医疗核心制度最新Word下载.docx

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⑵对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。

接诊医师应详细询问病史，进行必要的检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应就诊科室。

对边缘性疾病患者，首诊医师应负责该患者的诊疗工作，必要时请有关科室会诊。

严禁互相推诿患者。

2、急诊医师首诊负责制度

⑴一般急诊患者，参照门诊首诊负责制度执行。

⑵危重患者如非本科室专业范畴，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，并马上通知相关科室值班医师，共同参与救治。

在接诊医师到来后，详细向其介绍病情及抢救措施后方可离开。

如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。

⑶如遇到复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并通知医务部或总值班人员，以便立即调集各相关科室值班医师、护士等有关人员。

当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。

三、住院医师首诊负责制度

1、病区主管医师下班前，应将住院患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，尤其对于急、危、重症患者应认真做好交接班记录。

主管医师因故需要离开医院前，应将住院患者相关事宜移交给本科室其他医师，并随时保持联系以确保对突发事件应对得当。

2、主管医师全面负责住院患者的全部诊疗活动，患者住院期间病情突然发生变化，如涉及其他专业科室的，主管医师应及时上报医务部联系相关科室医师会诊，共同商讨下一步的救治工作，如因本医院条件所限，确需转院者，主管医师应及时向科主任汇报，并由科主任提出申请报院医务部同意，医务部与所转医院联系安排好相关事宜后（详见《会诊制度》），请示业务副院长批准同意后方可转院。

二、三级医师查房制度

1、查房时间和频次

⑴科主任、主任医师、副主任医师查房每周1～2次，住院时间小于1周的病例应至少有1次查房（急诊24小时病例除外），各种常规手术术前应至少有1次查房；

⑵主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行；

⑶住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房二次（上下午各一次）；

⑷对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师、副主任医师应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

2、科室内如暂无住院医师，可由主治医师代为行使职责；

进修、实习医师可以作为住院医师进行病历书写工作，但必须有本院住院医师（含）以上医师审核签字确认。

3、对危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、副主任医师、主任医师临时检查患者。

4、查房前住院医师要提前到达现场做好各项准备工作，如病历、各项有关检查报告及所需要的检查器械等，查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。

住院医师汇报病情要简明扼要，提出需要解决的问题，主治医师、副主任医师、主任医师、可根据情况做必要的检查和病情分析，并对疾病的诊治做出明确指示。

5、三级医师查房内容记录必须在病历中体现，并有签字。

二、查房的内容

1、科主任、副主任医师、主任医师查房内容

⑴审查和决定急、危重、疑难患者的诊断及治疗计划，对所查患者，应亲自询问诊疗情况和病情变化；

⑵审查对新入院患者的诊断及治疗计划；

⑶决定重大手术及特殊检查、治疗方案；

⑷抽查医嘱执行情况及病历、护理质量；

⑸听取下级医师、护士对诊疗的意见；

⑹进行必要的教学工作。

2.主治医师查房内容

⑴在上级医师指导下系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面眼科检查；

⑵检查医嘱执行情况及治疗效果；

⑶对新入院、重症、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案；

⑷决定出院、转科、会诊等相关事宜；

⑸检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正；

⑹听取患者对医护人员的意见。

3、住院医师查房（科室内如暂无住院医师，可由主治医师代为行使职责）

⑴在上级医师指导下系统巡视、检查所管患者的全面情况，对危重患者要随时重点观察处理，及时报告上级医师；

⑵对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见；

⑶检查医嘱执行情况，并在上级医师指导下开具必要的长期及临时医嘱。

⑷听取患者对医护人员的意见。

三、三级医师查房的督察

各院业务院长及医务部负责人将定期参加各科查房。

检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决办法。

三、会诊制度

一、医疗会诊项目

医疗会诊内容包括：

急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊（外院来院会诊及院外外出会诊）等。

二、医疗会诊规范

1、急诊会诊

凡急重症患者需会诊时，申请医师必须认真填写会诊记录单，须清晰记录患者基本信息、会诊原由、受邀会诊科室及医师、申请医师等内容。

会诊单上方应注明“急”字，并注明时间（具体到分钟），同时电话通知拟请科室，被邀请科室医师在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。

