中国农村老年人家庭及健康问卷调查v6Word文档格式.doc

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（3）丧偶，老伴于年去世（4）从未结过婚

A4您的受教育程度为：

（1）未上学　

（2）小学　（3）初中　　（4）高中　　（5）大专及以上

A5您家户口簿上总共有口人,目前长期住在家里一起吃住的有口人。

A6您有个儿子，个女儿。

目前和您吃住在一起的子女有个。

A7目前和您一起居住的有哪些人？

（1）老伴　

（2）女儿/女婿　　（3）儿子/媳妇　（4）父母　　　（5）兄弟姐妹　　（6）（外）孙子女　　　（7）（外）孙媳/婿（8）其他人（9）一个人居住

A8去年一年，大多数情况下，您和您的子女/媳婿生活在：

（可多选）（问及所有子女）

（1）在本村

（2）同镇不同村（3）本县其它乡镇/街道（4）不在本县居住

A9去年，您主要的收入来源为（可多选）；

（1）农业劳动

（2）本县打零工（3）工厂上班（4）县外打工（5）退休工资

（6）零售物品（7）农村养老保险（8）计划生育奖励扶助（9）没有收入（10）其它，为

A10.去年一年，您和您老伴的收入大概有元。

（不清楚，请填“99”）

A11.您平时的支出主要来源于（可多选）：

（1）自己和老伴

（2）子女/媳婿（3）孙子女/孙媳婿

（4）农村养老保险/计生奖励扶助（5）其他人，为

A12去年，您在看病方面花去元，子女/孙子女们出了元，新型农村合作医疗报销了元（没有请填“0”）

A13大多数情况下，您生病会首先去哪里看？

（只能选一项）

（1）去药店买药

（2）村卫生室（3）乡镇卫生院（4）县医院

（5）私人诊所（6）一般不去看病（7）其他，为

A14您的子女是否经常询问您的健康情况？

（1）每天都会问

（2）经常询问（3）偶尔询问（4）几乎不关心（5）没有子女

A15您家里主要由谁来操心您的健康问题？

（1）自己

（2）配偶（3）子女/媳婿（4）孙子女/孙媳婿（5）其他人（6）没有人操心

A16您身体不舒服或生病时主要是谁照料您？

（1）配偶

（2）儿子（3）儿媳（4）女儿（5）女婿（6）孙子女（7）孙媳婿

（8）其他亲属（9）朋友/邻里（10）保姆（11）其他人（12）没有人照料

A17您心里不舒服或生病时谁安慰您比较多？

（8）其他亲属（9）朋友/邻里（10）保姆（11）其他人（12）没有人安慰

二、健康相关行为

B1去年一年，您做过以下哪些检查项目？

（可多选）

（1）身高体重

（2）血压（3）视力、听力、口腔等一般体格检查（4）心电图（5）血糖

（6）血常规（7）尿常规（8）大便常规（9）肝功能（10）肾功能（11）骨密度（12）直肠检查（13）腹部B超（14）胸透（15）以上检查都没有做过（16）记不清楚了

B2您是否经常吃新鲜水果?

（1）每天/几乎每天吃

（2）经常吃（3）有时吃（4）很少或从不吃

B3您是否经常吃新鲜蔬菜?

