口腔麻醉与镇痛Word文档下载推荐.docx

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（长时手术）

　　4.丁卡因

（1）穿透力强（表面麻醉）；

（2）毒性大（不作浸润麻醉）；

　　（3）最大剂量40～60mg（2%丁卡因不超过2ml）。

　　5.阿替卡因（碧兰麻）

（1）组织穿透性和扩散性较强；

（2）给药后2～3分钟显效；

　　（3）适用于成人及4岁以上儿童。

　　血管收缩剂的作用和使用方法

　　1.收缩局部血管；

　　2.减少局部麻醉药吸收；

　　3.延长局麻作用时间；

　　4.增加神经阻滞强度。

　　肾上腺素以1:

100000的浓度加入局麻药中（浸润麻醉和阻滞麻醉）。

　　可引起心悸、头痛、紧张、恐惧、颤抖、失眠，用量过大或入血管，引起心血管功能障碍，发生脑出血，或心律失常，甚至心室纤颤。

　　常用局部麻醉方法

　　1.表面麻醉：

麻药涂布或喷射于黏膜表面,穿过黏膜麻醉神经末梢产生无痛状态。

　　适用：

表浅脓肿切开引流；

　　松动牙拔除；

　　气管插管前黏膜表面麻醉；

　　常用药物1%～2%丁卡因，2%～5%利多卡因。

　　2.浸润麻醉：

局麻药液注入组织内，作用神经末梢，使之失去传导痛觉的能力。

（1）软组织

（2）骨膜上和黏膜下

　　（上颌牙槽突或下颌前牙）

　　0.25%～0.5%普鲁卡因、利多卡因

（1）口腔颌面部软组织浸润麻醉：

口腔颌面部软组织范围较大的手术，常用0.25%～0.5%普鲁卡因或0.25%～0.5%利多卡因作神经末梢浸润麻醉。

　　软组织浸润麻醉的方法是先注射少量麻药与皮肤或黏膜内形成小皮丘，再从沿手术切口线，由浅入深，分层注射到术区组织中，局麻药药物扩散、渗透，发生良好的麻醉效果，同时借注射时在组织内产生的张力，使术区毛细血管的渗血量明显减少，使手术野清晰，易于组织分离。

（2）骨膜上和黏膜下浸润麻醉：

在牙及牙槽外科手术中，一般多在上颌牙槽突或下颌前牙区的牙槽突应用浸润麻醉，因为这些部位的牙槽骨骨质比较菲薄，并且疏松多孔，局麻药液容易渗透入众多小孔，进入颌骨，麻醉牙神经丛。

常用的浸润麻醉方法有：

①骨膜上浸润：

是将麻醉药注射到牙根尖部位的骨膜外面；

②黏膜下浸润；

是将麻醉药注射到黏膜下组织，而并不要求到达骨膜下。

　　3.阻滞麻醉

　　局麻药液注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻断的该神经分布区域产生麻醉效果。

　　1.上牙槽后神经5.下牙槽神经

　　2.眶下神经6.舌神经

　　3.腭前神经7.颊（颊长）神经

　　4.鼻腭神经进针点、方法、麻醉范围

　　1.上牙槽后神经阻滞麻醉

　　上牙槽后神经阻滞麻醉　又称上颌结节注射法。

本法适用于上颌磨牙的拔除以及相应的颊侧龈、黏膜细上颌结节部的手术。

　　口内注射法：

一般以上颌第二磨牙远中颊侧根部前庭沟作为进针点，对于上颌第二磨牙尚未萌出的儿童，则以第一磨牙的远中颊侧根部的前庭沟作为进针点，在上颌磨牙已缺失的病人，则以颧牙槽嵴部的前庭沟为进针点。

注射针与上颌牙的长轴成45°

，向上后内方刺入，进针时针尖沿着上颌结节弧形表面滑动，深约2cm，回抽无血，即可注入麻醉药液1.5ml～2ml。

注意针尖刺入不宜过深，以免刺破上颌结节后方的翼静脉丛，引起血肿。

　　麻醉区域及效果：

除第一磨牙颊侧近中根外的同侧磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽突及其颊侧的骨膜、牙龈黏膜。

