核心制度检查表Word下载.docx
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首诊负责制度
1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；
2、首诊医生完成检诊和病历书写；
会诊前完成必要的处置；
3、危急病人先抢救再办有关手续；
4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；
1、门诊日志登记是否存在登记不全
2、抽查门急诊首诊病历10份；
是否合格，有无登记。
3、了解首诊医师接待情况，是否符合首诊要求。
4、有无转诊制度和规定。
5、对转科、转院流程是否掌握
6、在转科、转院过程中，有无上级医师会诊并同意的。
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三级医师查房制度
1、各级医师按规定查房；
2、查房内容符合要求；
3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；
4、保护患者隐私和知情同意权。
抽查2份运行病历（住院5天左右病历），查看查房制度落实情况：
入院48小时内有无主治医师查房记录；
主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容是否相同；
主任（副主任）医师查房记录与住院医师首次病程记录是否基本相同的；
主治医师每周查房少于2次、主任（副主任）医师每周查房少于1次的。
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分级护理制度
1、有分级护理制度；
2、病情依据，区分护理级别；
3、护理级别符合要求；
1、病情依据是否充分，护理级别是否合理；
2、病人床头卡内是否按护理等级标记；
3、科室护理是否按护理级别，观察和巡视病人。
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危重病人抢救制度
1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；
2、有危重病例管理和报告制度；
3、抢救设备齐全，流程合理；
4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；
5、各种记录及时，详细。
1、查阅科室急救组织；
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致；
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疑难病例讨论制度
1、有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
抽查疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况，有无疑难病例讨论本；
参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；
根据疑难病例情况，有无缺相关科室人员参加的；
讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），
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死亡病例讨论制度
1、有死亡病例讨论制度；
2、死亡病例一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室《死亡病例讨论本》；
2、死亡病例一周内无讨论；
3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名）。
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查对制度
1、工作环节严格执行查对制度；
2、有定期检查考核登记；
3、有持续改进和整改措施。
1、现场检查执行情况，有无执行不规范；
2、其它缺项情况。
3、无持续改进和整改措施；
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病历书写基本规范与管理制度
1、科室有病历质控小组与质控制度；
2、严格执行《普安县人民医院病历书写质控考核评分标准》实施细则要求，病历书写规范；
3、病历的归档管理符合要求
1、科室病历质量定期有质控记录、有改进措施，是否存在缺项、无资料；
2、每名管床医生抽查2份病历，是否存在书写不规范；
3、科室病历甲级率是否＞90%；
4、抽查是否存在丙级病历。
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交接班制度
1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；
2、危重病例重点交接班，有记载可查。
1、检查科室的《交接班记录本》，是否符合交接班制度规定；
2、危重病例交接班是否符合规定；
3、夜班有处置，但病历中未记录的；
4、是否无交接班本的，是否交接班记录项目填写不全的。
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临床用血管理制度
1、输血申请、审批符合规范
2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；
3、严格执行查对制度；
4、履行告知义务，签署输血同意书。
5、各种登记、记录齐全。
1、输血申请、审批是否符合规定；
2、查输血病历2-3份，了解是否存在缺陷，如无输血知情同意书等；
3、查对制度是否不合格；
4、各种资料登记内容情况。
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会诊制度
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；
2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；
1、抽查会诊病历，检查会诊申请与记录；
2、检查医师《会诊记录登记本》，是否规范；
3、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）。
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医疗技术准入制度
1、执行新技术准入制度；
2、新技术开展申请规范；
3、新技术开展有安全保障措施；
4、新技术开展有可行性论证。
1、是否规范执行新技术准入制度；
2、开展新技术有无审批。
3、有无安全保障措施。
4、论证资料是否齐全；
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医疗告知制度
1.掌握医患沟通的时间。
包括院前沟通、入院时沟通、入院3天内沟通、住院期间沟通、出院时沟通。
2.确定沟通方式及地点。
包括床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院访视沟通。
3.医患沟通的内容包括诊疗方案的沟通、诊疗过程的沟通及机体状态综合评估等。
1.抽查病历了解“医患沟通”记录情况.
2.随机抽查在架及归档病历知情告知情况，程序和内容是否完善。
3.现场模拟（如患者未愈、坚持出院）沟通的方法。
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信息安全核查制度
1.有信息安全管理制度；
2.日常工作中，科室医务人员如何保障信息安全；
3.任何人不得将含医院信息的计算机或各种储存介质交与无关人员。
1.抽查工作不同时间段，了解科室医务人员是如何保障信息安全（如有无下班退出操作系统等），有无保障信息安全；
2.现场模拟，如无关人员（亲戚）需要其他患者病历信息，如何处置；
其他科同事要我科工作人员工号及密码如何处置。
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抗菌药物分级管理制度
1.有抗菌药物分级管理制度；
2.了解抗菌药物分级原则；
3.抗菌药物临床选用原则；
4.了解我院抗菌药物分级管理处罚制度。
1.抽查病历了解抗菌药物分级管理在临床实际工作中的情况；
2.是否存在未按抗菌药物分级管理执行情况的。
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危急值报告制度
1.有相应制度；
2.了解危急值报告流程及内容；
1.抽查医务人员对危急值范围了解情况；
2.抽查医务人员危急值报告处置流程；
3.抽查病历及交接班本，是否及时（6小时内）记录入病历中，是否接受危急值报告结果后，采取相关诊疗措施。
抽查责任人：
备注：
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