开办零售药店所需材料大全文档格式.docx
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8、拟办企业药学技术人员的执业资格或技术职称证明、设区市级以上食品药品监督治理部门核发的岗位合格证明、以及不在其他单位兼职的相关证明；
9、拟办企业营业场所、仓库平面布置图〔详细注明面积和功能区域等〕及房屋产权或使用权证明；
10、拟办企业质量治理文件及仓储设施设备名目；
11、申办人对申请材料真实性保证声明。
注：
提交的材料务必用A4纸打印或复印，标明名目并按顺序装订成册；
审查后退回原件，复印件必须注明〝与原件相符〞字样并加盖局章；
现场验收后，企业在江西省食品药品监督治理局网站上〝药品许可证在线申请〞网上申请，所填内容要求完整正确。
附件：
1、«
药品经营许可证»
〔零售〕筹建申请表
2、«
〔零售〕申请表
附件1：
受理编号：
药品零售企业筹建申请表
拟办企业名称：
申请人：
填报日期：
年 月 日
受理部门：
受理日期：
填 表 说 明
2、本表封面和表一〝拟办企业差不多情形〞栏，由申办人用电脑打印填写；
3、申办人填报企业要紧人员情形时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的原件、复印件；
4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改；
5、申办人提交的筹建申请材料，统一使用A4纸印制，自行编制封面、名目及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式二份，一并报送拟办企业所在地的食品药品监督治理部门。
表一：
拟办企业基本情况
企业名称
注册〔经营〕地址
仓库地址
经营方式
经营范畴
企业经济性质
企业类型
投资金额
〔万元〕
联系人
办公或
住宅
手机
企 业 主 要 人 员 情 况
人员
姓名
性别
年龄
学历
专业
执业资格
技术职称
从事药品经营质管工作年限
法定代表人
企业负责人
质量负责人
质管机构
负责人或
专职质管员
拟设营业场所、仓库情况
营业场所面积（m2）
仓库面积
（m2）
冷库容积
（m3）
主 要 设 施、设 备 情 况
表二：
各县〔市〕食药监部门审批意见
审查意见
经办人：
年 月 日
审批意见
审批人：
年 月 日〔公章〕
附件2：
药品经营许可证〔零售〕申请表
2、本表封面和表一〝拟办企业差不多情形〞栏的有关内容，由申办人用电脑打印填写；
3、申办人填报企业要紧人员情形时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的有效复印件；
5、申办人提交的现场验收申请材料，统一使用A4纸印制，自行编制封面、名目及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式三份，一并逐级报送受理审查的食品药品监督治理部门；
6、本表须填报一式三份：
经审批后企业自存一份，企业所在地的设区市、县食品药品监督治理部门各存一份。
申办连锁门店的，经批准后，由负责审批的食品药品监督治理部门将签署审批意见的本表复制一份，报省食品药品监督治理局备案。
企 业 主 要 人 员 情 况
从事药品经营
质管工作年限
人
员
构
成
职工总数〔人〕
从事质量治理、验收、养护人员总数〔人〕
质管人员数
验收人员数
养护人员数
药学技术人员数〔总数：
人〕
执业药师
主任药师
副主任药师
主管药师
药 师
〔从业药师〕
药士
其他
药学
中药
续表一：
营业场所、仓库情况
营业场所
面积（m2）
仓库总面积（m2）
冷库容
积（m3）
其中，常温库：
m2， 阴凉库：
m2
仓库、营业场所和
辅助、办公用房产权
或使用权情形说明
主要设施、设备情况
设施、设备名称及数量名目
电脑〔台〕
总数
质量治理用
购进记录用
入库验收用
储存养护用
销售记录用
出库复核用
其他用
初审意见及现场验收记录
验
收
小
结
及
论
验收
签字
组长：
成员：
验收时刻：
表三：
审批意见
公示情况
公示时刻
公示形式
公示结果
自：
年 月 日
至：
县（市）局审批意见
审查意见
经办人：
年月日
审批意见
负责人：
年月日（公章）
市局审核意见
审
核意见
审核人：
年月日〔公章〕
许可
证的内容、事项
注册地址
企业法定代表人
许可证编号
许可证流水号
许可证有效期
自：
年 月日至：
年 月 日
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