会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

会诊时，申请医师必须在场，配合诊治工作。

2、科内会诊

科内会诊可采取灵活的形式随时进行。

主要对本科的急重病例、复杂手术病例、出现并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行会诊。

会诊由主管医师提出申请，科主任负责组织和召集本科室相关医师参加。

会诊时应充分体现三级医师查房程序（详见《三级医师查房制度》），同时由主管医师准确完整地做好会诊记录，并将会诊意见有重点地记录在病程记录中。

通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，同时提高科室人员的业务水平。

3、科间会诊

患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。

科间会诊由主管医师提出，申请医师必须认真填写会诊记录单，须清晰记录患者基本信息、会诊原由、受邀会诊科室及医师、申请医师、申请会诊时间（应具体到分钟）等内容，科主任批准后电话或现场通知受邀会诊科室。

应邀科室应在24小时内派受邀会诊医师或主治医师以上医师进行会诊，会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

4、全院会诊

病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。

全院会诊由科室主任提出，报院医务部批准后进行。

会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报院医务部，由其通知有关科室人员参加。

会诊时由申请会诊科室主任主持召开，主管医师负责准备及汇报病历，院医务部参加，必要时请业务副院长参加,会诊过程应力求统一明确诊治意见，最后由科主任作归纳总结。

主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

（全院会诊记录见附件）。

5、外院来院会诊

本院不能解决的疑难病例，或开展尚未授权的手术等，可邀请外院专家来院会诊。

由科主任提出申请，由主管医师认真填写会诊记录单。

科主任签字送医务部，医务部将会诊记录单盖章并留记录，同时负责与相关医院医务部联系，确定会诊时间，并负责接待事宜。

会诊由科主任主持，医务部参加。

必须时，经医务部及业务副院长批准，可携带病历陪同患者到院外会诊。

6、院外外出会诊

接到外院会诊邀请的医院，由医务部安排，业务院长签字派本专业水平高的医师参加院外外出会诊，医务部留记录备案。

三、会诊时注意事项

1、申请会诊医师应严格掌握会诊指征。

2、切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，主管医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查、认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称年资，讨论问题是一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。

主持人要进行小结，遇有意见分歧，要注重查阅资料，继续研究，综合分析会诊意见，提出切实可行的诊疗意见。

3.任何科室或个人一律不得以任何理由或借口擅自到外院会诊。

四、分级护理制度

一、特级护理

适应对象：

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

护理内容：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮

护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

二、Ⅰ级护理

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（对应眼科患者：

如术后需要双眼包封者；

双眼视力低于0.05的患者；

独眼手术后包眼患者。

）

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

三、Ⅱ级护理

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。

眼部术后恢复期，生活尚未能完全自理者；

年老体弱，视力不良者或有慢性疾病不宜过多活动。

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

四、Ⅲ级护理

适用对象：

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

4、提供护理相关的健康指导。

五、值班和交接班制度

一、医师值班和交接班制度

1、为确保医疗工作连续有效进行，各科室必须建立和完善值班、交接班制度。

2.、各科室值班、排班工作由科主任负责。

科室排班可以周安排，也可以月安排。

排班表一式两份，一份留科室，一份送院办公室。

值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可不准个人私自换班。

3.、值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。

在读研究生、未取得执业医师资格的规范化培训医师、见**医师、实**医师不得独立值班。

具有注册执业资格的进修医师必须经所在科室试用考核合格后，由科主任审签后报医务部审核，获得阶段性处方权后方可独立值班。

4.、临床科室值班原则上应实行三线医师负责制，不具备条件的科室可以实行二线医师负责制。

一线值班医师由住院医师（或总住院医师）或以上资格人员担任，二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任，三线值班医师由主任、副主任医师资格人员担任。

一线和二线值班医师必须坚守工作岗位；

三线医师实行听班制，但必须去向明确、通讯畅通。

5.、医技科室根据科室情况安排值班人员。

人员配备、开展工作应满足临床需要，医师、技师分别独立值班，疑难报告有上级医师审核。

6.、值班医（技）师必须坚守工作岗位，履行岗位职责，因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值班护士交代去向，以保证联络。

三线值班医师实行听班制度，但必须方位明确、通讯畅通、随请随到。

7.、值班医师一般不脱离日常工作，可在正常班下班前一小时用膳，但必须在正常班下班前15分钟到达病区，接受各医疗组交办的医疗工作，危重病人、当日术后病人必须进行床边交班。

