sy常见护理诊断及护理措施.pptx
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2017年,常见共性的护理诊断及各系统并发症的护理ICU,西宁市第三人民医院,ThirdPeoplesHospitalofXiningCity,学习内容,各系统的并发症,护理目标及措施,护理诊断概念,概念：
护理诊断（nursingdiagnosis），是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是提供护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。
护理诊断的陈述
（1）,护理诊断的陈述包括三个要素，即问题（problem、P）、相关因素（etiology、E）、症状与体征（signsandsymptoms、S），又称PSE公式。
例如：
焦虑：
烦躁不安、失眠，与身体健康受到威胁有关（P）（S）（E）,护理诊断的陈述
（2）,临床也常用PE或SE方式陈述。
例如：
自理缺陷：
与手术创伤和伤口疼痛有关。
（P）（E）便秘：
与摄入富含纤维食物的量减少有关。
（S）（E）,护理诊断与医疗诊断的区别,呼吸系统主要护理诊断,1.清理呼吸道无效2.气体交换受损3.低效性呼吸型态4.有窒息的危险5.睡眠型态紊乱6.活动无耐力,循环系统主要护理诊断,1.心输出量减少2.气体交换受损3.活动无耐力4.睡眠型态紊乱5.知识缺乏6.舒适度的改变7.恐惧/焦虑,消化系统主要护理诊断,1.营养失调：
低于机体需要量2.疼痛3.活动无耐力4.知识缺乏5.潜在并发症出血6.自我形象紊乱,泌尿系统主要护理诊断,1.营养失衡：
低于机体需要量2.体液过多3.有感染的危险4.有皮肤完整性受损的危险5.知识缺乏6.有血栓形成的危险7.有出血的危险,常见共性护理诊断,
（一）、睡眠型态紊乱,相关因素：
1.与疾病引起的不适有关，如：
疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等。
注：
该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不适原因，如与呼吸困难有关、与尿失禁有关。
2.与焦虑或恐惧有关；3.与环境改变有关；4.与治疗有关；5.与持续输液有关。
（二）、躯体移动障碍,相关因素：
1.与体力和耐力降低有关。
2.与疼痛和不适有关。
3.与意识障碍有关。
4.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。
5.与骨折有关。
6.与医疗限制有关，如：
牵引，石膏固定（可直接写明与下肢牵引有关）,（三）、清理呼吸道无效,相关因素：
1.与痰液粘稠有关。
2.与痰量多有关。
3.与身体虚弱或疲乏有关。
4.与气管插管（气管切开使用呼吸机）有关。
5.与限制咳嗽疼痛有关。
6.与昏迷有关。
（四）、疼痛,相关因素：
1.与组织创伤有关。
2.与组织炎症有关。
3.与组织缺血、缺氧有关。
4.与体位不适有关。
5.与卧床过久有关。
6.与局部受压有关。
7.与化学物质刺激有关。
8.与晚期癌症有关。
（五）、体温升高,相关因素：
1.与感染有关。
2.与无菌性组织损伤有关。
3.与某些疾病有关，如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢功能障碍、免疫缺陷等。
4.与体温调节中枢功能失调有关。
注：
某些病人体温升高原因不明时，最好不使用此诊断，建议从发烧导致对其他功能影响的反应，如活动无耐力、自理（清洁、沐浴、入厕）障碍确定出护理诊断名称，“体温过高”作为相关因素陈述,（六）、便秘,相关因素：
1.与液体摄入不足有关。
2.与摄入纤维素不足有关。
3.与长期卧床有关。
4.与排便环境有关。
5.与直肠附近疼痛性疾病有关。
6.与长期使用缓泻剂有关。
（七）、营养不足,（八）、有外伤的危险,相关因素：
1.与头晕眩晕有关。
