内分泌内科病历文档格式.doc

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　　二、内分泌内科病历举例

　　入院记录

　　胡鸣凤，女性，32岁，已婚，汉族，江苏盐城2人，上海橡胶公司工人。

于1991-4-30因怕热、多汗、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸一月余入院诊治。

　　病人自1985年1月始觉乏力、怕热、多汗、有时心悸。

气促；

多食易饥，每餐200～250g，每日进4～5餐。

同年3月失眠，性情急躁，激动时全身发抖。

经本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收容入院。

当时检验：

T4258mmol/L（20μg/dl）,摄131I率3h98%,24h90%；

诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。

半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降10kg。

自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。

今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。

4月4日在本院急诊体检；

心率150±

/min,心律不齐，心电图证实为房颤。

静注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15分钟后心率降至100±

/min.。

心律仍不齐。

口服异搏定2天后心律转为窦性。

4月10日复查仍为心房纤颤。

心率140±

/min。

甲状腺较前增大，可闻血管杂音。

检查T4283,lnmol/L（22g/dl），T84.62nmol/L（3ng/ml），摄131I率：

3h93.7%,24h100%；

门诊诊断为甲状腺功能亢进而收治。

　　平素身体健康，4岁时患麻疹二周痊愈。

否认其他急性传染病史。

幼年曾接种牛痘苗，1986年曾接种四联菌苗一次。

无胸痛、咳嗽、咯血史。

无高血压史。

无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

无尿痛、尿急、尿频史。

无外伤手术史。

无药物过敏史。

　　生于江苏省盐城市。

10岁来沪。

20岁当工人，未去过外地。

无血吸虫

疫水接触史，无烟酒嗜好。

月经史，132～3，无痛经。

22岁结婚，怀孕

28

　　3胎，流产1胎，足月顺产2胎。

现一子7岁，一女5岁。

已行绝育术。

　　父母早亡，死因不明。

一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。

目前正服用泼尼松治疗。

另一妹及二弟均体健。

丈夫及子、女均健。

　　体格检查体温380C,脉搏120±

/min,呼吸20/min,血压20/10.7kPa（150/80mmHg）。

发育正常，消瘦，自动体位，神志清晰，检查合作。

皮肤色泽正常，弹性良好，湿润多汗无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着。

全身浅表淋巴结未触及。

头颅无畸形，无秃发。

上眼睑挛缩，呈凝视征，伴轻度突眼。

眼睑有细震颤，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔两侧同大等圆，对光反应灵敏，调节反应及粗测视力正常。

耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

鼻无畸形，通气良好。

鼻窦无压痛。

齿列整齐，有龋洞。

扁桃体不大，咽充血。

颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，但有颈动脉搏动。

气管居中。

甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、光滑，无结节　，两上极可触及细震颤并可闻及血管杂音，无压痛。

胸廓无畸形，乳房对称，未见异常。

肺部语音震颤两侧相等。

叩诊反响正常。

听诊呼吸音清晰，无摩擦音及赶不上干、湿罗音。

心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆。

无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

心界不大。

/min，心律绝对不齐。

各瓣音区心音正常，未闻及杂音。

腹部平坦、柔软、无压痛及反跳痛，未触及肿物。

肝、脾、肾、胆囊均未触及。

肝浊音上界第5肋间，肝脾区均无叩击痛。

无移动性浊音。

肠鸣音活跃，未闻血管杂音。

外阴及肛门未见异常。

脊柱、四肢无畸形、压痛及叩击痛。

肋脊角无叩痛。

无杵状指、趾。

关节无红肿、畸形、运动障碍。

双手细震颤阳性。

双足各趾间湿润，有落屑性皮损。

膝腱、跟腱反射均亢进，两侧对称，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

最后诊断（1991-5-1）最后诊断

同右1．甲状腺功能亢进

毒性弥漫性甲状腺肿

2．心房颤动，持续性

3．足癣，双侧

　　入院病历

姓名胡鸣凤工作单位职别上海橡胶公司工人

性别女住址上海市蒙古路202号

年龄32岁入院日期1991-4-30

婚否已病史采取日期1991-4-30

籍贯江苏盐城县病史记录日期1991-4-30

民族汉病情陈述者本人

　　主诉怕热、多汗、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸1月余。

　　现病史　　患者于1986年1月始乏力、怕热、多汗。

时有心悸、气促。

多食、易饥，每餐主食200～240g，每日进4～5餐。

同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。

在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。

T4258nmol/L（20μg/dl）,摄131I率3h98%,24h90%诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg,，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。

