动脉闭塞性疾病文档格式.docx

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由近→远端，感觉过敏→减退→丧失（手袜套）；

肌无力，手足下垂，运动功能丧失提示不可逆坏死；

苍白Pallor、厥冷Poikiotheomic：

皮肤蜡样苍白、厥冷（平面比栓塞平面低）；

搏动消失Pulselessness：

可大致推断栓塞部位；

肠系膜上动脉栓赛→较窄性肠梗阻。

4）诊断：

病史：

存在危险因子且有6P特征者；

注意皮温变化比栓塞平面低一掌/关节宽，皮色/运动/感觉障碍平面低1~2个关节平面；

注意急性栓塞的致命性。

影像学：

首选多普勒超声；

CTA；

DSA。

鉴别：

急性动脉血栓形成，在AS基础上形成，与6P症状相似，不如栓塞急骤；

造影可显示动脉壁病变，与栓塞时光滑之动脉区别。

ADA：

有其他ADA表现；

有高血压、Marfan病史；

由CTA/MRA确诊。

股青肿：

6P症状；

但存在肢体肿胀、浅静脉曲张；

12~24h后症状改善。

其他：

外压病变、外伤、掴动脉窘迫综合征。

5）治疗：

非手术：

适用于早期不完全栓塞（下肢掴动脉水平以下/尚志肱动脉水平以下）；

抗凝、抗血小板、溶栓。

手术治疗：

取栓术，愈早愈好；

包括切开取栓/Fogarty导管取栓；

术后严密观察患肢血供，并注意肌病肾病性代谢综合征，注意肌间隔综合症。

2、血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）

主要累及四肢远端中、小动静脉的周期性、慢性血管炎。

多发于北方、青壮年、吸烟男性；

持续吸烟加速病变恶化。

1）病理：

节段性分布的病变，分为（特点&

诊断价值）：

急性期：

血管壁全层炎症，伴血栓形成，管腔闭塞，血栓周围多形核WBC浸润，血栓内可有微脓肿形成。

进展期：

闭塞性血管机化，炎细胞浸润。

终末期：

血栓机化再通，管壁纤维化。

主要累及四肢中小动静脉，但以动脉为主（胫前后、足背、桡尺、掌）；

静脉累及表现为疾病早期游走性静脉炎。

2）表现：

大多为40岁以下男性，有吸烟史，病程分三期：

局部缺血期：

苍白、发凉、酸胀乏力，感觉异常（麻木、刺痛、烧灼）→间歇性跛行[间跛距离]；

游走性血栓性静脉炎→浅表静脉发红、发热，条索状，压痛。

营养障碍期：

静息痛（夜间剧烈，影响睡眠）；

皮肤干燥脱毛，指甲厚变形，肌萎缩&

松弛，体检有动脉搏动消失，无坏疽/溃疡。

组织坏死期：

肢端发黑、干瘪、溃疡、坏疽（干性，由肢端向上，可脱落）；

继发感染则有湿性坏疽。

病变可阶段分布且不同步。

3）诊断：

年龄、性别、吸烟史、典型症状；

Buerger试验：

平卧位下肢抬45度持续3分钟，阳性为足部苍白、麻木、疼痛；

坐位，下肢下垂后，足部潮红/局部紫斑→供血不足。

缺点——只能说明肢体缺血，诊断脉管炎要结合病史。

特殊检查：

多普勒超声→上下肢节段测压，计算ABI。

多普勒彩超→狭窄/闭塞，血流方向、速度、压力

CTA/MRA→整体显示，但对末梢血管有假阳性。

DSA→节段性病变VS动脉硬化。

下肢AS闭塞症，动脉栓塞，大动脉炎，糖尿病足，雷诺征。

4）治疗

一般治疗：

绝对戒烟可避免截肢；

注意患肢保暖（勿局部热敷，加重缺血）。

适度锻炼可促进侧支循环（适用于早期）。

步行缓走&

Buerger运动法。

药物治疗：

血管扩张药物；

改善循环药物；

抗血小板药物。

腰交感结切除术：

（下肢）一、二期病人（尤其是神经节阻滞试验阳性者）；

切除同侧L2~L4腰交感神经节/链；