2.与疲乏、无力有关。
3.与意识改变有关。
4.与感觉障碍有关，如视力障碍、听力障碍等（与视力障碍有关）。
5.与平衡障碍有关。
6.与肢体活动障碍有关。
7.与缺乏防护知识有关。
8.与癫痫有关。
9.与精神障碍有关。
（九）、有废用综合症的危险,相关因素：
1.与重度营养不良有关。
2.与无力活动有关。
3.与长期卧床有关。
4.与活动减少有关。
5.与缺乏正确训练有关。
6.与瘫痪有关。
7.与剧痛有关。
8.与限制活动有关。
9.与局部大范围烧伤（创伤、瘢痕）有关。
（十）、口腔粘膜改变,相关因素：
1.与机械性损伤（胃管、气管插管、假牙、拉舌钳、开口器）有关。
2.与禁食有关。
3.与感染（发烧）有关。
4.与唾液分泌减少有关。
5.与张口呼吸有关。
6.与化学损伤有关（服毒、刺激性药品）。
7.与头颈部放射性治疗有关。
（十一）、活动无耐力,相关因素：
1.与氧供不足有关的因素：
心力衰竭、COPD、贫血、心肌梗塞。
2.与高代谢有关的因素：
重度感染、晚期肿瘤、外科手术。
3.与长期卧床有关。
4.与营养不良有关。
5.与过度肥胖有关。
6.与身体虚弱有关。
注：
在陈述该护理诊断时，第1、2两种相关因素需具体化，例如：
活动无耐力与贫血有关（活动无耐力，与重度感染有关）。
（十二）、语言沟通障碍,相关因素：
1.与脑疾患有关，如脑肿瘤、脑供血不足、脑外伤、脑中风。
2.与治疗性失音有关，如气管插、气管切开、使用呼吸机、喉全切等。
3.与解剖性缺陷有关，如唇、腭裂。
4.与心理因素、精神障碍有关，如抑郁、自闭、神经症、精神分裂症。
5.与文化差异有关，如使用不同的语言、方言。
6.与听力障碍有关。
（十三）、焦虑,相关因素：
1.与预感到个体健康受到威胁有关。
2.与手术检查有关。
3.与诊断不明（预后不清）有关。
4.与不适应环境有关。
5.与已经或预感到将要失去亲人（离婚有关）。
6.与担心社会地位改变（担心事业受到影响）有关。
7.与经济困难有关。
8.与受到他人焦虑情绪感染有关。
注：
轻度的焦虑能成功地帮助人适应生活，中度以上的焦虑方能对人的正常生活和躯体健康产生不同程度的负面影响，因而需要提供护理帮助。
（十四）、恐惧,相关因素：
1.与环境刺激有关，如对陌生的病室、抢救室、手术室及诊室感到害怕。
2.与检查（手术）有关。
3.与对疾病诊断，预后效果有关。
4.与和陌生人相处有关，如小儿看到穿白工作服的陌生医务人员感到害怕。
5.有的病人惧怕其他病友，与担心发生交叉感染有关。
6.与死亡威胁有关。
（十五）、潜在并发症（PotentialComplication简称P、C）,概念：
是护理人员无法独立预防的一些生理并发症，这些并发症是需要护理人员通过监测及时发现，同时又是能运用护理措施和执行医嘱来共同处理的。
各系统常见并发症,心血管系统常见的并发症,心力衰竭心律失常心原性休克心肌梗塞再梗塞心脏骤停高血压危象,呼吸系统常见的并发症,呼吸衰竭气胸肺性脑病咯血/再咯血窒息感染,消化系统常见的并发症,消化道出血穿孔肝昏迷消化道梗阻电解质紊乱,神经系统常见的并发症,颅内高压脑出血惊劂发作脑水肿感染窒息,泌尿系统常见的并发症,急性肾衰尿潴留水电解质酸碱平衡失调感染出血/再出血,生殖系统常见的并发症,产前出血早产胎儿窘迫产后出血妊娠合并高血压综合征产褥感染,血液系统常见的并发症,出血感染贫血,肌肉骨骼系统常见的并发症,病理性骨折废用综合征下肢静脉血栓形成微循环障碍,常见的潜在并发症及护理措施,一、潜在并发症：
心律失常,护理措施：
1.采取监测措施及时发现心律失常的症状和体征：
异常的心率节律、心悸胸痛晕劂、低血压。
2.及时发现与识别常见心律失常的心电图形。
3.准备好急救药物及设备：
各种抗心律失常药、除颤器、心电监护仪。
4.严重心律失常应及时报告医生给予处理。
5.必要时给予氧气吸入。
6.监测电解质及氧饱和度的情况。
7.监测心脏起搏器及植入性心脏自动除颤器的情况。
二、潜在并发症：
消化道出血/再出血,。
护理措施：
