漳州正兴医院检验科输血科上墙制度Word格式文档下载.docx
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5、检验申请单（含电子申请单）由医师逐项清楚填写,急诊检验应有特殊标志，检验申请单必须有申请医生签名或唯一标识。
6、接收标本时，检验科工作人员应检查申请单填写、采集的标本是否合格，如不符合要求可拒收。
不能立即检验的标本，要妥善处理及保管。
7、建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。
严格检验报告授权制度和审签、发放制度（检验报告双签，急诊报告除外。
电子签名有效），建立检验“危急值”处理程序，保障医疗安全。
检验科应明确出报告时间并在规定时间内发出报告。
8、登记或核对患者的基本信息，审核检验结果，填写检验登记和检验报告单，签名后发出检验报告。
检验结果有疑问时，应重复检验，并与临床科室联系。
对于超过临床限定范围的生命指标（危急值）的结果，应及时报告临床医护人员。
9、使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；
定期对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目进行校准；
10、建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。
11、配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。
12、应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。
废弃物处理应按国家有关规定执行。
13、加强实验室安全管理和防护，包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护工作，完善安全管理规章制度并组织落实。
14、应征求临床科室对检验服务的意见及建议，尽可能满足临床诊疗活动需要，采用多种形式为临床科室提供临床检验信息服务
检验科查对制度
1、建立健全查对制度，杜绝医疗事故，减少差错发生。
2、每次检验，检验师应对结果进行复核，并签上姓名。
遇疑难问题，应及时报告科主任。
3、采集标本时：
（1）门诊病人：
认真查对科别、姓名、性别、年龄、检测项目、标本（质、量）。
（2）住院病人：
认真查对科别、住院号、床号、姓名、性别、检测项目、标本（质、量），同一病人，多张申请单时，认真查对各申请单的临床资料是否一致。
4、检验时，认真查对仪器性能、试剂质量、检验项目与标本是否相符。
5、检验后，认真查对检验目的、结果、是否缺项等。
6、发报告单时，认真查对科别、姓名及检验项目。
7、血型及输血检验时，认真查对病人姓名、性别，标本、血袋编号、标签是否完整，标本和诊断血清是否符合要求，献血员姓名，血型、Rh血型及血交叉试验结果，血袋是否有破损及血液质量。
试验结果除肉眼观察外，必须用显微镜观察结果，以防弱凝集遗漏。
复核者应认真核对一次标签、血型、Rh血型及交叉试验结果后，签上核对者姓名。
实验室安全管理制度
1、学习和遵守国家关于医疗服务安全、消防治安安全、生物安全防护、公共卫生突发事件处理、危险物品管理等方面的相关法律法规，提高安全知识，加强防范意识。
2、科主任、各班组长是科室的安全管理责任人。
每位员工对本岗位及值班期间的安全管理负责。
3、科室安全管理小组由科主任和各专业组组长组成。
4、要把安全管理工作纳入科室日常管理工作当中。
每季度至少一次全科的相关学习与宣传。
管理小组每季度至少有一次专题研究科室安全工作，每月一次安全工作自查，并纳入每个人的绩效考核。
5、菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆物专柜存放，指定专人严加保管、定期检查。
领用时须主管人员和领用人员都在场，作好领用登记。
6、在岗位职责、操作规程、值班及交接班等制度中，要明确规定医疗安全，生物安全防护、贵重仪器使用，剧毒药品、易燃易爆物品管理，电气安全，防火、防盗、防不安全事故等有关内容，并经常检查监督，改进落实。
7、建立和不断完善突发事件应急处理预案。
对实验室所发生的涉及安全的事件和处理情况，应及时按规定上报，并作好记录。
8、若在实验室检查中发现疑似重大传染病阳性标本，应立即通知科主任及相关专业组长，作进一步确认，通知医务科/院感办或院总值班。
9、若在实验室发生微生物或毒物外溢事故，或其它意外事故，立即按相关应急规程作处理，并报告科主任及相关主管部门。
微生物室工作制度
1、每日工作前用紫外线照射半小时以上。
2、入室前应穿工作服，并做好实验前的各项准备工作。
3、实验室内应保持肃静，不准吸烟、吃东西及用手触摸面部。
尽量减少室内活动，以免引起风动，无关人员禁入。
