内科常见病的知识精简文档格式.docx
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3.通气血流比列失调
4.肺内动静脉解剖分流增加
5.耗氧量增加
对机体的影响
1.对中枢神经的影响（脑细胞）
2.对循环系统的影响
3.对呼系统的影响
4.对肾功能的影响
5.对消化系统的影响（肝脏）
6.呼吸性酸中毒及电解质紊乱
急性呼吸衰竭最早出现的症状是呼吸困难
第三篇循环系统疾病
第1章总论
心脏的解剖和生理
1.心脏结构
2.心脏传导系统（窦房结，结间束，房室结，房室束，左右束支，普肯也纤维网）
3.冠状动脉
左冠状动脉（左主干，左前降支，左回旋支）
右冠状动脉（圆锥支，窦房结动脉，锐缘支，后降支，左室后支）
心脏的的生理
1.心肌动作电位（除极过程；
0相，复极过程；
1快速复极；
2平台期，3快速复极末期，4静息期）
2.压力容积
（1）心室收缩期；
等容收缩期，快速射血期，减慢射血期
第2章
（2）心室舒张期；
等容舒张期，快速充盈期，减慢充盈期心力衰竭
是指各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈或射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环或体循环淤血，器官，组织供血不足为临床表现的一组综合征。
主要表现为
呼吸困难
体力活动受限
体液潴留
分期与分级
1.分期；
前心衰阶段（存在高危因素）
前临床心衰阶段（结构性心脏病）
临床心衰阶段（有症状和体征）
难治性终末期心衰阶段（内科治疗后，休息时仍有症状）
2.分级；
1级（正常活动量不受限制）
2级（体力活动轻度受限制）
3级（体力活动明显受限）
4级（休息时也存在心衰症状）
病因；
原发性心肌损伤，心脏负荷过重
诱因；
1.感染
2.心律失常
3.血容量增加
4.过度体力消耗或情绪激动
5治疗不当
6.原有心脏病变加重或并发其他疾病
1代偿机制；
（1）frannk-starling机制，
（2）神经体液机制（交感神经兴奋性增强，RSAS系统激活）
2..心室重塑
3..舒张功能不全
4.体液因子改变（精氨酸加压素，利钠肽类，内皮素，细胞因子）
慢性心力衰竭
（1）左心衰竭
1.不同程度的呼吸困难
劳力性呼吸困难（最早出现的症状）
端坐呼吸
夜间阵发性呼吸困难
急性肺水肿（最严重的形式）
2.咳嗽咳痰，咳血
3.乏力疲倦
4.少尿肾功能损害
肺部湿罗音
心脏体征
（二）右心衰竭
体循环淤血为主要表现
1消化道症状
2劳力性呼吸困难
1水肿
2颈静脉征
3肝脏肿大
4心脏体征
辅助检查
（1）实验室检查；
1.利钠肽（若未经治疗BNP水平正常基本可排除心衰，但特异性不高）
2.肌钙蛋白（是否存在急性冠状动脉综合征）
（2）心电图（三）影像学检查（四）有创性血流学检查（五）心肺运动试验检查
鉴别诊断
支气管哮喘
心包积液缩窄性心包炎
肝硬化腹水伴下肢水肿
一般治疗；
1.生活方式管理
2.休息与活动
3.病因治疗（诱因，感染；
警惕感染性心内膜炎）
药物治疗
（一）利尿剂
拌利尿剂；
呋塞米（排钠排钾）
噻嗪类利尿剂；
氢氯噻嗪（降钠降钾）常与保钾利尿剂合用，可引起高尿酸血症
保钾利尿剂；
