17年临床医师病史采集真题练习课件Word格式.docx
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15简要病史：
男性，45岁，咳嗽，发热3天，咳大量浓痰1天急诊入院，发病前曾有饮酒史
16简要病史：
女性，49岁。
间断咳痰，痰中带血2年，咯血1天急诊就诊。
17简要病史：
男性，28岁。
反复咳嗽、咳痰5年，咳血1天门诊就诊。
18简要病史：
男性，18岁，反复喘息16年，加重3天门诊入院。
19简要病史：
男性，19岁，反复喘息5年，加重2天门诊就诊
20简要病史：
男性，22岁，发作性心悸2年，加重1小时急诊就诊。
21简要病史：
男性，63岁，心悸、气促2年，加重1天急诊就诊，既往“冠心病、冠状动脉支架植入术”3年
22简要病史：
男性，68岁，双下肢水肿6个月，气短2周门诊就诊，既往有“心脏瓣膜病”病史7年。
23简要病史：
女性，25岁，上腹痛、呕吐半天急诊就诊。
24简要病史：
女性，26岁，间断便血1年，加重2周门诊就诊。
25简要病史：
男性，46岁，乏力，腹胀2年，伴呕血，黑便6小时急诊入院，既往大量饮酒15年。
26简要病史：
女性：
60岁，间断腹泻、粘液血便3年门诊就诊。
27简要病史：
男性，48岁，间断腹泻伴腹部不适6年门诊就诊。
28简要病史：
女性，28岁，乏力，皮肤巩膜黄染2周门诊入院。
29简要病史：
女性，26岁，消瘦伴烦躁易怒3个月门诊入院。
30简要病史：
男性，16岁，消瘦伴多食、心悸2个月门诊就诊。
31简要病史：
男性，18岁，多饮，多尿1个月，昏迷半小时由家人送来急诊。
32简要病史：
女性，45岁，尿频、尿痛1周门诊就诊
33简要病史：
男性，25岁，肉眼血尿伴进行性尿量减少5天门诊就诊。
34简要病史：
男孩，2岁，发热1天，惊厥1次急诊入院。
35简要病史：
女性，45岁，阵发性头晕伴呕吐10年，加重1小时急诊就诊。
36简要病史：
男性，50岁，头部撞击后短暂神志不清，失忆3小时急诊就诊。
37简要病史：
38简要病史：
女性，27岁，争吵后被发现意识不清伴呕吐2小时，呕吐物中有大蒜气味急诊入院。
病史采集参考答案
01评分标准总分15分
一、问诊内容13分
（一）现病史10
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：
有无受凉、劳累。
1分
（2）发热：
程度和热型，有无畏寒寒战。
2分
（3）咽痛：
性质、程度，加重或缓解因素（与吞咽的关系）2分
（4）伴随症状:
有无鼻塞、流涕、喷嚏，有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有无心悸、头痛。
2.诊疗经过
（1）是否到医院就诊，做过哪些检查：
血常规。
（2）治疗情况：
是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。
3.一般情况
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
（二）其他相关病史3
1.有无药物过敏史0.5分
2.与该病有关的其他病史：
2.5分
02评分标准总分15分
有无外伤、感染、服用药物、日光照射或接触化学制剂。
程度、热型，有无寒战。
（3）面颊部红斑：
外形、大小、两边是否对称，局部有无不适（如疼痛、瘙痒），与日晒的关系，其他部位有无斑疹，2.5分
（4）伴随症状：
有无口腔溃疡，脱发，有无关节痛，口干和眼干，有无皮肤黏膜出血。
1.5分
血常规、尿常规、结核抗体，皮肤科检查。
是否用过退热药物和激素类药物治疗，疗效如何。
（二）其他相关病史
1.有无药物过敏史，有无光过敏史1分
有无心脏病、肾病和出血性疾病、风湿性疾病病史，有无皮肤病病史，月经及婚育史。
有无遗传性疾病家族史。
03评分标准总分15分