注意第一磨牙的颊侧近中根为上牙槽中神经支配，因此在拔除上颌第一磨牙时，尚需在第一磨牙近中根颊侧相应部位的移行沟黏膜转折处补行浸润麻醉，麻醉效果才能完全。

　　2.眶下神经阻滞麻醉（上牙槽前、中神经）

　　眶下神经阻滞麻醉　又称眶下孔或眶下管注射法，将麻药注入眶下孔或眶下管，以麻醉眶下神经及其分支，可麻醉上牙槽前、中神经，甚至上牙槽后神经，即可麻醉整个上颌牙神经丛。

本方法适用于同侧上颌切牙至前磨牙的拔除，牙槽突修整及上颌囊肿刮治术和唇裂修复等手术。

（1）口外注射法：

注射时用左手示指扪得眶下缘，右手持注射器，注射针自同侧鼻翼旁约1cm处刺入皮肤，使注射针与皮肤成45°

角，向上后外进针约1.5cm，可直接刺入眶下孔，有时针尖抵触骨面不能进入眶下孔，可注入少量麻药，使局部无痛，然后移动针尖探寻眶下孔，直到其进入眶下孔内，随即注射麻药1～1.5ml。

注意注射针进入眶下管不可过深，以免伤及眼球。

（2）口内注射法：

牵引上唇向前向上，注射针与上颌中线成45°

角，于侧切牙根尖相应部位的口腔前庭沟顶刺入，向上后外进针，即可到达眶下孔，但不易进入眶下管。

麻药注入眶下管内的麻醉效果较眶下孔注射为好，麻醉区域亦较广泛。

可以麻醉同侧下眼睑、鼻眶下区、上唇、上颌前牙、前磨牙，以及这些牙的唇颊侧牙槽突、骨膜、牙龈和黏膜等组织。

　　3.腭前神经阻滞麻醉

　　腭前神经阻滞麻醉　将麻药注射入腭大孔或其附近以麻醉腭前神经，故又称为腭大孔麻醉：

本法适用于上颌前磨牙、磨牙拔除术的腭侧麻醉。

　　腭大孔的表面标志：

腭大孔位于上颌第三磨牙腭侧龈缘至腭中线弓形凹面连线的中点，覆盖其上的黏膜可见小凹陷，即为进针的标志。

如第三磨牙尚未萌出则应在第二磨牙腭侧。

　　注射方法：

患者头后仰，大张口，上颌（牙合）平面也地平面成60°

角。

注射针在腭大孔的表面标志稍前出刺入腭黏膜，往上后方推进至腭大孔，注入麻药0.3～0.5ml。

　　本法适用于上颌前磨牙、磨牙拔除术的腭侧麻醉，腭隆凸切除术及硬腭部位的某些手术等，可能同时需配合其他阻滞麻醉或者浸润麻醉。

　　麻醉区域及效果；

同侧磨牙、前磨牙腭侧的黏骨膜，牙龈及牙槽骨。

注意行腭大孔注射时，注射麻药不可过多，注射点不可偏后，以免同时麻醉腭中、腭后神经，引起软腭、悬雍垂麻痹而致恶心或呕吐。

　　4.鼻腭神经阻滞麻醉

　　鼻腭神经阻滞麻醉　将麻药注入腭前孔（切牙孔），以麻醉鼻腭神经，故又称为腭前孔注射法。

　　腭前孔的解剖位置在左右尖牙连线与腭中线的交点上。

表面有梭形的腭乳突覆盖。

前牙缺失者，以唇系带为准，越过牙槽嵴往后0.5cm即为腭乳突。

患者头后仰，大张口，注射针自腭乳头侧缘刺入黏膜，然后将针摆向正中，使之与中切牙长轴平行，向后上方推进约0.5cm，可进入腭前孔。

该处组织致密，注射麻药时需用较大压力，一般注入量为0.25～0.5ml。

　　麻醉区域：

两侧尖牙腭侧连线前方的牙龈，腭侧粘骨膜和牙槽骨。

尖牙腭侧远中部分因有腭前神经交叉分布，所以，该处不能获得完全的麻醉效果。

必要时应辅以局部浸润麻醉或腭前神经阻滞麻醉。

　　5.下牙槽神经阻滞麻醉

　　下牙槽神经阻滞麻醉　下牙槽神经阻滞麻醉是将麻药注射到翼下颌间隙内，故亦称翼下颌注射法。