螺内酯（拮抗醛固酮）多与上术两种合用
（2）RAAS抑制剂
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；
卡托普利，贝那普利，赖诺普利
主要副作用；
低血压，肾功能一过性恶化，高血钾，干咳，血管性水肿
血管紧张素受体拮抗剂（ARB）;
不主张与ACEI联合使用
醛固酮受体拮抗剂；
螺内酯，依普利酮（适用于老年人，糖尿病患者，和肾功能不全）
肾素抑制剂；
阿利吉仑
B受体拮抗剂
选择性；
美托洛尔，比索洛尔
非选择性；
卡维地洛
禁忌症；
支气管痉挛性疾病，严重心动过缓，二度及二度以上房室传导阻滞，周围血管疾病（雷诺病），急性心衰
正性肌力药物
（一）洋地黄类药物
药理作用；
抑制K-Na-ATP酶
（1）正性肌力的作用
1.电生理作用；
对房室交界区的抑制最明显
2.迷走神经的兴奋作用
3.作用于肾小管细胞减少钠的重吸收并抑制肾素分泌
临床应用
伴有房颤或房扑的收缩性心衰
扩张性心肌病
二尖瓣或主动脉病变
陈旧性心肌梗死
高血压心脏病
慎用（易发生中毒）；
肺源性心脏病常伴低氧血症
心肌梗死
缺血性心肌病
禁用；
肥厚型心脏病
风湿性心脏病伴肺水肿
窦性心动过缓，房室传导阻滞
中毒及其处理；
各类心律失常
心电图可显示ST-T鱼钩样改变
影响中毒的因素；
血药浓度》2.0ng|ml
心血管常用药物；
胺碘酮，维拉帕米，奎尼丁等降低排泄率
处理
快速性心律失常；
静脉补钾，或利多卡因，苯妥英钠（血钾不低时）
有传导阻滞时；
阿托品，（异丙肾上腺素易诱发室性失常，不宜用）
（2）非洋地黄类正性肌力药物
B受体激动剂；
多巴胺，多巴酚丁胺（都为静脉制剂）
小剂量；
激动多巴胺受体，降低外周阻力
中等剂量；
正兴肌力
大剂量；
兴奋X受体，增加左心室后负荷
磷酸二酯酶抑制剂；
米力农，氨力农（Ca通道膜蛋白酸化）
扩血管药物
第3章心律失常
是指心脏冲动的频率，节律，起源部位，传导速度或激动次序的异常。
分类；
1.冲动形成异常；
窦性心律失常；
（过速，过缓，不齐，停搏）
异位心律失常；
被动性（房性逸搏，交界区逸搏，室性逸搏）
主动性（期前收缩，阵发性心速，扑动，颤动）
2.冲动传导异常；
生理性，病理性（传导阻滞，折返心律）
3.房室传导异常途径；
预激综合征
引起晕厥的三种常见心律失常（病态窦房结综合征，房室传导阻滞，心动过速）
二度房室传导阻滞；
莫氏一型（文氏阻滞；
pp间期进行性缩短，直至出现一次长pp间期但短于基本pp间期的的两倍）莫氏二型（……）
心房扑动；
F波，频率250-300次每分钟
药物治疗
减慢心室律；
B受体拮抗剂，钙通道阻滞剂
转复房扑；
奎尼丁，普罗帕酮
合并冠心病，充血性心力衰竭；
胺碘酮
直流电复律是最有效的方法
心房颤动；
f波，频率350-600
冠状动脉粥样硬化性心脏病
指冠状动脉发生粥样硬化引起官腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。
简称冠心病（CHD）
分型
1.隐匿型或无症状型
2.心绞痛
3.心肌梗死
4.缺血性心肌病
5.猝死
慢性冠脉病CAD，也称慢性缺血综合征CIS；
（1,4，稳定型心绞痛。
）
急性冠状动脉综合征ACS;
（不稳定型心绞痛，非ST段太高型心梗，ST段抬高型心梗，猝死）