4月10日复查仍为房颤。

甲状腺较前增大，两上极可闻血管杂音。

检查T4283,lnmol/L（22μg/dl），T84.62nmol/L（3ng/ml），摄131I率3h93.7%,24h100%；

门诊诊断为甲状腺功能亢进而入院。

　　过去史　平素身体健康。

4岁时患麻疹二周痊愈。

幼年曾种牛痘苗，1986年接种四联菌苗一次。

无特殊皮肤病史。

　　系统回顾

　　五官器：

无视力、听力减退史，无鼻及外耳流脓史。

　　呼吸系：

无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

　　循环系：

无头昏、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难史。

　　消化系：

无慢性腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。

　　血液系：

皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。

　　泌尿生殖系：

无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史。

　　神经精神系：

无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍、精神错乱史。

　　创伤及手术史：

无。

　　中毒及药物等过敏史：

　　个人史生于江苏盐城市。

10岁来沪，20岁当工人，未去过外地。

无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。

月经史：

132～3，无痛经。

　　婚姻及生产史：

22岁结婚，怀孕3胎，流产一胎，足月顺产2胎，现一子7岁，一女5岁。

　　家族史　丈夫体健，子、女均健康。

父母早亡，死因不明。

目前正服泼尼松治疗。

　　体格检查

　　一般情况　　休温380℃,脉搏120±

　　皮肤色泽正常，弹性良好，细腻、湿润，无水肿、紫癜、皮诊、色素沉着、肝掌及血管蛛，无溃疡、结节及疤痕。

　　淋巴结表浅淋巴结均未触及。

　　头部

　　头颅：

无畸形。

发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣、疤痕。

　　眼部：

眉毛无脱落。

无倒睫。

上眼睑挛缩，呈疑视征；

轻闭眼时，眼睑有细震颤。

轻度眼球突出，活动正常。

结膜无充血，巩膜无黄染。

角膜透明，无溃疡、斑翳。

瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，调节反应及视力粗测正常。

　　耳部：

耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。

乳突下无压痛。

听力粗测正常。

　　鼻部：

无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。

鼻中隔无弯曲，鼻突无压痛。

　　口腔：

无特殊气味，唇红而干裂，无疱疹及口角糜烂，口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。

龋洞。

牙龋无溢血、溢脓、色素沉着。

扁桃体不大，悬壅垂居中。

咽充血，咽后壁有少量滤泡增生。

咽反射存在，舌苔薄白，质稍红。

　　颈部对称，运动自如、颈无抵抗，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。

甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、表面光滑，无结节　，两上极可触及细震颤，并可闻及血管杂音，无压痛。

　　胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约900，胸壁无肿块及扩张血管，双乳房对称，未见异常。