有无劳累，有无头面部、上肢外伤、和感染。
程度、热型，有无畏寒和寒战。
（3）双侧颈部和腋窝淋巴结肿大：
如何发现，是否伴有疼痛，是否呈进行性肿大，其他部位淋巴结有无肿大。
有无牙龈肿痛、咽痛、流涕和咳嗽，有无盗汗和消瘦，有无皮肤黏膜苍白、出血、皮疹。
血常规，胸部X线片或CT，腹部B超及淋巴结活检，骨髓检查。
是否用过抗生素及其他治疗，疗效如何。
有无血液病、肿瘤、结缔组织病病史，有无结核病病史，职业及生活，工作环境情况，有无相关疾病家族史。
04评分标准总分15分
有无感染（特别是呼吸道感染）有无进食鱼、虾、蛋等异性蛋白食物及服用某些药物，有无虫咬、受凉。
（2）皮肤紫癜：
颜色、数量，是否高出皮面，有无瘙痒，除四肢外，其他部位皮肤有无类似情况。
3分
（3）伴随症状：
有无腹痛、便血和血尿、关节痛，有无发热、面色苍白、乏力、鼻出血、牙龈出血。
血常规、尿常规、粪常规及隐血。
是否用过止血药物治疗，效果如何。
有无类似发作，有无出血性疾病、过敏性疾病病史，月经史（月经量有无增多）有无出血性疾病家族史。
05评分标准总分15分
有无劳累、皮肤外伤和服用药物。
0.5分
（2）出血情况：
皮肤出血点和瘀斑的颜色、部位、数量，是否高出皮面，有无瘙痒，有无其他部位出血（如便血和尿血，鼻出血，牙龈出血）3分
（3）乏力、胸骨压痛情况，有无头晕、面色苍白。
有无发热，骨骼疼痛、关节痛。
血常规、尿常规、粪常规及隐血，骨髓检查。
是否用过止血药物及其他治疗，疗效如何。
有无心脏病，肝病、肾病和出血性疾病及肿瘤病史，职业及生活、工作环境情况，有无相关疾病家族史。
06评分标准总分15分
有无劳累、精神紧张、饮食不当或服用药物，是否与月经周期相关。
（2）头痛：
具体部位、性质、程度、发作频率、每次持续时间，加重缓解因素3分
有无畏光和畏声，恶心、呕吐，有无视力减退，肢体活动障碍，抽搐、发热。
血常规、头颅CT或MRI1分
是否用过止痛药物治疗，疗效如何。
有无上呼吸道感染、高血压病史，有无烟酒嗜好，月经与婚育史，有无遗传性疾病家族史。
07评分标准总分15分
有无剧烈运动，咳嗽、用力排便、外伤、情绪激动。
具体部位、性质、持续时间、程度、加重与缓解的因素。
（3）神志不清：
程度及演变过程。
有无发热、恶心、呕吐（是否为喷射性呕吐）有无言语障碍、呼吸困难，有无颈强直、肢体活动障碍。
头颅CT或MRI，脑脊液检查。
是否用过止痛药物，疗效如何。
有无类似发作史，有无脑动脉瘤或脑血管畸形，脑外伤、高血压病史，有无烟酒嗜好，有无精神神经系统疾病家族史。
08评分标准总分15分
有无运动、劳累、精神紧张、感染。
（2）胸痛：
性质、程度、持续时间、发作频率，有无放射，加重或缓解的因素，（与活动、呼吸的关系）2分
（3）呼吸困难：
发生的缓急、持续时间，吸气性还是呼气性，加重及缓解的因素。
（与体位的关系）2分
有无心悸，有无头晕、头痛，有无咳嗽、咳痰、咯血，有无反酸、嗳气、腹胀。
（5）有无少尿，双下肢水肿。
胸部X线、心电图、心肌坏死标记物。
是否服用硝酸甘油治疗，疗效如何。
有无高血压、血脂异常、糖尿病病史，有无贫血、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘病史，有无烟酒嗜好，有无冠心病家族史。
09评分标准总分15分
（1）发病诱因:
有无劳累、饱餐、情绪激动、外伤。
具体部位、程度、性质、有无放射、发作频率、持续时间，加重及缓解的因素，（与活动、体位及呼吸的关系）2分
出现的时间和程度，是吸气性还是呼气性，与胸痛的关系，有无夜间发作，加重及缓解的因素。
有无发热、咳嗽、咳痰、咳血，有无心悸、大汗，有无反酸、嗳气。
心电图、胸部X线、心肌坏死标记物。
是否用过硝酸甘油等药物治疗，疗效如何。
有无高血压、血脂异常、糖尿病病史，有无胃食管疾病、慢性呼吸系统疾病病史，有无烟酒嗜好，月经与婚育史，有无冠心病家族史。
10评分标准总分15分