决定心肌耗氧量的主要因素心率，心肌收缩力，心室壁张力
心肌耗氧量的估计；
心率*收缩压，取决于冠状动脉血流量和血液携氧能力
冠状动脉血流灌注主要发生在舒张期
稳定型心绞痛也称劳力型交痛
是指冠状动脉在固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的暂时的缺氧缺血临床综合征
发作性胸痛
部位；
胸骨体之后，可波及心前区，放射至左肩，左臂内侧达无名指和小指
性质；
压迫，发闷，紧缩性，灼烧感
发作常由体力劳动，情绪激动，饱食。
寒战，吸烟
持续时间；
数分钟或十余分钟，多为3-5分钟，不超过半个小时
缓解方式；
停止原来的活动，舌下含服硝酸甘油酯类药物几分钟
体征；
心率增快，血压升高，表情焦虑，皮肤冷出冷汗，乳头肌缺血
辅助检查；
1.实验室检查；
心肌损伤的标志物（心肌肌钙蛋白，肌酸激酶CK及同工酶CK-MB）
2.心电图；
ST段压低（心内膜下心肌缺血），T波倒置（也有假性正常），负荷试验。
诊断和鉴别诊断
分级；
四级
1.急性冠状动脉综合征
2.肋间神经痛和肋软骨炎
3.心脏神经症
4.不典型疼痛
5.其他疾病引起的心绞痛
发作时治疗（休息，药物治疗）
缓解期治疗
1.生活方式的调整
2.药物治疗；
改善缺血，减轻症状的药物；
B受体拮抗剂（美托洛尔缓释片，商品名；
倍他乐克）
硝酸酯类药物（硝酸甘油；
不良反应；
头痛面色潮红，反射性心率加快和低血压）
钙通道阻滞剂（维拉帕米，地尔硫卓；
减慢房室传导，常用于伴有房扑房颤的心绞痛，不良反应；
头痛头晕失眠）
预防心肌梗死，改善预后的药物；
阿司匹林，（抗血小板聚集）
氯吡格雷
他汀类药物（辛，普，氟，阿托，瑞舒）
ACEI或ARB
急性ST段抬高型心肌梗死
STEMI是指急性心肌缺血坏死，大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致。
1.晨起6时至12时交感神经活动增强
2.饱餐
病理；
1.冠脉病变
2.心肌病变；
（1）冠脉闭塞后20-30分钟，开始AMI的病理过程。
（2）1-2小时之间绝大部分心肌凝固性坏死——肌纤溶——肉芽组织形成。
（3）透壁性心肌梗死（MI）；
可引起心包炎，心室腔内附壁血栓；
心电图：
ST段抬高，T波倒置，病理性Q波
（4）心内膜下心肌梗死；
ST段压低或T波变化，无Q波形成
（5）Q波形成已是心肌缺血坏死到后期心肌坏死的表现
（6）坏死组织在1-2周后开始吸收并逐渐纤维化
（7）在6-8周形成瘢痕愈合称为陈旧性心肌梗死
1.先兆
2.症状
疼痛
全身症状；
疼痛发生后24-48小时出现。
低热，持续约一周
胃肠道症状（迷走神经）
心律失常；
室性，室性期前收缩，发生在24小时内最多见
低血压和休克
心力衰竭
3.体征；
心脏，血压，
心电图；
（1）特征性改变
1.ST段抬高呈弓背向上型
2.宽而深的病理性Q波
3.T波倒置
（2）动态性改变
超急性期：
起病数小时内，高大两肢不对称的T波
急性期：
如特征性改变，Q波3-4天内稳定，以后大多数永久存在
亚急性期：
不治疗。
ST段抬高数日至两周左右
慢性期：
数周至数月后，T波呈V型倒置，可永久存在
（3）定位和定范围
实验室检查；