　　肺脏　视诊；

呈胸式呼吸，频率20/min，节律正常。

呼吸运动双侧对称。

　　触诊：

语音震颤两侧相等，无摩擦感。

　　叩诊：

反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

　　听诊：

呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。

　　心脏视诊：

心尖搏动位置与视诊同，无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

心界不增大，如右表。

锁骨中线距前正中线9cm

右（cm）肋间左（cm）

2Ⅱ3

2Ⅲ3

3Ⅳ7

Ⅴ8

P2=A2，无心包摩擦音。

　　腹部　　视诊：

腹壁平坦、对称，无静脉曲线、蠕动波，脐部下凹。

腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块。

异常搏动，肝、脾、肾、胆囊均未触及。

肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。

无过度回响及移动性浊音。

肠鸣音活跃，7～8/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻血管杂音。

　　外阴及肛门未见异常。

　　脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；

肋脊角无压痛及叩击痛。

四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；

肌张力及肌力正常，未见萎缩；

关节无红肿、畸形及运动障碍；

甲床可见微血管搏动；

股动脉可闻枪击音。

桡动脉搏动强弱不等，血管硬度无特殊。

　　神经系　四肢运动及感觉良好。

膝腱、跟腱反射亢进，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称。

巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

　　检验及其他检查

　　血像；

红细胞计数4.5×

1012/L,血红蛋白120g/L；

白细胞计数，7.6×

109/L,中性76%，淋巴24%

　　尿、粪常规；

阴性。

　　T4283,lnmol/L（22μg/dl），T84.62nmol/L（3ng/ml），摄131I率3h93.7%,24h100%；

　　心电图检查；

示心房纤颤。

　　小结

　　患者女性，30岁，自1986年1月始乏力、怕热、多汗、多食、消瘦，检测T4升高，诊断甲状腺功能亢进，服他巴唑治疗10个月，停药半年后复发。

一月前劳动时突发胸闷、心悸，出现房颤。

入院体检；

休温380C,血压20/10.7kPa（150/80mmHg）。

上睑挛缩。

甲状腺对称性、弥漫性Ⅱo肿大，质软，无压痛，无结节　，两上极有细震颤及血管杂音。

/min，心律绝对不齐，未闻及病理杂音。

肺无特殊。

肝、脾肋下未触及。

手指细震颤两则均阳性。

检验T4283.lnmol/L，T84.62nmol/L，摄131I率3h93.7%,24h100%。

心电图心房颤动。

最后诊断（1991-5-1）初步诊断

1．甲状腺功能亢进1．甲状腺功能亢进，

　毒性弥漫性甲状腺肿　毒性弥漫性甲状腺肿

2．心房纤颤，持续性2．心房纤颤，持续性

3．龋病3．龋病

4．足癣，双4．足癣，双

　　诊断讨论及诊疗计划

（一）诊断讨论本病例具有下列特点：

　　1．年轻妇女，病史5年，有怕热、多汗、乏力、消瘦、心悸、多食、易饥等症状。

月经紊乱、量少，经期延长2年。

　　2．有低热、收缩期血压稍高，脉压差增大，心率倍增，心律绝对不齐，有绌脉。

上睑挛缩，睑及指细震颤，皮肤湿润多

　　3．甲状腺弥漫性、对称性Ⅱ度增大，有细震颤及血管杂音。

　　4．检查T4283.lnmol/L，T34.62nmol/L，摄131I率显著增高；

心电图示心房纤颤。

　　根据以上特点，甲状腺功能亢进，合并心房纤颤的诊断可以成立。

　　需要与下列疾病鉴别：

　　1．慢性淋巴细胞性甲状腺炎　　谈病早期表现甲状腺功能亢进。