一、问诊内容13分
一、现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因，有无季节因素，精神因素，饮酒，有无服用NSAIDS（非甾体类抗炎药）、激素或其他药物。
2分
（2）腹痛特点，有无节律，有无放射，腹痛与进食的关系，加重或缓解因素。
（3）伴随症状有无反酸，烧心，嗳气、呕吐、咯血。
1分
（4）发病以来饮食,睡眠,大小便及近期体重变化情况.2分
2诊疗经过
（1）是否到医院就诊做过检查：
血常规，腹部B超。
（2）治疗情况:
有无应用抗生素，止痛药物，疗效如何。
二其他相关病史
1有无药物过敏史。
0.5分
2与该病有关的其他病史，有无类似发作史，有无溃疡病史，有无烟酒嗜好。
2.5分
11评分标准总分15分
有无饮食不当（不洁饮食，过度饮食，进食刺激性食物）、体位突然变动，有无服用药物。
（2）腹痛：
具体部位、性质、程度、持续时间，有无放射及转移，加重和缓解的因素。
（3）呕吐：
次数，性质，有无恶心，呕吐物的性状和量，有无胆汁，有无粪臭味。
是否已停止排气、排便，有无腹泻或粘液血便。
（5）有无发热、出汗、口渴。
（6）
血常规、粪常规及隐血，腹部B超、腹部X线平片、肿瘤标志物。
是否用过抗菌药物及止吐药物治疗，疗效如何。
有无类似发作史，有无妇科疾病病史，有无腹部手术史。
月经婚育史。
12评分标准总分15分
（1）发病诱因，腰痛前有无急性外伤，有无反复弯腰工作生活经历，及其与发病时间的关系。
（2）腰痛伴右下肢疼痛发生及加重的时间，何种方法和体位可以缓解疼痛。
（3）大小便情况，有无排尿和排便无力。
（4）伴随症状有无发热，间歇性跛行。
（5）发病以来饮食,睡眠及体重变化情况。
腰椎正侧位X线片，腰椎CT，MRI。
是否用过止痛药及外用药，疗效如何。
2与该病有关的其他病史，有无肾脏疾病，盆腔疾病病史。
13评分标准总分15分
（1）发病诱因，有无右膝外伤，过度劳累，上呼吸道感染。
（2）寒战、高热：
寒战与高热的关系，发热的规律，热型。
（3）右膝关节肿痛，红热的顺序，发展情况，有无功能障碍情况。
（4）伴随症状有无其他关节肿痛，有无盗汗，消瘦，乏力。
（5）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况。
血常规，血沉，C-反应蛋白，右膝关节X线片。
用过哪些药物,疗效如何。
2与该病有关的其他病史，有无牙龈炎等感染性疾病病史，有无结核病患者接触史，月经史。
2.5分
14评分标准总分15分
有无受凉、劳累、误吸。
（2）咳嗽:
性质、音色、程度，发生的时间和规律。
加重或缓解的因素。
（3）咳痰：
痰的性状和量，有无异味。
（4）发热：
程度和热型，有无寒战。
（5）胸痛：
具体位置、性质、程度，加重或缓解的因素。
（6）伴随症状：
有无咳血、呼吸困难，有无盗汗、乏力。
（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：
血常规、痰病原学检查、胸部X线片（或胸部CT）1分
近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
1.有无药物过敏史。
2.与该病相关的其他病史：
有无鼻窦炎、牙龈脓肿等感染灶，有无支气管扩张、肺结核病史，有无长期卧床史，有无皮肤化脓感染。
有无烟酒嗜好。
15评分标准总分15分
（1）发病诱因，有无误吸，受凉，劳累，上呼吸道感染。
（2）咳嗽与咳痰：
咳嗽的性质，音色，程度及昼夜变化，咳嗽和体位的关系，痰的形状，量和气味。
3分
（3）发热的情况：
程度和热型，有无畏寒，寒战。
1.5分
（4）伴随症状有无咯血，胸痛，呼吸困难。
（5）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.1分
血常规，胸部X线片。
有无使用抗生素，退热药，疗效如何。