值班技师应对设备情况与正常班人员进行交接。

接班人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开病区。

8.、值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文**录，值班情况按规定扼要记入交接班本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认，次晨早会上进行集体交班。

值班技师应将设备运行情况记录签字后进行集体交班。

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二、护理值班和交接班制度

1.、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

2.、每班必须按时交接班，接班者提前5-10分钟到病房，清点物品、阅读病室交班报告、护理记录、交班记事本。

在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

3.、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。

遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作后方可离去。

白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。

4.、交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。

接班时发现问题，应由交班者负责。

接班后因交接不清，发生差错事故或物品遗失应由接班者负责。

5.、交接班内容及要求：

（1）交清住院患者总数，出入院、转科、转院、手术、生产、病危、病重、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室交班报告、护理记录、留送各种标本完成情况。

（2）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：

生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。

（3）交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。

（4）接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。

六、疑难病例讨论制度

一、实施目的

使疑难、危重患者尽早确诊，并提出合理的治疗措施，提高医疗服务质量，确保医疗安全。

二、疑难病例讨论制度适用范围

1、凡入院3天以上诊断不明

2、病情复杂疑难或者本院首次发现的罕见但必须予以施治的入院病例。

3、凭科室内目前水平无法实施有效诊治或者入院1周以上病情恶化的入院病例。

（有效诊治的其他疑难入院病例。

三、疑难病例讨论制度的相关流程

1、讨论提出

⑴科内疑难病例讨论：

应体现三级医师参与，由主治医师提出，科主任主持，本科医师参加，进修、实习医师列席。

⑵院级疑难病例讨论：

科室内不能解决的疑难病例必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况可邀请主管院长参加，此两种情况应由科主任上报医务部进行组织协调。

2、讨论前准备

⑴讨论前由经治住院医师将相关病例资料收集完备，尽可能提前将书面摘要发放给参加讨论的人员。

⑵参加讨论人员应查阅相关医学资料，认真准备。

3、讨论程序

⑴讨论时由经治住院医师简明介绍病史，病情及诊疗经过；

⑵主治医师负责介绍及解答有关病情，提出诊断、治疗等方面待解决问题并表明个人分析意见；

⑶参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；

⑷最后由主持人（一般为科主任）进行总结，并确定进一步的诊疗方案。

4、讨论记录

疑难病例讨论应有记录，讨论由经治住院医师负责记录和登记，将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

记录内容包括：

⑴记录讨论时间、主持人及参加人员的专业技术职务；

⑵病情报告及讨论目的；

⑷参加人员发言及病情探讨内容；

⑸主持人的总结发言内容；

⑹拟定诊断、进一步的治疗方案。

讨论结束后，住院医师将讨论记录的全部或部分内容整理后进行记录，最后将结论性意见归纳入病历中。

七、急危重患者抢救工作制度

对新入院患者病情危重或住院患者发生危急变化的情况，负责医师应立即通知患者家属，病程记录中要有向家属交待病情的记录和家属签字。

医护人员要针对病情密切观察，严格做好病程记录并及时向上级医师请示汇报，根据病情给予必要的治疗处理。

一、急危重患者的抢救规范

1、各病区每日除出门诊及手术医师外，必须安排一名值班医师负责处理患者出现的紧急情况，值班医师必须具有较强责任心、经验丰富、有一定业务技术水平、训练有素、服务态度良好。

2、仪器设备随时处于完好备用状态；

药品必须品种齐全、数量充足，做到定品种、定数量、定位置、定人员保管，不准任意挪用或外借，药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

