执业医考试病例分析Word格式.docx
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2．急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征。
（2分）
3．化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高。
二、鉴别诊断：
5分
1．其他细菌引起的化脓性脑膜炎。
2．结核性脑膜炎。
3．病毒性脑膜炎。
三、进一步检查：
4分
1．腰穿：
测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查（培养和涂片）。
2．血培养或皮肤瘀点涂片。
3．胸片除外肺炎和结核。
四、治疗原则：
3分
1．病原治疗：
尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素。
2．对症治疗：
甘露醇降颅压
及物理降温或用退热药。
（1分）
病例摘要:
男性25岁，发热伴咳嗽一周，加重伴出血倾向三天。
患者一周前前无明互诱因出现发热38．5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。
病后一般状态差。
既往体健，无药物过敏史。
T
38.9℃，P
100次/分，R
20次/分，Bp
l10/80mmHg。
胸部皮肤有少许出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，咽充血（+），扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐肺部叩诊清音，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。
Hb:
80g/L，网织红细胞：
0.5％，WBC：
4.4×
109/L，原幼细胞25％，plt：
25×
109/L。
12分钟
（一）诊断
l.急性白血病。
（3分）
2．肺部感染。
1．急性白血病：
急性发病，有发热和出血表现；
皮肤出血点，胸骨压痛（+）；
Hb和plt减少，外周血片见到25％的原幼细胞。
2.肺感染：
咳嗽，发热38℃；
查体发现右下肺湿啰音。
1.白血病类型鉴别。
2.骨髓增生异常综合征。
1．骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。
（1.5分）
2．进行MIC分型检查。
（
1.5分）
3．胸片，腹部B超，痰细菌学检查，肝肾功能。
1．化疗：
根据细胞类型选择适当的化疗方案。
2．支持对症治疗：
包括抗生素控制感染。
3．有条件者完全缓解后进行骨髓移植。
（0.5分）
病史摘要：
男性52岁，咳嗽二个月，加重并有血丝痰一周。
患者二月来时常刺激性咳嗽，无痰，近一周来咳嗽加重，咳中等量白痰，痰中带血，无发热及胸痛。
胸片示右肺阴影收入院．发病以来，食欲精神好，体重无减轻。
既往体健，无药物过敏史，无肝炎、肺结核史，吸烟30余年，12支/日。
T：
36.2℃，P：
75次／分，R：
16次／分，BP：
120／85mmHg，浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，心肺无异常，腹软，肝、脾未及，无压痛。
血常规:
Hb120g／L，WBC7.5×
109／L胸片：
右上肺可见3×
4cm大小阴影。
（一）、诊断：
右上肺占位性病变待查（原发性肺癌可能性大）。
（二），诊断依据：
1．刺激性咳嗽伴咳痰病史。
2．有肺癌诱因:
既往三十年吸烟史。
3．胸片右肺可见3×
3cm大小阴影。
1．肺结核。
2．肺部炎性肿块。
3．肺良性肿瘤。
1．支气管镜检和／或病灶细针穿刺活检。
2．胸部CT。
3．腹部B超，了解有无转移灶。
4．痰细胞学检查。
四、治疗原则:
1．手术治疗，右侧肺切除术。
2．根据病理类型，术后化疗、放疗。
男性，50岁，工人，发热、咳嗽五天。
患者五天前雨淋后，出现寒战，发热，体温高达40℃，伴咳嗽、咳少量白色粘痰。
无痰中带血。
无胸痛，无咽痛及关节痛。
在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。
病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。
既住体健，无药物过敏史，个人史，家族史无特殊。
体检：
T38.2℃，P96次／分，R20次／分，Bpl20／80mmHg.发育正常，急性病容，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率96次／分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾未及。
Hb140g／L，WBCl
2.8×
109/L，中性79％，嗜酸1%，淋巴20％，
尿常规（-），粪便常规（-）。
一、诊断及诊断依据
左侧肺炎（肺炎球菌可能性大）。
（二）诊断依据
1.发病急，高热，咳嗽，白粘痰。
2.左上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及湿性罗音。
3.血象WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高。
1.其他类型肺炎：
葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎。
2.肺脓肿。
3.肺癌。
1.X线胸片。
2.痰培养+药敏试验。
1.抗感染：
抗生素。
2.对症治疗。
男性，40岁，上腹部隐痛2月，黑便1周。
2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，呕吐及呕血，自服胃药斯达舒胶囊，稍好转。
近半月自觉乏力，消瘦，体重较2月前下降3公斤。
近日大便色黑。
来我院就诊，大便潜血（+），血Hb90g/L，为进一步诊治收入院。
既往：
无消化道疾病史。
一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜、口唇苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下深压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
辅助检查：
上消化道造影示：
胃窦小弯侧可见约2.5cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查肝脾未见肝异常。
1．胃癌。
2．失血性贫血。
1．腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。
2．结膜苍白，剑突下深压痛。
3．上消化道造影所见。
4.
