最新ICU自查标准Word格式文档下载.docx

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2.科主任具有副高级专业技术职务任职资格。

1.科主任具有主任医师资格。

查证落实

2.具有独立工作能力的医师人数与床位数之比＞0.8∶1。

MQI.8.1.2.2

护理人员配置比例。

人力资源处、护理部

1.配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的护理人员。

2.护士人数与床位数之比＜2.5∶1（床位使用85%，有使用呼吸机）。

3.在岗护士重症监护领域工作不足三年比例≥20%。

4.护士长不具有中级以上专业技术职务任职资格，但已在重症监护领域工作3年以上。

1.护士人数与床位数之比≥2.5＜3:

1（床位使用85%，有使用呼吸机患者2例以上）。

2.在岗护士重症监护领域工作不足三年比例＜10%。

护士长具有中级专业技术职务任职资格，且在重症监护领域工作3年以上。

1.护士人数与床位数之比≥3:

1落实相关数据

1.护士长具有副高及以上专业技术职务任职资格，重症监护领域工作3年以上。

MQI.8.2.1

有制度规定，重症医学科收治患者的范围与标准，转出重症医学科的流程，保障重症医学科的患者出口通畅。

1.有制度规定重症医学科收治患者的范围与标准。

2.有转出重症医学科的流程。

3.有保障重症医学科患者出口通畅的措施。

4.仍有个别滞留，但不超过3天。

5.在申请评审前已执行。

1.抽查病历证明基本能执行。

2.抽查仍有个别滞留，但不应影响危重症收住情况。

1.现场检查符合规定要求。

2.对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进的事实。

MQI.8.2.2

有制度规定，对入住重症医学科的患者实行疾病严重度评估（APACHEⅡ评分或其他适用的方法）。

杨海卫、马艾英、郭向杰、李萍、战萍萍

1.有对入住重症医学科的患者实行疾病严重度评估的规定与程序。

2.在申请评审前已执行。

3.APACHEⅡ评分15分以上患者≥30%。

1.有年度分析与评价报告。

落实年度分析与评价报告

2.有提出持续改进的意见与措施。

APACHEⅡ评分15分以上患者≥50%。

1.对执行情况进行追踪与成效评价，有持续改进的事实。

APA2.APACHEⅡ评分15分以上患者≥60%。

MQI.8.2.3

医院与科室定期对重症医学科资源使用的适宜性与诊疗质量评价，提供分析报告。

1.医院有定期评价重症医学科工作的程序。

2.定期对重症医学科资源使用的适宜性与诊疗质量评价，有分析报告。

落实质量评价、分析报告

3.在申请评审前已执行。

1.科室有年度分析报告（内部文件）已执行一年以上。

落实年度分析报告

提出有持续改进的意见。

1.对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进的事实。

有年度质量安全分析报告（公开报告）已执行一年以上。

MQI.8.3.1.1

医师实行资格、技术能力准入管理。

1．有实行医师资格技术能力准入管理的制度与程序。

2.有记录证实对医师进行相关专业理论和技能培训和考核合格后方可独立上岗。

3.有主管职能部门监管。

1.所有在岗医师能够掌握“重症医学科医师基本技能要求。

2.有记录证实主管职能部门履行监管职责，有定期监管检查落实监管记录

1.有定期考核，对不合格人员进行再培训、，再授权，有持续改进的事实。

落实定期考核记录

MQI.8.3.1.2

护士实行资格、技术能力准入及相关人员培训考核管理人力资源处、护理部

1.有实行护士资格、技术能力准入管理的制度与程序。

2.有实行相关人员（护理员、保洁员）培训考核制度与程序。

3.有记录证实护士进行相关专业理论和技能培训和考核合格后方可上岗。

4.有记录证实护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗

5.有主管职能部门监管。

1.所有在岗护士能够掌握“重症医学科护理人员基本技能要求。

2.有记录证实主管职能部门履行监管职责，有定期监管检查

MQI.8.3.1.3

呼吸治疗师等其他卫生技术人员实行资格、技术能力准入管理杨海卫、马艾英、郭向杰、李萍、战萍萍

1.有呼吸治疗师等其他卫生技术人员实行资格、技术能力准入管理制度与程序。

落实相关制度与程序

2.有记录证实呼吸治疗师等其他卫生技术人员进行相关专业理论和技能培训和考核合格后方可上岗。