1.起病24-48小时，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增多，均可持续1-3周
2.血清心肌坏死标志物；
肌红蛋白，2小时内升高，24-48小时恢复
肌钙蛋白（cTnI或cTnT）3-4小时内升高，7-10天恢复
（最有诊断价值）肌酸激酶同工酶（CK-MB）4小时升高，16-24小时达高峰，3-4天恢复
1.心绞痛
2.主动脉夹层；
胸痛一开始即达到高峰，放射至背，肋，腰，下肢，血压脉搏明显差异
3.急性肺动脉栓塞；
4.急腹症
5.急性心肌包炎
1.乳头肌功能失调或断裂
2.心脏破裂
3.栓塞
4.心室壁瘤
5.心肌梗死综合征
1.监护和一般治疗（休息，检测，吸氧，护理，建立静脉通道）
2.解除疼痛（吗啡或哌替啶，硝酸酯类药物，B受体拮抗剂）
3.抗血小板治疗
4.抗凝治疗
5.再灌注心肌治疗
经皮冠状动脉介入治疗
溶栓疗法
适应症：
两个或两个以上导联ST段抬高（胸导联》0.2mv，肢导联》0.1mv）或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间《12小时，年龄》75岁
ST段显著抬高的MI患者年龄》75岁，可考虑
STEMI，发病时间达到12-24小时，但仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高，可考虑
溶栓再通的判断标准
1.心电图抬高的ST段于2小时内回降》50百分
2.胸痛2小时内基本消失
3.2小时内出现再灌注性心律失常
4.血清CK-MI酶峰值提前出现（14小时内）
第5章高血压
原发性高血压
是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征
分类和定义
有关因素；
遗传因素
环境因素（饮食，精神应激，吸烟）
其他因素（体重，药物，睡眠呼吸暂停低通气综合征）
发病机制；
1.神经机制
2.肾脏机制
3.激素机制
4.血管机制
5.胰岛素抵抗（继发性高胰岛素血症使肾脏水钠重吸收增强，交感系统活性亢进，动脉弹性减退）
病理生理和生理；
（心，脑，肾，眼）
平均动脉血压（MBP）=心输出量（CO）*总外周血管阻力（PR）
对于中年而言主要表现，舒张压增高，
对于老年而言，单纯收缩期高血压最常见，脉压的增加提示中心动脉的硬化及周围动脉回波速度的增快导致收缩压增加
临床表现（症状和体征）
1.脑血管病（脑出血，脑血栓，）
2.心力衰竭和冠心病
3.慢性肾衰竭
4.主动脉夹层
实验室检查
原则；
1.生活方式干预
2.降压药物治疗对象；
2级或2级以上者
合并糖尿病或已有心脑肾眼的损害
血压持续升高，经生活方式治疗无效者
3.血压控制目标；
合并糖尿病，慢性肾病，心力衰竭或病情稳定的冠心病者《130|80mmHg。
老年人收缩压控制在150mmHg以下，也可在140mmHg以下
4.多重心血管危险因素协同控制
降压药物治疗
用药基本原则（小剂量，优先选择长效制剂，联合用药，个体化）
药物种类（利尿药，B受体拮抗剂，钙通道阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素2受体拮抗剂）
降压方案
首要方案
1.ARB\ACEI+二氢吡啶类CCB.