大便潜血
（+），血Hb90g／L。
1．消化性溃疡。
（2.5分）
2．胃炎。
1．胃镜检查，组织病理检查。
2．放射线检查：
CT、胸部X片。
1．胃癌根治术加化疗。
2．支持疗法、对症治疗。
女性，58岁，渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿一个月
患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。
以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。
曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。
一个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。
既往二十余年前发现高血压（170／100mmHg）未经任何治疗。
八年前有阵发心悸、气短发作。
无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽、咳痰史；
吸烟40年，不饮酒。
T37．1℃，P72次／分，R20次／分，Bp
160／96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；
两肺叩清音，左肺可闻及细湿罗音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次／分，心前区可闻III／5级收缩期吹风样杂音；
腹软，肝肋下
2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音减弱；
双下肢明显凹陷性水肿。
血常规Hbl29g／L，WBC6.7×
109／L，
尿蛋白（±
），比重
1.016，镜检（-），BUN7.0mmol／L，Crll3umol／L，肝功能ALT
56u／L，TBIL
19．6umol／L。
1．高血压性心脏病：
心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级。
2．高血压病III期（2级，极高危险组）。
3．肺部感染。
高血压病病史时间长，未治疗；
心功能不全表现：
心脏向两侧扩大，心律不齐。
二十余年血压高（170／100mmHg）；
现在Bp160／100mmHg。
3．肺部感染：
咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。
1．冠心病。
2．扩张性心肌病。
3．风湿性心脏病二尖瓣关闭不全。
1．心电图、超声心动图。
2．x线胸片，必要时胸部CT。
3．腹部B超。
4．血A／G,血K+，Na+，Cl-。
1．病因治疗：
合理应用降血压药。
2．心衰治疗：
吸氧、利尿、扩血管、强心药。
3．对症治疗：
控制感染等。
女性，64岁，间歇腹胀、停止排便、排气伴腹痛2个月，加重5天急诊入院。
患者2个多月来，无明显诱因间歇发作腹胀腹痛，停止排便，每次发作持续一周左右，经服药和对症治疗或输液后尚可缓解。
5天前起，再次发作，上述症状加重，服药无效，且较前加重，近日不排便，不排气，呕吐一次，呕吐为胃内容物，不能进食。
发病以来，乏力，消瘦，无明显发热。
既往无结核及手术史。
37．4℃，P
70次／分，R
20次／分，BP
140／90mmHg慢性病容，神清，皮肤稍松弛，弹性尚可，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。
心肺检查未见异常．全腹明显膨隆，未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹部轻度压痛，无肌紧张。
左下腹深部隐约可及包块，约5cm直径大小，实性感，包块轻度压痛。
移动性浊音（—）,肠鸣音活跃。
Hb
130g／L，WBC
5．3×
109／L
x线腹平片：
右上腹可见液气平面。
1.