针尖一般应达到下牙槽神经进入下颌孔前，在下颌小舌平面以上的下颌神经沟附近，麻药可顺沟流至下颌孔，以麻醉下牙槽神经。

下牙槽神经阻滞麻醉临床常用口内直接注射法。

　　注射标志：

病员大张口时，可见磨牙后方，舌腭弓（前柱）之前，有一索条样黏膜皱襞，即翼下颌皱襞。

另在颊部有一由脂肪组织突起形成的三角形颊脂垫，其尖端正居翼下颌韧带中点而稍偏外处。

此二者即为注射的重要标志。

若遇颊脂垫尖不明显或磨牙缺失的病员，可在大张口时，以上下颌牙槽嵴相距的中点线上与翼下颌韧带外侧3～4mm的交点，作为注射标志。

病员大张口，下颌（牙合）平面与地面平行，将注射器放在对侧口角，即第一、第二前磨牙之间，与中线成45°

注射针应高于下颌（牙合）平面1cm并与之平行。

按上述的刺入点标点进针2.5cm左右，可达下颌骨骨面的下牙槽神经沟。

回抽无血，即可注入麻药1～1.5ml。

约5分钟后，病员即感同侧下唇口角麻木、肿胀，探刺无痛。

同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇（颊）侧牙龈、黏骨膜及下唇部，以下唇麻木为注射成功的主要标志。

　　行口内注射法时，为了防止注射失败，在注射麻药之前，应注意观察下颌形态，考虑可能影响下颌孔位置的因素：

（1）下颌升支的宽度愈大，下颌孔到升支前缘的距离愈大，进针深度应增加。

（2）下颌骨弓愈宽，注射针尖应尽量往对侧的磨牙区后靠，即加大与中线所成的夹角角度，以使针头避开下颌骨内斜嵴的阻挡，容易准确到达下颌孔。

　　（3）下颌角的角度愈大，下颌孔的位置相应变高，注射时进针应适当加以调整。

　　6.舌神经阻滞麻醉

在行下牙槽神经麻醉口内注射后，将注射针退出1cm，此时注射麻药0.5～1ml，即可麻醉舌神经，或在退针时，边退边注射麻醉药，直到针尖退至黏膜下为止。

同侧下颌舌侧牙龈、黏骨膜、口底黏膜及舌前2/3部分。

　　麻醉效果：

同侧舌有烧灼、肿胀、麻木感，尤以舌尖部更为明显，同时行下牙槽神经麻醉者，一般舌神经出现麻醉征象较下牙槽神经为早。

　　7.颊（颊长）神经阻滞麻醉

　　注射标志和方法：

由于行下牙槽神经麻醉的针刺点在翼下颌韧带中点外侧2～3mm处，此进针点周围正是颊神经分布的区域并接近颊神经干，所以可在下牙槽神经阻滞麻醉过程中，针尖退至肌层、黏膜下时注射麻醉药0.5～1ml，即能麻醉颊神经；

亦可以下颌磨（牙合）面的水平线与下颌支前缘交界点的颊黏膜（大致在腮腺导管口下、后约1cm处）作为注射标志，进针后在黏膜下注射麻药0.5～1.5ml；

还可以在要拔除磨牙的远中根颊侧黏膜转折处，行局部浸润麻醉。

同侧下颌第二前磨牙及磨牙颊侧牙龈、黏骨膜、颊部黏膜、颊肌和皮肤。

局部可有肿胀、麻木感。

　　各类牙拔除术的麻醉

　　1.上颌前牙拔除术的麻醉选择　上颌中切牙、侧切牙拔除时多选用唇、腭侧局部浸润麻醉，也可选择眶下孔和切牙孔等阻滞麻醉。

上颌尖牙拔除时，因上牙槽前神经与上牙槽中神经、鼻腭神经与腭前神经多在此交叉，故最好选择唇、腭侧局部浸润麻醉。

　　2.上颌前磨牙拔除术的麻醉　上颌前磨牙拔除时一般采用颊侧局部浸润麻醉，腭侧局部浸润或腭大孔麻醉。

　　3.上颌磨牙拔牙术的麻醉　上颌磨牙拔除主要选择上颌结节及腭大孔麻醉，但由于上颌第一磨牙的近中颊根受上牙槽中神经支配，因此，拔除上颌第一磨牙时还应在其颊侧近中作浸润麻醉。