抢救人员必须熟练掌握各种抢救仪器的性能、使用方法和操作规程。

3、参加抢救的医护人员要严格遵守抢救规程，迅速进入抢救岗位，紧密配合分秒必争。

必须有主治医师以上医生、护士长参加，并由主治医师以上的医师负责组织抢救。

4、对于危重患者的抢救，全院各科应予以全力支持。

用于抢救的药品、器械要优先供应。

检验、放射等技术科室应及时协助解决诊查问题。

被邀请参加抢救或紧急会诊的人员应在接到通知后及时赶到现场。

对极危重患者就地抢救，待病情稳定后方可移动。

5、对抢救过程应进行完整、详实的记录。

二、急危重患者抢救流程

1、住院患者全身出现危重情况的抢救

⑴白班：

由科主任和护士长组织抢救并通知医务部，由医务部负责联系会诊或转院事宜。

如需要转院，由科主任和护士长指派医师、护士各一名陪同前往就医。

科主任、护士长不在病区时应由值班医师、护士负责。

⑵夜班及节假日：

由值班医生和本病区护士先行组织抢救，同时联系业务总值班、护士长及行政总值班人员，由业务总值班负责组织指挥抢救工作。

如需转院，由行政总值班人员负责联系会诊及转院。

转院由值班医师及护士长负责护送。

处理后医生要认真及时记录在病程记录和病区交班本上，次日早晨交班时由护士对昨晚发生的情况进行交班。

2、眼部急危重患者的抢救

急诊眼内炎患者，如病情紧急需做玻璃体切割时，应立即通知院医务部组织院内会诊，并指派主刀手术医师及助手，术后由主管医师继续负责观察治疗。

三、注意事项

1、参加抢救的各部门人员均应严格交接班制度和查对制度。

2、抢救过程中要根据具体情况及时与患者家庭及单位联系，充分沟通、履行告知义务。

3、抢救工作期间，药房、检验、放射、视功能或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。

八、术前讨论制度

为确保患者医疗安全，提高手术质量作如下规定：

一、对重大、疑难及新开展的手术，需由科主任报请医务部组织院内有关科室进行会诊讨论决定，必要时请业务副院长主持讨论。

二、术前讨论应在手术前一天完成，由科主任或主治医师主持，讨论时由经治医师报告病历及术前各项检验结果，提出诊断与鉴别诊断，手术指征及术前准备情况，然后由主治医师补充，术中可能发生的意外及防范措施、术后并发症及处理。

需要时麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。

三、制定出手术方案、术前各项检查准备的完善情况、术后观察事项、麻醉、护理要求等。

四、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论依据。

讨论中要拟定术式、麻醉方式、手术日期、术中注意事项、术后观察要点、护理注意事项，最后形成综合意见，作出明确结论。

并记入病程记录《术前讨论》中（见《术前讨论》及《术前小结》表）。

五、急诊手术来不及组织术前讨论，需由2名副高职以上医师共同会诊决定。

九、死亡病例讨论制度

一、凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。

二、特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报告院医务部和院领导。

三、属于做尸体检验的病例须在病理报告作出后的一周内进行。

四、死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必要时请院医务部参加。

讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存档。

不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。

十、查对制度

一、查对制度实施目的

为提高医疗质量、技术工作质量，确保患者安全，防止医疗事故、差错的发生，特制定本制度，各医院临床科室必须严格执行。

二、查对制度对医务人员的要求

1、医务人员无论直接或间接用于患者的各种诊疗方法、各种药械及其生活用品（如药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。

凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的用品及诊疗方法，应禁止使用。

在使用过程中患者如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。

所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。

2、在进行各种诊疗操作时，要核对清楚患者的姓名、年龄、性别、床号、门诊或住院号、科室等，严防差错。

三、临床科室查对制度

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）、诊断等。

2、医师在进行各种检查或治疗操作前，应核对患者姓名、性别、年龄、床号与部位。

操作前必须全面检查器械用品等是否适宜及完好。

3、执行医嘱时要进行“三查七对”，摆药后查；

服药、注射、处置前查；

服药、注射处置后查。

对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

4、医嘱须查对后方可执行，执行医嘱时，不明白要核查清楚。

非抢救口头医嘱、医嘱不全、未签名、未注明时间、剂量、用法等不执行。

执行后一定要签字。

5、抢救时，对口头医嘱，护士要重复一遍后，方可执行。

使用急救药及麻醉药时，须经二人核对方可使用。

6、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

7、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限制药时要经过反复核对；

静脉给药时要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；

给多种药物时，要注意配伍禁忌。

8、医护人员在整理、抄录和执行医嘱时，必须认真、仔细、准确、及时，反对盲目执行医嘱，发现有不合理、错误或疑问时，应暂时停止，并及时向有关医师提出，待得到解决时再执行。

四、手术室查对制度

1、手术室接患者时，必须根据手术通知单，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、眼位及相关标志。

2、查对手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。

3、手术护士、手术医师及麻醉医师手术前认真填写手术确认单，再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。

4、有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。

5、关闭切口