落实相关记录

3.有主管职能部门监管。

落实监管记录

1.在岗呼吸治疗师等能掌握相关理论与技能。

2.有记录证实主管职能部门履行监管职责，有定期监管检查。

落实监管记录。

落实培训及考核记录

MQI.8.3.1.4

有制度规定，对高风险技术操作实行授权，并定期进行评估与再授权，能落实到每一个人。

1.有对高风险技术操作实行授权，并定期评估与再授权的制度与程序。

落实制度与程序

2.有被授权医师、护士的名录。

3．有主管职能部门监管。

4．相关人员能知晓。

5．在申请评审前已执行。

1.有记录证实主管职能部门履行监管职责，有定期监管检查。

2.在申请评审前已执行一年。

1.抽查病历证明能执行

2.有定期评估，对不合格人员进行再培训、再考核、再授权，有持续改进的事实。

MQI.8.3.1.6

有措施，保证重症医学科医师和护士具备适宜的技术操作能力，呈持续提高的状态。

杨海卫、马艾英、郭向杰、李萍、战萍萍、护理部

1.在申请评审前已具备适宜的技术操作能力。

2.抽查相关人员能表达操作技能。

1.在申请评审前已执行一年。

2.抽查病历证明能执行。

对落实情况进行追踪与成效评价，有记录，并有实例为证

MQI.8.3.2.1

医院对重症医学科查房有明确的规定和要求。

1.有重症医学科查房有明确的规定和要求。

3.相关人员能知晓。

4.抽查病历显示由重症医学科与专科（原发病）医师联合查房。

抽查病历显示有重症医学科与多学科或专业医师联合查房讨论

对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进的事实。

MQI.8.3.2.2

有制度规定，患者诊疗活动由重症医学科主治医师及以上人员主持与负责。

1.有制度规定患者诊疗活动由重症医学科主治医师及以上人员主持与负责。

2.相关人员能知晓。

3.在申请评审前已执行。

1.在申请评审前已执行一年以上。

1.对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进的事实。

MQI.8.3.2.3

有制度规定，患者病情治疗紧急需要时，其他专科医师应随时提供会诊与专科诊疗。

1.有制度规定患者病情治疗紧急需要时，其他专科医师应随时提供会诊与专科诊疗。

2.相关专科人员能知晓。

2.抽查病历证明能执行

MQI.8.4.1

病房配置达到基本要求。

杨海卫、马艾英、郭向杰、李萍、战萍萍、设备科

1.病房配置达到基本要求，并处于备用完好状态。

1）医疗用电和生活照明用电线路分开,有漏电保护装置,备用的不间断电力系统（UPS）。

2）备有心电图机、除颤仪、抢救车（包括喉镜、气管插管用品、急救药品、物品等）、血气分析仪、纤维支气管镜、升减温设备。

3）至少配备便携式呼吸机一台，用于转运患者。

4）配置血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备（三甲）。

2.有2项不能满足上述要求。

落实相关配置

1.有1项不能满足上述要求。

2.有记录证实有定期维护并确保设施设备完好。

落实记录

效评价，有持续改进的事实。

1.现场检查全部符合要求。

2.对落实情况进行追踪与成

MQI.8.4.2

床单位配置达到要求。

1.床单位配置达到要求，并处于备用完好状态。

1）每床单元设备电源插座12个以上，压缩空气接口1个，氧气接口2个以上，负压吸引接口2个以上。

2）配备床旁监护系统,可进行心电、血压、脉搏、血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。

3）监护床为多功能监护床，配备防压疮床垫。

4）每床配备输液泵和微量泵1～2台。

5）每床配备1台呼吸机，每台呼吸机应同时配备简易呼吸器以备意外停机应急使用。

1．有1项不能满足上述要求。

MQI.8.4.3

医院相关科室的技术支持。

1.医院相关科室的技术支持。

（为重症医学科提供24小时服务）

1）床旁B超。

2）床旁血液净化。

3）床旁X线摄片等影像学检查。

4）床旁血气检查。

5）快速生化检查。

6）细菌学等实验室检查相关科室

2.仅能提供个别（1～3项）技术支持。

能提供上述全部及更多技术支持。

现场检查全部符合要求。

MQI.8.4.4

医院相关信息系统的技术支持。

杨海卫、马艾英、郭向杰、李萍、战萍萍、信息中心

医院信息系统只能提供部分信息功能，但基本能满足临床需要。

能够通过信息系统及时获得医技科室检查结果、医疗质量管理和医院感染监控信息，但存在信息滞后现象。