4、非必要物品禁止带入实验室，必要资料和书籍带入后，应远离操作台。
5、做好标本的登记、编号及试验记录。
未发出报告前，请勿丢弃标本。
6、标本处理及各项试验应在操作间进行，接种环用完后应立即火焰灭菌，沾菌吸管、玻片等用后应浸泡在消毒液内。
7、实验时手部污染，应立即用过氧乙酸消毒或浸于3%来苏儿溶液中5-10分，再用肥皂洗手并冲洗干净；
如误入口内，应立即吐出，并用1:
1000高锰酸钾溶液或3%双氧水漱口，根据实际情况服用有关药物。
8、实验过程中，如污染了实验台或地面，应用3%来苏儿覆盖其上半小时，然后清洗；
如污染工作服，应立即脱下，高压灭菌。
9、若出现着火情况，应沉着处理，切勿慌张，立即关闭电闸，积极灭火。
易燃物品（如酒精、二甲苯、乙醚和丙酮等）必须远离火源，妥善保存。
检验地带网
10、工作结束时检查电器、酒精灯等是否关闭，观察记录培养箱、冰箱温度及工作情况，用浸有消毒液的抹布将操作台擦拭干净，并将试剂、用具等放回原处，清理台面，未污染的废弃物扔进污物桶，有菌废弃物应送高压灭菌后处理。
11、离室前工作人员应将双手用消毒液消毒，并用肥皂和清水洗净。
12、爱护仪器设备，经常清洁，注意防尘和防潮。
临床检验危急值报告制度
1、临床检验实验室应根据我院就医患者情况，特制定出适合本院的“危急值”报告制度。
2、“危急值”报告有规定的可靠途径，检验人员能为临床提供咨询服务，重点是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的危急重症患者。
3、“危急值”项目可根据本院实际情况认定，至少应包括有电解质、血糖、血气、血、尿淀粉酶、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。
4、有医学决定水平的检验数据定义为检验危机值及重要结果。
5、检验工作人员在检验活动中必须熟练掌握所在岗位的危机值水平，并在实际操作中进行监控。
6、检验结果达到危机值水平时，应对检测流程再次审核查对，遇到可能存在影响结果的因素须分析除去影响因素后再次进行检验复核。
复核结果与初次结果一致应及时向临床报告（电话通知或直接送达）并记录。
复核结果与初次结果不一致应报告上一级技术主管人员分析处理，以分析报告保证检验结果的可靠性。
7、科室业务技术管理小组定期对危机值报告情况进行审核，并作为工作人员业务培训内容。
有关未尽列出的检验极低或极高值，血、脑脊液、骨髓培养阳性重大传染病、如霍乱、艾滋病等在本实验室初检经复查后仍有重大疑似者，检验结果必须及时电话向临床医师及上级主管部门报告。
8、报告人必需详细记录结果、记录报告时间、接受人及报告人。
输血科/血库工作制度
1、统一计划从中心血站领取血液的数量，品种和规格。
严格按《临床输血技术规范》有关规定管理血液出入库，血袋包装、运输、储存必须符合国家规定的卫生标准和要求。
库血不够急诊取血时，电话通知血站时要详细说明血型及血量。
到血站取血时要写清楚取血联系单，以免取错血。
2、建立血液进出库核对登记及血库冰箱温度、室内卫生、消毒登记记录并做好统计工作。
按消毒技术规范对储血冰箱严格消毒管理，尽量减少冰箱开启次数。
定时观察冰箱温度并做记录。
发现故障及时修理，或将存血移置备用冰箱内，或立即报告血库负责人员及时处理。
合理储血，科学管理，杜绝浪费、滥用。
3、冰箱内A、B、O、AB各型血应分开竖立存放，血袋排列应按采血日期先后由前向后排放。
每日应有交接班记录交清当日进血量，用血量及储血量。
库血储存不得超过21天。
4、储血期间禁止开袋，已输用的剩余血液或血浆禁止输用。
5、输血申请单由临床医师详细填写，连同病人血标本、交叉配合单、取血单、输血申请单、计帐单提前一天送血库备血，急救用血可以先用血，后补办手续。
标本试管上贴上标签，写上病人姓名、病区床号。
血库人员在收到标本后，仔细核对，核查申请单各项内容是否填写完整明确，联号是否一致，然后填上收到日期时间并签名，在标本接收记录本上登记。
对不符合要求的标本应退回重新留取，必须保证标本准确可靠。
输血会诊单、输血谈话记录、输血通知单、输血审核单、配血报告单、输血日志留存在病历中。
6、第一次输注血浆的，需送定型血标本，以后输注血浆的免送标本。
特殊成分输注（如血小板、浓缩红细胞、洗涤红细胞等）需至少提早一天通知血库，以便同血站预约。
7、输血科接收标本做到三不收（血样无标签或填写不清不收；
科别、姓名、年龄、床号不清不收；
血型不清或不全不收）。
8、交叉配血时严格执行“三查七对”制度和配血双签字制度。
遵守技术操作规程，交叉配血时要同时检查受、供血者ABO正反定型及受血者Rh血型、采用聚凝胺法。
对可疑结果要重复检查核对，主动与临床科室联系，严防差错事故。
9、发血时严格执行四查七对，合血者应与拿血者共同查对，要求做到血袋无破损，袋口包封严密，血型无误，袋签无污染不清，血液无溶血、无凝块、无污染，无血液过期现象。
交叉配血试验无溶血、无凝集。
血液质量如有任何异常，一律不得出库，待查明原因。