中、晚期甲状腺组织破坏增加，则表现甲状腺功能低下。

因本例病程已5年多，仍表现甲状腺功能亢进，故该病可以除外。

　　2．单纯性甲状腺肿此病T3、T4不增高，甲状腺无细震颤及血管杂音，该病可以除外。

　　3．继发性甲状腺功能亢进　病人无头痛、视野缺损、视力减退，故不像垂体瘤所致继发性甲状腺功能亢进。

　　4．异位TSH分泌综合征　　缺其他部位肿瘤的证据及迹象，但须注意寻找，以免漏诊。

　　5．心房纤颤　　须考虑有无由风心、冠心病引起心房纤颤的可能性。

因无反复发热及咽痛史，无心脏杂音，无心绞痛，心电图无ST、T改变，故可排除这些可能性。

（二）诊疗计划

　　1．作T3树脂摄取试验，游离T4指数和有效T4指数，基础代谢率测定，TSH兴奋试验，TRH兴奋试验；

　　2．测定血胆固醇，肝、肾功能，电解质，抗核因子，免疫球蛋白；

抗甲状腺球蛋白抗体，抗甲状腺微粒体抗体；

　　3．血、尿、粪常规检验；

　　4．蝶鞍侧位片或点片；

　　5．二级护理，忌碘普食；

　　6．药物甲巯基粒唑（他巴唑）、普萘洛尔（心得安）口服。

高见勤/任正红

　　病程记录

　　1991-5-1今晨赵主治医师巡诊分析如下：

　　1．病史特点　　①病人为青年女性；

②病程5年；

③有甲状腺肿大，对称性、弥漫性、无结节　，有细震颤及血管杂音，这是甲亢特有的表现，由于血管扩张、血流加速所致④上睑挛缩；

⑤心血管表现：

心悸，心动过速，心房颤动；

⑥高代谢率表现：

怕热、多汗、多食、乏力是由于蛋白分解为主所致；

⑦皮肤温暖多汗；

⑧T4283.lnmol/L（22g/dl）；

⑨摄131I率明显升高。

综上所述，甲状腺功能亢进的诊断可以成立。

　　2．甲状腺功能亢进的原因有14种。

根据患者是年轻女性，表现为甲状腺弥漫性肿大，无结节　，伴轻度突眼，无垂体及其他部位肿瘤证据，非妊娠，无大量服碘史，故可确定是由于毒性弥漫性甲状腺肿所致。

　　3．本病治疗主要是药物、手术、放射性核素三法。

该患者为年轻女性，经药物治疗后复发，甲状腺中度肿大，伴轻度突眼，可考虑先试用药物治疗；

如疗效不佳，则改用手术治疗。

　　药物以用他巴唑为主。

治疗分控制、减量、维持三阶段。

控制和减量阶段各需4～8周，维持阶段需1年半～2年，剂量开始30mg/d；

如控制不佳，则加至40mg/d。

在治病过程中，疗效判定主要靠临床观察心率、体重、食量、出汗及乏力程度的变化。

　　注意事项　①治程中如突眼加重，甲状腺肿大增加，应加用甲状腺素片。

②注意他巴唑的毒性反应：

皮疹5%；

粒细胞缺乏0.1～0.3%，多发生于用药后4～8周。

所以治疗初期应每周查两次白细胞，2个月后每周查一次。

　　4．心房纤颤的治疗，应积极控制甲状腺功能亢进，如治疗后房颤不消失，可试行电击或药物复律。

　　1991-6-30交班记录

　　胡鸣凤，女，32岁，江苏省盐城市人，上海橡胶公司工人。

病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年，胸闷、心悸1月余，于4月30日入院。

病人5年前始怕热、多汗、多食，每日进食1kg左右。

当时检测T4258nmol/L，吸131I率3h98%,24h90%，曾经他巴唑治疗10个月，病情改善，自行停药。

停药半年后复发。

今年4月初出现房颤。

入院体检：

38℃,脉搏120±

/min,心律绝对不齐，血压20/10.7kPa，甲状腺肿大，弥漫性，对称，无结节　，伴细震颤及血管杂音。

肺无特殊，双手细震颤阳性，T4283.lnmol/L，T34.62nmol/L，摄131I率3h93.7%,24h100%，心电图示心房纤颤。

　　入院后给予他巴唑治疗，开始30mg/d，无效时改为40mg/d，用药4周后心率减至80～90/min，仍呈房颤律。

以后开始减量，现已减至20mg/d。

在他巴唑治疗过程中，曾出现白细胞计数降低，最低2.9×

109/L,中性60%，经用升白细胞药物后上升。

未出现皮疹。

　　诊断甲状腺功能亢进，由于毒性弥漫性甲状腺肿，并发心房纤颤，持续性。

　　下一步计划继续药物治疗，约需一月左右进入维持阶段，维持时间两年。

足癣可予复方酮康唑局部外用治疗，注意鞋袜用醛熏蒸消毒。

　　1991-7-1接班记录