2.ARB\ACEI+噻嗪类利尿剂
3.二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂
4.二氢吡啶CCB+B受体拮抗剂
次要方案
利尿剂+B受体拮抗剂
X受体拮抗剂+B受体拮抗剂
二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂
噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂
三种降压药联合利用必须包含利尿剂
一般在治疗3—6个月大达到降压目的
第9章心包疾病
心包腔；
（15-50ml浆膜液起润滑作用）
心包炎分类；
急性；
《6周，纤维性（干性），渗出性（湿性）
亚急性；
6周-6个月，渗出性-缩窄性，缩窄性
慢性；
》6个月，缩窄性，渗出性，粘连性
病因分类
感染性；
病毒，化脓性结核性
非感染性；
急性心肌梗死，尿毒症
过敏性或免疫性；
风湿病
急性心包炎
病毒感染（最常见）
症状；
胸骨后心前区尖锐性疼痛，与呼吸运动有关，常因变换体位或吞咽而加重。
心包摩擦音（最有诊价值）
心电图；
（ST段呈弓背向下型抬高，数小时至数日后恢复，后出现T波低平及倒置）
超声心动图；
可确诊
诊断与鉴别诊断
主动脉夹层（后背疼痛）
肺栓塞
治疗；
病因治疗，解除压塞，对症支持治疗
心包积液及心脏压塞
（最常见）肿瘤，特发性心包炎，肾衰竭
临床表现（Beck三联征；
低血压，心音低落，颈静脉怒张）
呼吸困难是最突出表现
积液量大时可与左肩胛骨下出现叩诊音，听诊闻及支气管呼吸音，称为心包积液征（Ewart征）
心脏压塞；
颈静脉怒张，kussumaul征（即吸气时颈静脉充盈更明显），奇脉（即桡动脉搏动呈吸气时显著减弱或消失，呼气时恢复）
诊断与鉴别诊断（心力衰竭）
缩窄性心包炎
是指心脏被致密增厚的纤维化或钙化心包包围，使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍疾病，多为慢性。
（最常见）结核性
劳力性呼吸难
kussmaul征
超声心动图（心包增厚和室间隔抖动征）
诊断与鉴别诊断；
限制型心肌病
心包切除术唯一有效
第10章感染性心内膜炎（IE）
为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。
赘生物为大小不等，形状不一的血小板和微生物团块，内含大量微生物及少量炎症细胞。
自体瓣膜心内膜炎
链球菌和葡萄球菌
草绿色链球菌从口腔进入血液的机会最频繁，粘附性强因而成为亚急性的最常见病因
1.发热
2.心脏杂音
3.周围体征；
瘀点；
以锁骨以上皮肤，口腔黏膜和眼睑结膜多见
指和趾甲下线状出血
Roth斑，即视网膜的卵圆形出血斑其中心呈白色，多见于亚急性感染
Osler结节为指和趾垫出现的豌豆大的红色或紫色痛性结节，常见于亚急性
Janeway损害为手掌和足底处直径1-4mm无痛性出血斑主要见于急性者
4.动脉栓塞
5.感染的非特异症状（脾大，贫血）
心脏（心力衰竭最常见）
细菌性动脉瘤
迁移性脓肿
神经系统
肾脏
实验室检查（主要是血培养）
诊断与鉴别诊；
主要标准
超声心动图和血培养
次要标准
1.易患因素；
（心脏本身，或静脉药物成瘾者）
2.发热；
》38度
3.血管征象
4.免疫性征象
5.致病微生物感染证据
确诊；
2项主要标准，或一项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准
疑诊；
1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准
第四篇消化系统疾病
第3章食管癌
是食管上皮细胞的恶性肿瘤
病理
病变部位；
中段居多，下段次之，上段最少
早期分型；
充血型（原位癌），糜烂型，斑块型（最多见），乳头型
中晚期分型；
髓质型，蕈伞型，溃疡型，缩窄型，未定型。
多数为鳞状细胞癌，少数为腺癌（与barrett食管有关）