　　4.下颌前牙拔除术的麻醉　下颌前牙的拔除可选择下牙槽神经阻滞麻醉加舌神经阻滞麻醉，或唇、舌侧浸润麻醉。

因两侧神经在中线有交叉，故下颌中切牙拔除应采用下牙槽神经阻滞麻醉加舌神经阻滞麻醉，仍需要增加局部浸润麻醉。

　　5.下颌前磨牙、磨牙拔除术的麻醉　下颌前磨牙、磨牙拔除术应同时使用下牙槽神经阻滞麻醉、舌神经阻滞麻醉和颊神经麻醉。

　　【习题】

　　女，61岁。

右上尖牙残根，拟拔除后修复，局部麻醉最好选择

　　A.眶下孔阻滞麻醉

　　B.切牙孔阻滞麻醉

　　C.腭前神经阻滞麻醉

　　D.翼腭管传导阻滞麻醉

　　E.唇、腭侧局部浸润麻醉

【答案】E

　　局部麻醉的并发症及其防治

　　晕厥

　　突发性、暂时性意识丧失。

　　头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷无力、脉搏快而弱、恶心、呼吸困难；

重者甚至有短暂的意识丧失。

　　发生晕厥，停止注射，放平座椅，头低位；

松解衣领，保持呼吸通畅；

芳香氨酒精或氨水刺激呼吸；

针刺人中穴；

氧气吸入和静脉注射高渗葡萄糖液。

　　过敏反应

　　延迟：

血管神经性水肿，荨麻疹、药疹、哮喘和过敏性紫癜

　　即刻：

惊厥、昏迷、呼吸心搏骤停。

　　轻症：

脱敏药物

　　严重：

迅速静注安定10～20mg，或分次静脉注射2.5%硫喷妥钠，每次3～5mg，直至惊厥停止,。

　　中毒

　　兴奋：

烦躁、多话、恶心、呕吐、多汗；

　　抑制：

脉搏细弱、血压下降、神志不清、呼吸心跳停止。

　　轻微：

平卧位，松解颈部衣扣，使呼吸畅通，待麻药在体内分解后症状可自行缓解。

　　重者：

给氧、补液、抗惊厥、激素及升压药。

　　血肿

　　注射针刺破血管所致，较常见于上牙槽后神经、眶下神经阻滞麻醉时。

特别在刺伤静脉丛后，可发生组织内出血，在黏膜下或皮下出现紫红色瘀斑或肿块。

数日后，血肿处颜色逐渐变浅呈黄绿色，并缓慢吸收消失。

　　防治原则：

注射针尖不能粗钝及有倒钩。

注射时不要反复穿刺以免增加穿破血管的机会。

若局部已出现血肿，可立即压迫止血，并予冷敷；

在出血停止之后，则改用热敷，促使血肿吸收消散。

并可酌情给予抗感染及止血药物。

　　感染

　　红、肿、热、痛；

　　暂时性面瘫

　　下牙槽神经口内阻滞麻醉，麻醉面神经；

　　神经损伤

　　注射针穿刺或撕拉，或注入混有酒精的溶液，都能损伤神经，出现长时间的感觉异常、神经痛或麻木。

临床上，多数神经损伤是暂时性、可逆性的病变，严重的神经损伤则恢复较慢，甚至有完全不能恢复者。

可早期给予积极处理，促进神经功能的完全恢复。

　　暂时性牙关紧闭

　　下牙槽神经口内阻滞麻醉翼内肌或咬肌。

　　【习题】某患者拔牙，注射局麻药后立即发现头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷无力、脉快而弱、恶心，其发生的局麻并发症为

　　A.晕厥

　　B.过敏反应

　　C.中毒

　　D.神经损伤

　　E.颈交感神经综合征

【答案】A