混合型，首选贝丁酸类；
单纯TC升高或者以TC升高为主的混合型，首选他汀类。
四、心力衰竭
4心力衰竭药物治疗机制及不同类型心衰的药物选择 了解
心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，是各种心脏病的严重阶段。
◆在绝大多数情况下，心衰是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，在组织器
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