硬膜下血肿Word格式.docx

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3.血肿形成时多为新鲜血液或柔软血凝块，3天内逐渐变成硬凝块并与脑膜粘着，2周内凝块逐渐液化，肉芽组织逐渐长入脑膜粘着面，逐步机化，其硬膜粘着面形成血肿外膜，蛛网膜粘着面形成血肿内膜，内外膜将血肿包裹。

【临床表现】

硬膜下血肿以急性及亚急性较多见，且经常合并严重脑挫裂伤。

因此常有严重意识障碍、昏迷加深或清醒后昏迷、单侧瞳孔散大和其他脑压迫症

下图为24小时后扫描

下图为伤后24小时

下图伤后第二天CT，血肿明显变薄，显示不清：

下图为左侧大脑半球表面广泛薄层血肿。

【鉴别诊断】

蛛网膜下腔出血急性期CT易于诊断，MRI不用于急性期，但对亚急性或慢性期蛛网膜下腔出血MRI的诊断效果优于CT，而且易于显示引起蛛网膜下腔出血的原发病灶。

【手术指征】：

1.不管病人的GCS评分，硬膜下血肿厚度超过10毫米，或中线移位超过5毫米的病人，都需要手术清除血肿；

2.所有GCS评分小于9分的病人都应行颅内压监测；

3.对于最大厚度小于10毫米，中线移位小于5毫米的昏迷的硬膜下血肿病人（GCS小于9分），如果受伤时与医院就诊时的GCS评分下降2分以上，也应手术治疗。

手术时机：

1、 

有手术指征的病人都应尽快手术治疗。

【治疗方法】

1.骨瓣开颅血肿清除术 

此为传统术式，临床应用广泛。

其优点是便于彻底清除血肿，立即止血和便于硬膜下探查。

具体操作方法：

（1）依据血肿部位、大小设计好皮瓣，常规开颅，骨瓣大小以能暴露血肿范围为宜。

（2）翻开骨瓣后可见血肿，多为暗红色凝血块，附着在硬膜上，此时用剥离子或脑压板由血肿周边向中心轻轻剥离，也可吸引器吸除。

血肿清除后，如遇到活动性出血，应仔细寻找出血来源，其出血点可用电凝或丝线结扎止血。

其若为骨管段内的脑膜中动脉出血，可用骨蜡止血；

若为静脉窦或蛛网膜颗粒的出血则用明胶海绵+EC胶止血；

若为脑膜表面的小血管出血，应电凝止血。

（3）悬吊硬脑膜于骨瓣边缘，如仍有渗血，应在硬膜与颅骨之间置入明胶海绵再悬吊，确认无出血后放回骨瓣，逐层缝合头颅。

术中注意事项：

（1）清除血肿后硬膜张力仍高，硬膜下方发蓝，应切开硬膜探查。

如有血肿应予以清除；

如未见硬膜下血肿，则提示骨瓣邻近或远隔部位血肿，应予复查CT或钻孔探查，以免遗漏血肿。

（2）在清除血肿过程中，与硬膜黏连紧密的皮层凝血块不要勉强剥离，以免诱发新的出血。

（3）对手术前已发生脑疝的患者，有人主张血肿清除后去除骨瓣，以免术后发生脑梗死、水肿，再次发生脑疝［4，5］。

2.骨窗开颅血肿清除术 

该术式临床应用较多，其疗效可靠。

常应用于来院时脑疝已形成，来不及进行更多检查的危急患者。

患者由急诊科直接送入手术室，先进行钻孔探查，然后扩大骨窗清除血肿，具体方法与骨瓣开颅血肿清除相同。

由于采用此术式后遗留颅骨缺损，应在适当时机行颅骨修补。

3.颅骨钻孔血肿引流术 

该术式仅应用于急性硬膜外血肿紧急救治，暂时缓解颅内压，为进一步的治疗赢得时间，打下基础［6］。

近年来不少文献报道将此方法用于相当部分急性硬膜外血肿的治疗，先颅骨锥孔或钻孔后吸出部分血肿，置入引流管，注入尿激酶，反复数次，放置数日然后拔除引流管，据称获得满意的疗效［7-9］。

但我们认为，采取这种术式一定要注意其适应证的选择，不能盲目扩大其使用范围。

特急性、急性硬膜外血肿是较硬的血凝块，仅在血肿中央部位钻孔或锥孔，能吸出的血肿量相当有限，无法快速缓解颅内压，解除脑疝，特别是血肿量较大（有些文献报道血肿量在80～90ml甚至上百毫升）者，即使术后多次注入尿激酶持续引流，也要相当长时间才能基本引流完血肿。

此间血肿对脑组织造成压迫，影响患者的神经功能，甚至需进行开颅手术才能缓解颅内高压，挽救病人的生命。

因此，这种微创治疗的适应证应为病情相对稳定，血肿量在30～50ml，已行CT检查，定位明确，无继续出血者。

当然该术式可能更适用于亚急性和慢性血肿。

采用此方法治疗过程中若出现病情恶化，应警惕血肿扩大，需立即复查CT，确诊后立即转为开颅手术。