　　病人因怕热、多汗、多食、消廋5年余，胸闷、心悸1月余。

门诊诊断甲状腺功能亢进收治。

　　病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦，T4及131I率明显升高。

诊断甲状腺功能亢进，用他巴唑治疗10个月，病情稳定，自行停药。

半年后复发。

今年4月出现心房纤颤。

一般状况无特殊，上眼睑挛缩，甲状腺肿大，可闻血管杂音，心率150±

/min，心律绝对不齐，指颤+。

入院后检查T3树脂摄取试验、TSH兴奋试验、TRH兴奋试验，均支持甲状腺功能亢进。

检测胆固醇3.88mmol/L（150mg/dl），抗甲状腺球蛋白抗体阳性。

　　入院后经他巴唑治疗2个月，现病情稳定，多食好转，每日进食0.5kg左右。

出汗减少，心率控制在80～96/min，仍呈心房纤颤。

　　今日体检：

休温36.8℃,脉率74～80/min,脉律强弱不等。

血压17.3/10.7kPa（130/80mmHg）。

一般无特殊。

颈软，颈动脉搏动不显，颈静脉无怒张，上眼睑挛缩。

轻度突眼。

甲状腺肿大，弥漫性，对称，无结节　。

血管杂音减轻，心率80～86/min，心律绝对不齐。

未闻及杂音，P2=A2，肺无异常，腹软无压痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常，指颤+，无胫前粘液性水肿。

郭大军

　　1991-7-8转科记录（转出记录）

　　病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年，胸闷、心悸1月余，于1984-4-30入院。

　　病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦，曾测T4283.lnmol/L（20μg/ml），摄131I率：

3h98%,24h90%，经他巴唑治疗10个月，病情控制，自行停药。

　　入院体检　休温38℃,脉搏120±

/min,血压20/10.7kPa（150/80mmHg），一般无特殊。

上眼睑挛缩。

甲状腺弥漫对称性Ⅱo肿大，质软，无结节　，伴震颤及血管杂音。

有颈动脉搏动。

/min，心律绝对不齐，肺无特殊，肝、脾肋下未触及，有指颤。

　　入院检查　①T4283.lnmol/L（22μg/dl），T34.62nmol/L（3μg/ml）；

②摄131I率3h93.7%,24h100%；

③肝、肾功能、血电解质均正常；

④血胆固醇3.88mmol/L（150mg/dl）；

⑤TSH、TRH兴奋试验均提示病变部位在甲状腺；

⑥心电图示心房纤颤。

　　入院后经他巴唑治疗2个月，病情已控制。

心率80～90/min，心律绝对不齐；

体重增加，出汗减少，每日进主食500g左右。

由于病程较长、病情较重，又是复治，估计单用药物难以根除，所以邀请普通外科医师会诊，是否考虑手术治疗。

会诊认为有手术指征，目前甲亢控制较好，可以转普外手术。

手术危险性及预后及与本人家属交代，病人及家属表示理解。

　　转科诊断　甲状腺功能亢进，由于毒性弥漫性甲状腺肿；

合并持续性心房纤颤。

　　1991-7-8转入记录（普通外科）

病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年，胸闷、心悸1月余，于1991-4-30入院。

　　病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦，曾测T4283.lnmol/L，摄131I率3h98%,24h90%；

经他巴唑治疗10个月，病情控制，自行停药，半年后复发。

今年4月出现心房颤动，静注去乙酰毛花甙丙心率减慢，口服异搏定后转为窦性。

4月10日又出现心房纤颤，并持续至今。

因T4及摄131I率仍高，收入内科诊治。

经他巴唑治疗2个月，病情控制，心率已减慢至80～86/min，心律绝对不齐；

体重增加，出汗减少，每日进食500g左右。

由于患病已5年，病情较重，又是复治，有手术指征。

目前心、肝、肾功能正常，无手术禁忌证。

甲状腺功能亢进症状已控制，经半个月术前准备后，可行甲状腺次全切除术。

转本科前，已与家属交代：

①甲状腺