对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进的事实

MQI.8.4.5

设备科应设专人负责重症医学科的仪器设备维护。

设备科

1.有明确规定设备科设专人负责重症医学科设备维护，并有维护记录。

2.仪器设备保持随时启用完好状态。

3.在紧急需要时医院有应急调配的制度与流程。

4.在申请评审之前已经执行。

在申请评审之前已经执行一年以上。

1.现场抽查全部符合规定要求。

2.对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进的事实

MQI.8.4.6

医护人员熟练掌握心肺复苏技能。

1.有定期全员心肺复苏技能培训考核与评价制度与程序。

2.医护人员熟练掌握心肺复苏的三个阶段的ABCD四步法的技能。

3.有心肺复苏技能培训考核与评价记录。

4.有主管职能部门监管。

5.在申请评审之前已经执行。

1.定期评价对紧急事件处理的反应性。

2.有记录证实主管职能部门履行监管职责，有定期监管检查。

3.在申请评审之前已经执行一年以上。

有证据证实是全院“心肺复苏”的师资来源与基地之一。

MQI.8.4.7

储备的药品、一次性医用耗材的管理和使用应当有规范与流程、有记录。

1.有储备的药品、一次性医用耗材管理和使用规范与流程。

2.有规范的储备的药品、一次性医用耗材使用的记录。

2.在申请评审之前已经执行一年。

MQI.8.5.1

手卫生符合规范。

杨海卫、马艾英、郭向杰、ICU护士长、感染办

1.有设施设备。

1）感应式的洗手设施单间1套/床。

2）开放式病房1套/2床。

3）治疗车配备快速手消毒液。

4）每床配备含酒精的快速手消毒液。

2.有制度规范。

1）手卫生规范。

2）无菌技术操作。

3）消毒隔离制度。

3.基本符合要求。

相关人员知晓相关的制度与规范。

1.手消毒液消耗量符合临床需要。

3.在申请评审之前已经执行一年。

2.2.对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进的事实

MQI.8.5.2

消毒剂管理。

杨海卫、马艾英、郭向杰、感染办

1.医院对消毒剂浓度有效范围，物品浸泡时间有明确规定。

2.有使用记录。

1.消毒液消耗量符合临床需要。

MQI.8.5.3

有预防与控制呼吸机相关性肺炎的制度与措施，执行到位，有记录；

定期分析质量控制评价指标，有改进措施。

有预防与控制呼吸机相关性肺炎的制度与措施，并执行到位，有记录。

落实相关制度

1.有主管职能部门监管。

2.在申请评审之前已经执行。

3.相关人员知晓相关的制度与规范。

1.有记录证实有定期分析质量控制评价（至少每季一次）。

2.1.对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进的事实。

3.在年度质量安全分析报告（公开报告）中有阐述。

落实分析报告

MQI.8.5.4

有预防导管相关性血行感染的制度与措施，执行到位，有记录；

1.有预防导管相关性血行感染的制度与措施，执行到位，有记录。

2.有主管职能部门监管。

3.在申请评审之前已经执行。

4.相关人员知晓相关的制度与规范。

1.有记录证实有定期分析质量控制评价（至少每季一次）。

2有记录证实主管职能部门履行监管职责，有定期监管检查。

3.在申请评审之前已经执行一年以上。

1.1.对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进的事实。

3.2.在年度质量安全分析报告（公开报告）中有阐述。

MQI.8.5.5

有预防留置导尿管相关性感染的制度与措施，执行到位，有记录；

杨海卫、马艾英、郭向杰、李李萍、ICU护士长、感染办

1.有预防留置导尿管相关性感染的制度与措施，执行到位，有记录。

落实制度

6.相关人员知晓相关的制度与规范。

1.1.对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进的事实

落实质量安全分析报告

MQI.8.5.6

医疗废物管理。

杨海卫、马艾英、郭向杰、ICU护士长、护理部、李萍、感染办

1.有医疗废物管理的制度与流程，并执行，有记录。

1）医疗废物分类收集、锐器放入利器盒。

2）操作人员防护到位。

2.有主管职能部门（医务处、护理部、医院感染管理科）监管。

4.相关人员知晓相关制度与流程。

1.有记录证实主管职能部门履行监管职责，有定期监管检查。