近期缓解疼痛，远期不确切。

自体大隐静脉/ePTFE动脉旁路术：

适用于节段性闭塞，远端存在流出道者。

动静脉转流术（即静脉动脉化）：

建立人为动静脉瘘，静脉逆向灌流→3~6个月后结扎静脉。

截肢术

3、下肢动脉硬化闭塞症（ASO）

ASO是全身AS病变的一部分。

多见于50岁以上男性，以腹主动脉远端，髂-股-掴最易受累。

病变多呈多平面、多节段分布特征；

硬化斑块多位于血管分叉处，动脉后壁；

AS可造成动脉慢性闭塞，但并发血栓形成多呈急性缺血。

1）表现（Fortams分期）：

轻微症状期：

多无症状，或有循环血量不足表现（怕冷、易疲劳等）；

动脉搏动可及，但活动后下肢动脉搏动（血压）下降/消失。

间歇跛行期：

特征性；

腹主动脉下端&

髂总动脉阻塞→腰、臀肌酸痛为主，男性可伴阳痿（髂内动脉闭塞）；

髂外动脉阻塞→大腿肌酸痛；

股动脉阻塞→小腿肌酸痛。

静息痛期：

血供不能满足下肢需要时；

多位于前半足/趾端，夜间/平卧时易发生，喜屈膝体位，皮肤有营养性变化。

溃疡/坏死期：

皮肤供血满足不了基本新陈代谢。

2）诊断：

病史、RF、PE（听、触、视）。

Buerger试验；

下肢节段测压&

测压运动试验（ABI正常0.9-1.3，间跛0.6-0.8，静息痛＜0.4）。

筛查首选多普勒超声（动脉、静脉），CTA/MRA多选，DSA金标准。

Buerger病（趾端坏疽更常见）；

Takayasu动脉炎（很少发生坏疽）；

动脉栓塞（6P症状）；

椎管狭窄症（需解除神经根压迫）；

髂/膝关节炎（动脉搏动）

3）治疗：

非手术治疗：

相当于冠心病二级预防，注意局部护理，适当步行锻炼；

药物与上相似；

适用于早中期病人。

间跛以上病人适合；

经皮腔内血管成形（PTA）+STENT：

适用于单/多个短段狭窄者（＜5cm）；

动脉旁路手术：

采用人工血管/自体大隐静脉，包括解剖内旁路（按人体血管走形设计旁路，首选；

主-髂，髂-股，主-股，股-掴；

股掴手术分为膝上、膝下段——收肌管内；

膝上段可用人工血管，膝下段尽量选用大隐）、解剖外旁路（适用于全身条件差不耐受解剖内旁路或移植血管感染者）。

血管内膜切除术：

适用于短段AS，长段切除后易长血栓。

静脉动脉化：

仅用于无流出道而有严重静息痛者；

易使肝性坏疽→湿性坏疽。

截肢术：

小腿段动脉闭塞→膝下截肢；

股掴、主髂闭塞→膝上截肢。

4、颅外颈动脉硬化狭窄性疾病

可引起缺血性脑中风&

TIA的颈总/颈内AS狭窄和闭塞。

AS好发部位是颈总动脉分叉、颈内动脉开口膨大处、颈外动脉开口处。

AS斑块可破裂并急性血栓形成——>

颈动脉急性闭塞；

斑块表面形成血小板血栓——>

脑栓塞/TIA；

（1）表现：

是否产生脑缺血症状

有症状性狭窄：

TIA：

一侧大脑半球颈内动脉供血局灶缺血；

主要表现为眼动脉交叉瘫（这里不确定）

临床症状在24h内完全恢复；

影像学无脑栓塞病灶；

RIND（可复性缺血性神经功能障碍）：

神经功能缺损>

24h,于1周内完全消退的缺血；

影像学检查有脑梗塞病灶；

缺血性卒中：

神经障碍>

1周或有后遗症

无症状性狭窄：

重度狭窄和板块溃疡被认为是“高危病变”

（2）诊断在高危人群中，用影像学手段进行筛查：

Doppler彩超广泛用于筛查&

随访；

CT/MRI为诊断脑部病变必须，CTA/MRA对颅内外血管进行重建；

DSA时，主动脉弓，全脑动脉造影必须包括；

颈内动脉狭窄程度：

轻度内径缩小<

30%;

中度30%~69%；

重度70%~99%；

完全闭塞

放射性颈动脉狭窄、多发性大动脉炎致颈动脉狭窄etc.

