慢性病建档表Word格式文档下载.docx
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般
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
血压
/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
营养状况
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁
开始饮酒年龄
近一年内是否曾醉酒
1是2否
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□
职业暴露
情况
1无2有（具体职业从业时间年）
毒物种类化学品防护措施1无2有
毒物防护措施1无2有
射线防护措施1无2有
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙）
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
视力
左眼右眼（矫正视力：
左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
查
体
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶状胸：
1否 2是
呼吸音：
1正常2异常
罗音：
1无 2干罗音3湿罗音4其他
心脏
心率次/分钟心律：
1齐2不齐3绝对不齐
杂音：
1无2有
腹部
压痛：
包块：
肝大：
脾大：
移动性浊音：
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称 □
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
肛门指诊*
1未及异常 2触痛 3包块 4前列腺异常5其他 □
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□
妇科
外阴*
1未见异常2异常□
阴道*
宫颈*
宫体*
附件*
辅
助
检
空腹血糖*
_________________mmol/L或___________________mg/dL
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞___________/L血小板___________/L
尿常规*
尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________
大便潜血*
1阴性2阳性 □
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
乙肝表面抗原*
1阴性2阳性
心电图*
胸部X线片*
B超*
宫颈涂片*
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
家庭
病床史
建/撤床日期
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
1
2
3
4
健康
评价
1体检无异常2有异常□
异常1
异常2
异常3
异常4
临床诊断
健
康
指
导
1定期随访
2纳入慢性病患者健康管理
3建议复查
4建议转诊
危险因素控制：
□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议疫苗接种7其他
重症精神病个案管理基本信息部分
患者编号：
填表人填表日期年月日
（请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）
患者姓名
身份证号
工作单位
监护人姓名
联系方式
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
共同居住者
1父母2配偶3子女4父母配偶5配偶子女6三代同堂7兄弟姐妹8亲戚9朋友10同学11同事12无
经济状况
1好2一般3较差4贫困（按当地贫困线标准）
既往治疗情况
门诊
1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗
住院
曾住精神专科医院/综合医院精神专科次
末次出院日期
______年____月___日
末次住院医院
有无残疾证
无，有（残疾类别和等级：
鉴定时间：
）
进入个案管理前是否已纳入基础管理
无，有（如有，起始时间：
）
二、个案管理随访部分
1.基础随访填写《国家基本公共卫生服务规范》之附表2《重性精神疾病患者随访服务记录表》
2.个案管理计划
制定日期：
年月日
制定次数（请填写数字）：
第次
危险性评估
0级 1级 2级 3级 4级 5级
目前就医方式
1门诊2住院3社区治疗4社区康复5自购药物6未治
如未治，未治原因
1经济条件不允许2觉得病已好3对治疗无信心4药物不良反应
5其他
目前管理级别
1一级管理2二级管理3三级管理 4四级管理
服药方式
1自行服药2他人提醒服药3强制给药（含暗服）
4注射给药5多途径6医嘱停药7自行停药
药物不良反应
0无1震颤2静坐不能3肌肉僵硬4眩晕5乏力
6嗜睡7恶心8便秘9呼吸困难10月经紊乱11体重增加
12QTc延长13其他，请简述______________________
康复地点
1未落实2在家3社区4其他地点
劳动收入水平
1无2有________元/月
下阶段拟
管理级别
1一级管理2二级管理3三级管理 4四级管理
个体服务计划中需要考虑的领域：
1.精神健康状况2.身体健康状况3.个人和他人的安全4.个人对疾病的反应5.药物治疗的管理6.复发的早期征兆7.友谊／社会关系8.应对压力能力9.工作／休闲／教育10.日常生活技能11.家庭和社区支持系统12.收入13.居住状况14.权利和主张
个案管理明细计划单（由个案管理员和患者协商制定）
1现况评估，明确问题
2确定目标，制订指标
3采取策略
4责任人
完成时间
患者签字：
个案管理员签字：
糖尿病患者管理档案
建档日期
糖尿病个案管理基本信息部分
曾住专科医院/综合医院次
糖尿病个案管理随访记录表
性别
年龄
住址
联系电话
所患疾病
随访时间
评估情况
随
访
记
录
患者签名
随访者签字
高血压患者管理档案
高血压个案管理基本信息部分
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