1.严密观察呕血与黑便的发生（变化），并记录其与性质，监测脉搏、呼吸、血压及神志等的变化，急性出血需10-15分钟测量一次。
2.绝对卧床休息，减少和消除外界不良刺激。
3.合理饮食：
对少量出血无呕吐，临床表现无明显活动出血者，可选用温凉、清淡无刺激性流汁，出血停止后改为半流质饮食，然后逐渐改为软食，给予丰富易消化的食物，开始少量多餐，以后改为正常饮食。
指导患者不食生拌菜和粗纤维多的蔬菜及刺激性食物和饮料或硬食，如浓茶、咖啡等。
4.患者呕血、黑便后护士应尽快消除一切血迹，同时安慰和关心病人，让其安静。
5.维持静脉通道通畅。
6.遵医嘱应用止血剂或输血。
7.给予患者舒适体位。
8.准备好一切急救药物及用物等。
三、潜在并发症：
妊娠合并高血压综合征,护理措施：
1.严密监测血压、尿常规及24小时出入量。
2.每日监测体重，监测水肿情况，特别是脚踝、脚趾及面部水肿情况。
3.观察头痛、眩晕、呕吐、上腹部不适、眼花及视力障碍等症状的进展情况。
4.根据病情安排休息，指导患者以左侧卧位为宜。
5.在饮食上注意，进低盐、高蛋白饮食6.保持休养环境安静、空气流通。
7.监测胎心变化，观察胎儿有无缺氧。
8.注意有无阴道出血，及时发现胎盘早剥等情况。
9.按医嘱及时给予镇静、降压、解痉等药物治疗，观察和记录其临床效果。
10.根据病人兴趣，鼓励病人增加松驰的活动，如听音乐，看电视，读书报等。
四、潜在并发症：
洋地黄中毒,五、感染的危险,定义：
个体处于易受病原体侵犯的危险状态。
相关因素：
1.与皮肤破损有关。
2.与静脉留置管有关。
3.与分泌物排出不畅有关。
4.与长期卧床有关。
5.与留置尿管有关。
注：
“有感染的危险”与“潜在并发症：
感染”的根本区别在于：
“有感染的危险”属于护理诊断，其相关因素均系护理职责范畴之内，通过采取积极的护理措施，可预防感染的发生。
预期目标：
1.病人能复述感染的危险因素。
2.病人无感染发生。
护理措施：
1.严格执行无菌操作技术。
2.监测体温每四小时1次。
3.严格观察与感染相关的早期征象。
4.近需要进行保护性隔离。
5.限制探视人数。
6.鼓励病人进食营养丰富的饮食。
7.加强静脉通道及各种形式引流管的护理。
8.向病人讲解导致感染发生的危险因素，指导病人掌握预防感染的措施。
9.按医嘱使用抗菌素。
共性的护理诊断及护理措施,与慢支、肺部感染，无力咳嗽，痰不易咳出有关。
1、诊断依据主观资料：
咳嗽有痰，痰液黄稠不易咳出。
客观资料：
疲乏，呼吸困难，肺底散在湿啰音2、预期目标病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿啰间和哮鸣音。
（一）清理呼吸道无效：
护理措施,清理呼吸道无效：
理论依据1、采取舒适的姿势，取坐位或半1、有利于膈肌运动及咳嗽排痰。
坐卧位。
2、给予充足的水分及热量，每日饮2、有利于维持呼吸道黏膜湿润，水1500ml以上,适当增加蛋白质湿化痰液，促进机体病变组织修复和维生素的摄入。
3、指导深呼吸和有效咳嗽，每23、使分泌物从远端移向大气道随咳嗽排4、小时进行数次随意深呼吸和有效出，维持气道通畅。
咳嗽。
如意识不清，可协助气管内吸痰。
4、按医嘱施行超声雾化等吸入疗法。
4、湿润气道，促使咳嗽。
5、遵嘱给予抗生素、痰液稀释剂和5、控制炎症，减少痰液，缓解支气管痉解痉平喘药挛，增加通气量6、保持舒适、洁净的环境，室温维持6、充分发挥上呼吸道的自然防御功能，在1820，湿度维持在5060%为减少呼吸道黏膜的刺激。
宜。
（二）低效性呼吸型态：
与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。
1、诊断依据主观资料：
胸闷、气促、痰不易咳出。
客观资料：
桶状胸、呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。
血气分析PaCO27.35KPa。
2、预期目标病人将能维持有效的换气量。
护理措施,低效性呼吸形态理论依据1、遵嘱使用解痉平喘药。
1、缓解支气管痉挛2、坐卧位，鼓励深呼吸。