（3）治疗：

控制卒中的高危因素（尤其吸烟、高血压）；

药物治疗仪抗血小板，降压、脂治疗为主；

颈内动脉内膜剥脱术（CEA）

绝对指证：

6个月内1次或多次TIA发作，伴颈动脉狭窄>

70%；

6个月内1次或多次轻度非致残性中风，~~70%；

相对指证：

无症状颈动脉狭窄≥70%；

有/无症状颈动脉狭窄<

70%,但血管造影/其他检查提示狭窄表面不光整、溃疡或血栓；

CEA术后再狭窄伴症状

禁忌证：

完全闭塞；

中风明显后遗症；

严重中风尚未开始恢复（急性期）；

明显影响生存期疾病

腔内治疗CAS

5、多发性大动脉炎（Takeyasu’s动脉炎）

——青年女性多见的累及主动脉及其主要分支的慢性炎症

（1）病理：

节段分布的全层动脉炎（外膜最重>

中膜>

内膜），晚期纤维化致动脉狭窄&

闭塞；

亦可形成动脉瘤；

冠脉可受累

（2）表现：

80%为青年女性，起病年龄大多10~30之间；

炎症活动期有发热、乏力、关节肌肉疼痛等非特异性表现，亦可表现为病变血管疼痛或结节红斑；

动脉狭窄后病程不能逆转，以缺血表现为主，分为4型：

①头臂型占1/3。

以“3根毛样”病变为主；

颈总动脉缺点：

脑缺血【黑朦、头晕、失语、抽搐、偏瘫】。

眼缺血【视力下降或偏盲】。

椎基底动脉缺血：

小脑缺血症状为主【眼震、共济失调、眩晕、震颤】。

脑干缺血。

上肢缺血：

发凉、苍白、软、痛、无脉症；

可由于锁骨下动脉狭窄或闭塞导致锁骨下动脉盗血综合征（SSS）。

少见颈外动脉受累：

鼻面坏疽、心肌缺血。

②胸腹主动脉型占19％。

左锁骨下动脉以及降、腹主动脉：

上半身高血压、下肢缺血、头痛、心悸；

查体可见上肢血压高、腹腘动脉搏动不可及、动脉血管杂音。

③肾动脉型占16％。

多位双侧肾动脉受累且合并腹主动脉狭窄；

顽固型高血压。

④混合型占32％；

也可累及肺动脉（少见），一般无肢体坏疽。

（3）诊断：

年轻妇女＋病史＋缺血症状（＋血管杂音）应当考虑大动脉炎诊断。

特别是脑缺血/上肢缺血/高血压。

实验室检查：

炎症指标升高；

抗主动脉抗体、RF、Coomb实验；

ESR显著上升。

脑影像学检查、节段性肢体侧压了解缺血程度、CTA以及MRA发现主动脉及其开口处均匀狭窄、腹主动脉鼠尾状。

DSA：

一般狭窄均匀且较长。

先天性主动脉狭窄【局限、环状缩窄、儿童发病】；

AS闭塞【典型发展过程、钙化】；

胸廓出口综合症【胸廓出口结构异常压迫锁骨下动静脉.臂丛神经导致上肢动脉缺血以及神经放射痛、桡动脉搏动随颈上肢转动变化】。

（4）治疗药物：

活动期或稳定期但病变广泛不耐受手术者，用皮质激素控制稳定之后考虑手术，术中/后改为雌激素。

可加用CTX治疗进展快的活动期病变。

可试用血管扩张药物以及抗PLT药物。

手术：

顽固性高血压或脑肾脏器缺血；

方式：

自体血管修补成型术【起始部狭窄】；

血管重建；

旁路移植术；

自体肾移植术【肾动脉及其开口附近的腹主动脉受累者】；

肾切除术；

腔内治疗。

6、雷诺综合症：

肢端动脉痉挛，在寒冷以及情绪激动时发作；

白>

紫>

红。

（1）病因：

与CTD有关（尤其MCTD、抗合成酶综合症）；

与使用震动工具有关；

多见于年轻妇女，寒冷季节发病；

受冷或情绪激动肢端皮色变化，对称逆行；

可有感光异常；

发作时桡动脉搏动不减退；

病情进展慢；

皮肤指端呈营养性改变，少见坏疽。

病史特征，有无CTD、AS、Buerger’s病（血栓性闭塞性脉管炎）等病史，有无麦角胶、Beta-Blocker、避孕药史；

震动工具使用史；

（4）治疗：

保暖，控制情绪，戒烟，避免使用诱发药品。

治疗药物以交感神经阻滞剂以及扩血管药物为主；

针对原发CTD治疗。