2与该病有关的其他病史，有无慢性肺部疾病病史，有无心脏病，糖尿病，肝病，肾病病史，有无牙周疾病病史，饮酒量，有无吸烟史。
16评分标准总分15分
有无受凉、劳累、上呼吸道感染。
（2）咯血：
痰中带血的量和颜色，此次咯血的急缓、性状和量。
痰的性状和量，有无异味，有无季节性，加重或缓解的因素。
有无发热、盗汗，有无心悸、晕厥、呼吸困难，有无其他部位出血，有无双下肢水肿。
血常规、胸部X线（或胸部CT）、支气管镜。
是否用过抗菌药物、止咳、祛痰及止血药物治疗，疗效如何。
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
有无幼年呼吸道感染病史（麻疹肺炎、百日咳等），有无肺结核、心脏病、肝病、肾病及血液病病史。
工作性质及环境。
月经与婚育史。
17评分标准总分15分
（2）咳血：
急缓、性状和量。
（3）咳嗽：
性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。
（4）咳痰：
（5）伴随症状：
有无发热、盗汗。
有无心悸、晕厥、呼吸困难，有无其他部位出血，有无双下肢水肿。
血常规、胸部X线片（胸部CT），支气管镜。
是否用过抗菌药物，止咳、祛痰及止血药物治疗，疗效如何。
有无幼年呼吸道感染病史（麻疹肺炎、百日咳等），有无肺结核、心脏病、肝病、肾病及血液病病史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。
18评分标准总分15分
（1）发病诱因，有无接触过敏原，上呼吸道感染，胸腔运动，服用阿司匹林。
（2）喘息的特点：
本次发作的严重程度，持续时间，加重或缓解因素，与体位的关系，有无夜间发作，以往喘息的发作特点（诱因，有无季节性，程度和发作频率）。
（3）伴随症状有无咳嗽，咳痰，发绀咯血，胸痛，有无发热，有无心悸，水肿，大汗，意识障碍。
2分
（4）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.1分
血常规，胸部X线片，肺功能（支气管舒张试验），心电图，血气分析。
1分
有无使用抗生素，吸入糖皮质激素和支气管舒张剂，疗效如何。
2与该病有关的其他病史，有无过敏性鼻炎病史，有无慢性肺部疾病病史，有无心脏病，肝病，肾病及糖尿病病史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。
3家族中有无类似疾病及其他过敏性疾病患者。
19评分标准总分15分
有无接触过敏原、受凉、上呼吸道感染、运动、服用药物。
（2）喘息：
程度、持续时间和发作频率，有无季节性，有无夜间发作，有无喘鸣，加重或缓解的因素（与体位的关系和活动的关系）。
有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，有无心悸、双下肢水肿，有无大汗，意识障碍。
血常规、胸部X线片、支气管舒张实验、心电图、过敏原试验。
是否用过抗菌药物、糖皮质激素和支气管扩张药物治疗，效果如何。
有无过敏性鼻炎病史，有无慢性肺部疾病、心脏病病史，有无烟酒嗜好。
有无过敏性疾病家族史。
20评分标准总分15分
有无剧烈运动、劳累、精神紧张、饮酒、喝浓咖啡或浓茶。
（2）心悸：
发作方式、持续时间、频率，加重或缓解的因素。
有无头晕、晕厥，有无胸痛、出汗，有无胸闷、咳嗽、呼吸困难、咯血、发热，有无双下肢水肿。
（4）有无易饥、消瘦、多汗、焦虑。
心电图、动态心电图，胸部X线片，超声心动图。
是否用过抗心律失常药物治疗，效果如何。
有无心脏病、甲状腺功能亢进症、贫血、支气管哮喘病史，有无神经系统疾病病史，有无烟酒嗜好，有无相关家族病史。
21评分标准总分15分
一、问诊内容13
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