肠梗阻（不全性）。
2.左半结肠癌可能性大。
1.腹痛腹胀，停止排便排气，呕吐。
2.全腹膨胀，左下腹包块，肠鸣音活跃。
3.腹平片可见液气平面，
提示肠梗阻。
1.Corhn病。
2.乙状结肠扭转。
3.肠结核。
1.腹部B超。
2.钡剂灌肠造影。
3.纤维结肠镜检查。
1.胃肠减压，输液，低张灌肠。
2.开腹探查：
肿瘤切除，肠道重建。
（1.5分）
女性，40岁，间断尿频、尿急，尿痛、腰痛和发热15年，再发加重3天。
患者15年前无明显诱因出现间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作2—3次。
入院前2天无明显诱因发热达39℃，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿。
自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。
发病以来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。
既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。
T38．9℃，P110次／分，R20次／分，Bp120／80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（+），双下肢不肿。
Hbl32g／L，WBC28．9×
109／L，中性分叶85％，杆状5％，淋巴5％；
尿蛋白（+），WBC充满／Hp，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10／Hp。
慢性肾盂肾炎急性发作。
1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。
本次发病急剧。
2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛（+）。
3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC充满／Hp，可见脓球和WBC管型。
1．下尿路感染。
2．肾、尿路结核。
3．慢性肾小球肾炎。
1．血培养、尿培养、尿细菌苗落计数+药敏试验。
2．肾功能（BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿β2-MG）。
3．泌尿系影像学检查（1VP），B超。
1．抗感染治疗：
合理有效抗生素。
2．去除诱因，防止复发。
男性，18岁，咽部疼痛不适3周，浮肿，尿少1周。
3周前咽部疼痛不适，轻咳，无发热，未予治疗。
近1周双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200—500ml／日，尿色较红。
于外院查尿蛋白（+++），RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫西林”症状无好转来诊．发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。
既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。
T36．8℃，P75次／分，R18次／分，Bp160／98mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。
Hb140g／L，WBC6．7×
109/L，plt210×
109／L，尿蛋白（+++），定量3g／24小时，尿WBC：
0—1／H
p，RBC：
20—30／Hp，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g／L，BUN8.5mmol／L，Scr140μmol／L。
血IgG、IgM、IgA正常，C3：
0.5g／L，ASO:
8001U／L，乙肝两对半（-）
急性肾小球肾炎（链球菌感染后）。
1．在部感染后2周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（160／96mmHg）。
2．化验尿蛋白（++），有镜下血尿（RBC20—30／Hp），化验血有氮质血质，C2低。
3．链球菌感染史和ASO高。
1．其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎。
2．膜增殖肾小球肾炎。
3．IgA肾病。
4．急进性肾小球肾炎。
5．全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎。
1.腹部及双肾B超。
2．必要时肾活检。
3．ANA谱。
1．一般治疗：
卧床休息，低盐饮食等。
2．抗感染治疗、对症治疗：
利尿消肿，降压等。
3．中医药治疗；
若进展发生急性肾衰时可透析治疗。
男性，60岁，劳累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小时。
患者4年前始无明显诱因出现劳累后性胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感。
休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。
二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。
吸烟20余年，每天1包
T36.8℃，P101次／分，R20次／分，BPl00／60mmHg。
急性痛苦病容，表情痛苦，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次／分，有期前收缩5—6次／分，心尖部可闻及第四心音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
心电图示：
STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
1.冠心病急性前壁心肌梗死。
2.室性期前收缩。
3.心功能1级。
（0.5分）
1.典型心绞痛史，疼痛持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）。
2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。
3.查体心界不大，有期前收缩，心尖部有第四心音。
1.心绞痛。
3.夹层动脉瘤。
3.急性心包炎。
1.继续心电图检查，观察其动态变化。
2.化验心肌酶谱。
3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。
4.化验血脂、血糖、肾功、超声心动图检查。
3分
1.绝对卧床休息3—5天，持续心电监护，低脂半流食。
2.溶栓治疗：
发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;
抗凝治疗；
溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林
。
3.吸氧，解除疼痛:
哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；
消除心律失常：
利多卡
；
有条件和必要时行介入治疗；
保持大便通畅。
男性，10岁，外伤后右肘肿痛，活动受限一小时。
患儿一小时前奔跑中向前跌倒，手掌着地后，诉右肘部痛，不敢活动右上肢．遂来急诊就医。
急诊室检查：
尚能合作．右肘向后突出处于半屈曲位．肘部肿胀，有皮下瘀斑。
局部压痛明显，有轴心挤压痛。
肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。
右挠动脉搏动稍弱，右手感觉运动正常。
右肱骨髁上骨折（伸直型）。
1．典型受伤机制。
2．局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端。
3．肘后三角关系正常。
肘关节后脱位。
右肘侧位x线片，明确诊断。
手法复位
（3分）
男性，24岁，工人，高处坠地后呼吸困难20分钟．
患者20分钟前工作时从3米高处坠地，左侧胸先着落于地面的砖上，出现呼吸困难，被急送入院。
既往体健，无特殊可载查体：
T36．5℃，P148次／分
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