扩散和转移的方式
直接扩散，淋巴转移（主要），血行转移。
早期；
（多不典型）胸骨后不适，烧灼感，针刺样或牵拉样痛，或轻度哽咽感
中晚期症状；
进行性吞咽困难，食物反流，咽下疼痛，其他症状
早期缺如，晚期出现消瘦，贫血，营养不良，恶病质
50岁以上，出现胸骨后停滞感或咽下困难者
贲门失迟缓症（神经性，间歇性吞咽困难）
胃食管反流病
食管良性狭窄
第4章胃炎
是胃粘膜对各种刺激因素的炎症反应
慢性（浅表性，萎缩性）；
特殊类型
第1节急性胃炎；
（也称糜烂性胃炎，出血性胃炎，急性胃粘膜病变）
应激，药物，酒精
创伤和物理因素，十二指肠胃反流，胃粘膜局部血液循环障碍
第2节慢性胃炎；
Hp感染（最常见病因）；
定居在粘液层与围兜黏膜上皮细胞表面，一般不入侵胃腺和固有层。
可产生尿素酶，分解尿素产生氨。
十二指肠胃反流；
自身免疫；
胃体腺壁细胞—黏蛋白（内因子）—维生素B12；
维生素B12缺乏—维生素B12吸收不良—巨幼红细胞贫血（也称恶性贫血）
年龄和胃粘膜营养因子缺乏；
组织学病理；
炎症（淋巴细胞浆细胞），化生（肠上皮，假幽门腺），萎缩，异型增生（癌前病变）
诊断（胃镜和组织学检查，实验室检测；
Hp，血清壁细胞抗体，内因子抗体及维生素B12）
对因治疗；
Hp相关胃炎：
常用联合方案；
一种PPI+2种抗生素
或一种铋剂+2种抗生素
疗程7—14天
对症治疗；
癌前状态处理；
塞来昔布（有一定的逆转作用）
第5章消化性溃疡
至胃肠道黏膜被自身消化而形成的溃疡。
（胃，十二指肠球部溃疡最常见）
hp感染（主要），药物，遗传易感性，胃排空障碍（十二指肠-胃反流导致黏膜损伤）
胃镜及病理组织；
多见于胃角和胃窦小弯。
临床表现；
1慢性过程，2周期性发作（多在秋冬，冬春之交之际）3节律性腹痛（饥饿痛-十二指肠溃疡，餐后痛-胃溃疡）
剑突下局限性压痛，缓解后无明显体征
特殊溃疡；
复合
幽门管（餐后很快发生痛，早期出现呕吐）
球后（发生在十二指肠降段，水平段的溃疡，易出血，可引起梗阻性黄疸，和急性胰腺炎）
巨大（指直径》2cm的溃疡，老年患者）
老年人
儿童期
无症状性
难治性
并发症；
出血（最常见），穿孔（最严重，三种后果；
引起弥漫性腹膜炎，受阻于毗邻实质器官，穿入空腔器官形成瘘管），幽门梗阻，癌变
胃镜及粘膜检查，x线钡餐，hp检测，粪便隐血
其他引起上腹痛的疾病
胃癌（溃疡迁延不愈时，应多点活检，正规治疗6-8周后复查胃镜）
Zolling-ellisson综合征（促胃液素瘤，以高胃酸分泌，血促胃液素水平升高，多发顽固既不典型部位消化性溃疡及腹泻的特征。
是一种胃肠神经内分泌肿瘤）
（去除病因，控制症状，促进溃疡愈合，预防复发避免并发症）
药物治疗；
抑制胃酸分泌（4-8周），根除hp（1-2周，治疗至少4周后复查），保护胃黏膜。
第6章胃癌
定义系指源于胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤，主要是胃腺癌。
环境和饮食因素；
感染因素，遗传因素；
癌前变化；
癌前疾病
癌前病变；
肠上皮化生，萎缩性胃炎及异型增生；
胃息肉（炎性多在2cm以下，腺瘤性多在2cm以上）,胃溃疡，残胃炎。
组织学
侵袭与转移（直接蔓延，淋巴结转移，血行转移，种植转移）
症状（侵及胰腺时，可出现背部放射性疼痛）；
体征。
胃镜检查，实验室检查，x线钡餐
胃镜检查和病理活检
出血，幽门或贲门梗阻，穿孔
没有淋巴转移时可行胃镜治疗，没有全身转移时可行手术切除
第七章肠结核和结核性腹膜炎
第一节肠结核
是结合分支杆菌引起的肠道慢性特异性感染
溃疡性，增生性，混合型
腹痛（多位于右下腹或与脐周，间歇发作，餐后加重，排便排气后缓解）
大便习惯改变
腹部肿块
全身症状和肠外结核表现
实验室检查和其他检查
实验室，x线钡剂灌肠（回盲部激惹征），结肠镜
肠结核克罗恩病
肠外结核多见无
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