血液出库原则上不退还。
交叉配血后的病人与献血者标本保存7天，做好记录，以便查对。
（急诊抢救病人要优先处理、优先供给，可以先用血，后补办手续）。
10、积极宣传和指导临床使用成分血，成分输血率应≥90%。
提倡、指导临床对择期手术的患者自身储血。
配合医院血液管理委员会每年至少二次组织全院医务人员进行科学合理用血知识培训。
11、用血原则：
早先用、迟后用，以免造成浪费。
12、做好交班记录工作。
若有工作留待值班人员完成，血库人员在下班前必须口头向值班人员交待，并要在交班本上做好记录。
13、每天做好设备运行记录及冰箱、水浴箱的温度记录，温度记录每天要分上午、下午、晚上三次。
经常观察库血保存情况。
14、做好输血反馈工作，积极听取临床意见，总结经验，减少输血反应，达到安全用血。
血库要记录每一输血病人输血后有无反应等情况，每月至少一次配合检验科信息反馈小组到临床了解输血情况
高压消毒器消毒操作规程
1、消毒前准备：
于消毒器内加水前应检查排水孔和排气孔有无关闭，若未关则应关好。
2、加水：
于消毒器内加水适量，不得过多或过少。
3、放置消毒物品：
消毒物品不可放得太满、太挤，要留有空间，消毒包不可包得太大、太紧，否则消毒不彻底，物品放好后，将消毒器盖盖上。
4、打开消毒器电源开关。
5、定时间、定温度、定气压：
根据物品消毒要求，将气压、温度和消毒时间，调至一定位置，如气压11磅，温度121℃，时间30min。
6、冷气排放：
待温度上升至80～100℃，将排气孔打开，使消毒气底层的冷气排放尽后，再将其关闭。
7、消毒完毕后关掉电源开关，待温度降至80℃以下，缓慢打开消毒器盖，取出消毒物品，然后将消毒器内水放尽，再将盖子盖上。
输血实验室安全管理制度
1、科主任负责加强临床输血实验室生物安全管理,严格执行生物安全管理等有关规定.
2、建立并严格遵守生物安全管理制度与安全操作规程.
3、工作人员进行上岗前安全教育,并每年进行生物安全防护知识培训.
4、实验室应保证生物安全防护水平达到相应的生物安全防护级别.
5、实验室的建筑设计应当符合有关标准,并与其生物安全防护级别相适应.
6、按照生物防护级别配备必要的安全设备和个人防护用品,保证实验室工作人员能够正确使用.
7、按照卫生部有关规定加强医院感染预防与控制工作.
8、按照<
医疗废物管理条例>
和<
医疗卫生机构医疗废物管理办法>
相关规定妥善处理医疗废物.
9、制定生物安全事故和危险品,危险设施等意外事故的预防措施和应急预案.
压力蒸汽灭菌器使用安全管理制度
1、压力容器使用前应逐台填写压力容器登记表和压力容器登记卡片，并连同有关技术文件（包括产品合格证、质量证明书、竣工图、压力容器操作法，三类容器还应有强度计算书）交上级主管部门验证批准，取得压力容器使用证后方可投入使用。
2、压力容器使用登记证在检验周期内有效，逾期不进行定期检验、又无正当理由和合法手续者，使用登记证自行作废。
3、建立健全压力容器档案。
压力容器档案包括：
压力容器履历（簿）卡，压力容器登记表，压力容器登记卡片，压力容器运行及事故记录，压力容器检测记录、报告和评定，压力容器检查修理记录。
新投入使用的压力容器还应有使用登记证。
有安全装置的压力容器还应有压力容器装置定期校验（正）记录。
4、已登记使用的压力容器应挂上压力容器铭牌和使用登记证标志。
5、锅炉、压力容器的操作人员必须经过培训考试合格后发给安全作业证方可上岗操作。
6、压力容器必须严格按规定的压力、温度操作，不得任意修改原设计的工艺条件，严禁超温、超压运行。
7、加强压力容器、管道的防腐、保温工作，压力容器的外表面应保证油漆完整，器内防腐层应视情况定期进行检查以保持防腐层完好无损。
8、压力容器的检验周期按国家有关规定执行，压力容器所配备的安全装置，如安全阀等每年至少检定、检验一次，并定期进行疏通、排放工作，以保证其灵敏可靠，压力表每半年检定、检验一次。
安全附件的检定、校验范围要严格控制在规定指标之内。
压力灭菌器监测和维修保养制度
1、灭菌器在操作中，应经常观察压力表、安全阀、水位装置等情况，切忌工作时离开。
2、电热型每次加热前必须检查水位指示仪，应加足水后工作。
如发现指示灯失灵应及时修理，在消毒中发现水位接近最低水位时应补足水后重新工作。
3、电热型灭菌器接点应经常予以拧紧，以防松动造成过热并应确切接地保证安全。
凡电源压力低于300伏时不能加热，应避免过低电峰使用。
4、安全阀每周应提拉1—2次，以保持其灵活性。
5、灭菌器夹层压力表指针回“0”时，才能开门。
灭菌结束开门时应随门向右移转，防止溶液等烫伤。
6、灭菌器应在完整的情况下进行操作，并由专人维护确保运行正常，避免事故发生。
7、灭菌器应设立操作规程，以备查阅和遵守。
8、安全阀每年检测一次，压力表每半年检测一次。
9、每周一次进行灭菌器保养，保持清洁。
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