2、有利于膈肌下降3、吸氧12L/min。
3、提高动脉血氧分压4、评估生命体征、神志、4、了解病情变化呼吸音的改变5、测动脉血气分析。
5、了解缺氧、二氧化碳潴留程度,（三）气体交换受损：
与肺气肿导致的通气/血流比例失调，肺组织弹性下降、残气量增加有关。
1、诊断依据主观资料：
气喘，容易疲劳，动则气急。
客观资料：
心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。
2、预期目标病人的控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸。
护理措施,气体交换受损理论依据1、观察动脉血气的改变1、了解通气/血流改变程度，避免合并症2、持续低流量吸氧。
2、改善缺氧。
3、卧床休息3、减少耗能。
4、协助翻身，观察体位4、有利于通气/血流改善，改变对呼吸的影响。
缺氧纠正。
5、协助清除痰液5、维持气道通畅，增加换气量。
6、深呼吸、有效咳嗽。
6、维持气道通畅。
（四）活动无耐力,与慢支、肺气肿导致的肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。
1、诊断依据主观资料：
活动减少、易疲劳。
客观资料：
呼吸困难、紫绀。
2、预期目标病人的活动耐力增加。
护理措施,活动无耐力理论依据1、鼻导管吸氧，流量12L/min1、提高动脉血氧分压，纠正低氧血症。
2、鼓励和帮助病人行有效咳嗽2、促进排痰。
3、遵医嘱使用解痉剂3、缓解支气管痉挛。
4、指导缩唇、腹式呼吸4、加强膈肌运动改善通气。
5、协助制定合适的饮食计划5、增加营养，促进体力恢复增加呼吸肌力量。
（五）体温过高,与肺部感染有关。
1、诊断依据主观资料：
发热1周。
客观资料：
体温38.6，白细胞12.2109L，中性粒细胞85，。
2、预期目标病人于23天内体温下降至正常。
护理措施,体温过高理论依据1、遵医嘱给予抗生素治疗。
1、使炎症尽快吸收。
2、每46小测体温和观察2、了解炎症情况，评估治生命体征疗效果。
3、提供舒适、洁净的环境。
3、促进恢复。
4、必要时物理降温4、促进散热。
5、鼓励多饮水，增进食欲，5、补充液体和电解质。
如不能进食则给予补液，2000毫升/日以上6、做好皮肤、口腔护理6、预防感染。
（六）睡眠形态紊乱,与呼吸困难，咳嗽有关。
1、诊断依据主要资料：
咳嗽，气喘。
客观资料：
呼吸急促，两肺干湿啰音和哮鸣音2、预期目标病人能维持正常睡眠。
护理措施（六）,睡眠形态紊乱理论依据1、睡前协助放松，取舒1、促进睡眠。
适坐卧位。
2、低氧血症时吸氧。
2、防止缺氧。
3、睡前使用支气管扩张3、消除支气管痉挛和痰剂，或协助清除呼吸道液对睡眠的干扰。
分泌物。
4、减少噪音，维持促进4、降低外来刺激。
睡眠的环境。
自发性气胸。
1、诊断依据主观资料：
气喘，咳嗽，痰液粘稠不易咳出。
客观资料：
桶状胸，两肺透亮度增加，肺部听到哮鸣音。
2、预期目标病人无并发症出现，一旦出现能及时发现、及时处理。
（七）潜在并发症,护理措施（七）,潜在并发症：
自发性气胸理论依据1、注意观察呼吸形态1、气胸发生时呼吸困难加剧。
2、了解两肺呼吸音是否相等2、气胸时两侧呼吸音可不等。
3、给予合适体位和吸氧3、改善通气，减少气体的潴留，4、遵医嘱使用解痉、平喘、4、使痰液稀释排出体外。
祛痰药。
总总结,1.在医疗技术急剧发展的今天，我们护士要适应新形势的要求，不但只是照护病人，要在病人从入院到出院制定护理决策，给于患者全面的、整体的护理。
2.责任护士掌握患者病情时，针对所管病人要提出主要护理诊断，才能有的放矢的落实护理措施，做好护理工作。
3.护理病人时要预见性，预见到到患者潜在的并发症，并认真进行评估后给于预防及个体化护理，防止或降低患者并发症的发生率。
4.护理工作任重而道远，需要我们不断学习，不断掌握知识，才能给患者提供更好的护理服务。
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