B4您的饮用水主要是什么？

（1）井水

（2）河水或湖水（3）泉水（4）塘水（5）自来水（含纯净水等）

B5您抽烟的情况是：

（1）从不抽烟

（2）原来抽烟，现已戒掉（3）目前还在吸烟，岁开始吸烟，每天约支

B6过去一年来，您喝酒的情况是：

（1）从不喝酒

（2）原来喝酒，但现在基本不喝（3）现在还偶尔喝一些

（4）经常喝，去年醉过次（记不清了，请天“99”）

B7除了劳动或工作外，您现在是否经常专门进行身体锻炼？

（1）天天锻炼

（2）经常锻炼（3）偶尔锻炼（4）从不锻炼

B8您平时经常做以下哪些事情？

（1）家务

（2）田间劳动（3）带小孩（4）饲养禽畜（5）阅读书报（6）打牌或打麻将

（7）看电视（8）听广播（9）参加村集体活动（10）和亲戚朋友聊天（11）以上都不做

B9去年，您有没有因为以下情况该去看病而没有去？

（1）经济困难

（2）交通不方便（3）没有人陪着去看病（4）没有时间

（5）觉得医生看不好（6）认为病情轻，看不看没多大关系

（7）其它原因，为（8）没有以上情况

B9去年，是否有医生诊断您需要住院，而您没住的情况？

（1）没有（请跳答到第三部分）

（2）有

B10您没有去住院的原因是：

（1）自己认为没有必要住院

（2）认为医院治不好（3）经济困难

（4）医院服务差（5）没有时间（6）医院没有床位（7）其它

三、健康状态

C1总体来讲，您的健康状况是：

（1）非常好

（2）很好（3）好（4）一般（5）差

C2去年，您因为生病而住过院吗？

（1）是，去年一共住院天

（2）没有

C3您目前是否患有以下慢性病（经过医生确诊的）？

（1）高血压

（2）糖尿病（3）心脏病（4）中风及脑血管疾病（5）肺结核

（6）支气管炎，肺气肿，哮喘病或肺炎（7）白内障（8）青光眼（9）耳聋

（10）前列腺疾病（11）胃肠溃疡（12）骨质疏松（13）关节炎（14）癌症（15）帕金森氏病

（16）认知障碍（痴呆）（17）抑郁症（18）肝脏疾病（19）胆结石/胆囊炎（20）其它

C4您目前做搬桌子、打扫房间一类的劳动有困难吗？

（1）困难很大

（2）有点困难（3）没有困难

C5您目前走一里左右的路程会有困难吗？

（1）困难很大

（2）有点困难（3）没有困难

C6最近一个月，有多少时间您会由于身体健康的问题而感觉到：

C6.1力不从心，做的事比想做的要少：

（1）所有时间

（2）绝大部分时间（3）较多的时间（4）有时（5）没有

C6.2一些一个月前还能做的事，现在却不想做或不能做：

C7最近一个月，有多少时间您会由于心情不好而感觉到：

C7.1力不从心，做的事比想做的要少：

C7.2一些一个月前还能做的事，现在却不想做或不能做：

C8最近一个月，您身体是否经常有以下疼痛（多选题）

（1）头疼

（2）心疼（3）胃疼（4）腿或手臂的关节痛（5）耳朵痛（6）牙痛

（7）腰痛（8）颈椎痛（9）其它部位的疼痛，为（10）没有身体疼痛

C9最近一个月，身体疼痛对您的劳动和家务有妨碍吗？

（1）没有

（2）有时（3）较多的时间（4）绝大部分时间（5）所有时间

C10最近一个月，您有多少时间您感到心情愉快？

C11最近一个月，您有多少时间感到精力很好？

C12最近一个月，您有多少时间感到心烦或压力大？

C10最近一个月，有多少时间您的身体健康状况或情绪影响了您进行探亲访友等社会活动？

四、健康服务需求

D1假如政府和社会为您提供以下健康知识宣传，您需要哪些？

（1）常见病防治

（2）常见病家庭照护（3）合理用药（4）跌倒、心绞痛等意外事件预防

（5）意外事件急救（6）健康生活习惯（7）心理健康指导（8）休闲娱乐

（9）老年人沟通与交流技巧（10）其它，请说明___________（11）以上都不需要

D2您希望如何获得以上的健康知识？

（1）上门宣传

（2）门诊宣传（3）集中讲课（4）电话向医生询问

（5）指定一个专门的医生随时询问（6）发放书面材料（7）电视广播（8）报纸杂志

（8）宣传栏/墙报（9）网络（10）其它，请说明______（11）以上都不喜欢

D3您认为政府和社会需要为老年人提供以下哪些健康照料服务？

（1）生活不能自理老人的照料服务

（2）配餐送餐服务（3）提供健身设施/场所

（4）组织老人文化娱乐活动（5）聊天谈心等心理疏导服务

（6）其它，请说明__________（7）以上都不需要

D4对于生活不能自理老人的健康照料服务，您觉得在哪里比较合适？

（只选一项）

（1）在家里的上门服务

（2）在村服务机构（3）在乡服务机构（4）在县服务机构

D5您认为政府应该为一些有需要的老年人提供以下哪些上门的康复治疗服务?

（1）基础护理（输液、打针、送药等）

（2）康复指导（3）康复护理（按摩、针灸、推拿等）（4）心理康复（5）就医指导（是否去医院、去什么样的医院等）（6）其它，请说明：

_______

D6目前，您个人需要以下哪些方面的专业健康服务?

（1）健康知识宣传

（2）健康体检（3）建立个人健康档案（4）健康咨询

（5）高血压、糖尿病等慢性病病人的定期服务（6）上门诊疗（7）康复护理（8）医疗救助

（9）临终关怀（10）其它，请说明（11）以上都不需要

D7如果您身体好的话，您愿意免费为周围有需要的老年人提供力所能及的照料服务吗？

（1）愿意（谢谢，调查结束！

）

（2）不愿意

D8您为什么不愿意免费为周围有需要的老年人提供力所能及的照料服务？

（1）没时间

（2）怕惹麻烦（3）与我无关（4）子女不支持（5）应该由专业机构提供（6）其它原因，为

再次感谢您对的支持！

为方便检查调查的质量，请您留下您的家庭电话或者手机：

调查员签名

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