2.在申请评审之前已经执行一年以上。

现场检查符合规范要求。

MQI.8.6.1

由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队负责医疗质量和安全管理，有相关的质量与安全保障文件，并有工作记录。

杨海卫、马艾英、郭向杰、ICU护士长、感染办、李萍、护理部

1.由科主任、护士长与质量与安全管理团队负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。

2.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。

3.有本科的质量与安全指标并定期开展质量评价。

落实上述项目

4.有记录证实对相关人员（包括轮转医师与护士）进行质量与安全管理培训与教育。

5.有主管职能部门（医务处、护理部、医院感染管理科等）监管。

6.在申请评审前已执行。

7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

1.有记录证实管理团队能履行职责，定期自查、评估、分析、反馈、整改。

2.有记录证实主管职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果（问题与缺陷）。

2.在申请评审前已执行一年以上。

1.对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进的事实

MQI.8.6.2

有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。

杨海卫、马艾英、郭向杰、ICU护士长、李继斌

1.有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。

落实预案

2.有主管职能部门（医务处、护理部等）监管落实监管记录

4.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

1.有记录证实主管职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果（问题与缺陷）。

在申请评审前已执行一年以上。

有定期监管检查的结果（问题与缺陷）有持续改进的措施。

MQI.8.6.3

实施诊疗安全（不良）事件无责上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改进，不断完善制度。

1.有实施诊疗安全（不良）事件无责上报的制度与程序。

落实制度。

2.有非处罚性和激励的保障措施。

落实措施

1.有记录证实无责上报制度得到落实。

2．有记录证实定期对诊疗安全不良事件进行整理分析，提出改进意见。

3.在申请评审前已执行一年以上。

MQI.8.6.4

重症医学科有明确的质量与安全指标（详见本标准第七部分），医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。

杨海卫、马艾英、郭向杰、李萍

1.对重症医学科有明确的质量与安全指标。

2.有记录证实医院与科室能定期评价。

3.有主管职能部门（医务处、护理部、质控科等）监管。

4.在申请评审前已执行。

5.相关人员知晓履职要求。

6.相关工作统计指标。

1）非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）。

2）呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防。

3）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率（‰）

4）中心静脉导管相关性血行性感染率（‰）

5）导尿管相关的泌尿系感染率（‰）

6）重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHEⅡ评分，%）。

7）重症患者压疮发生率（APACHEⅡ评分，%）。

8）各类导管管路滑脱与再插率（%）。

9）人工气道脱出例数。

1.有记录证实管理团队能履行职责，定期自查、评估、分析、反馈、整改。

落实定期自查、评估、分析、反馈、整改记录。

3．在申请评审前已执行一年以上。

度质量报告

1对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进的事实。

2.与国内、国外先进医院的指标比较，体现本科能力、质量与安全的地位。

（提供年度质量报告。