宁波市既有多层住宅加装电梯申请表Word文件下载.doc
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_________联系方式：
加装电梯房屋以（o幢o单元）为单位（请打ü
单选）
街道（乡、镇）
所在社区
小区名称
所在单元号
（多个单元号用分号隔开）
幢或单元总户数
同意加装电梯户数
房屋交付日期
房屋层数
房屋是否列入
负面清单
预加装电梯品牌
预加装电梯台数
加装电梯房屋所在面
工程预算总金额
加装电梯类型
（请打ü
o业主申报加装o租赁加装
是否采用项目总承包（EPC）模式
项目总承包（EPC）
单位名称
EPC承包企业法人
EPC承包项目
经理姓名
EPC承包企业项目经理联系地址
EPC承包企业项目经理联系电话
现设计单位名称
现设计单位资质
原房屋设计单位名称
原房屋设计单位资质
土建施工单位名称
土建施工单位资质
电梯企业名称
电梯企业电梯制造
资质
电梯企业电梯安装改造维修资质
监理单位名称
监理单位资质
所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）
□1.电梯加装协议书；
□2.电梯加装设计方案、设计图纸（设计结构图、设计总平面图、设计各层平面及立面效果设计图）及电梯加装可行性报告，设计文件含电子版光盘；
□3.设计单位营业执照、资质证明复印件（加盖单位公章）；
□4.土建施工单位营业执照、资质证明复印件（加盖单位公章）；
□5.电梯企业营业执照、资质证明复印件（加盖单位公章）；
□6.已公示的电梯加装设计方案、设计图纸以及公示表（加盖社区公章）、公示照片；
□7.若电梯加装工程采用EPC模式，还需提供电梯加装总承包协议及承包单位营业执照复印件（加盖单位公章）；
□8.若住宅属于疑似危房或已解危的C级房屋，需提供房屋安全鉴定机构提供的房屋安全鉴定报告原件；
□9.所在单元或幢全体业主身份证、不动产登记证复印件（加盖社区公章）；
申请承诺书
本申请人（单位）承诺：
本申请书所填报的内容及所附的资料均真实、可靠。
如有不实之处，本申请人（单位）愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
本申请人（单位）签字：
申请日期：
年月日
注：
本表填表人必须与电梯加装协议书中的受委托人（单位）一致。
2、_____小区_____幢（单元）加装电梯项目协议书（参考）
根据《宁波市既有多层住宅加装电梯实施意见》，本加装电梯项目以_____（请填写：
幢或单元）为房屋单位进行电梯加装，房屋地址为：
__________________________________________________，共有业主_______户。
本幢（单元）全体业主经过友好协商，现就本幢（单元）加装电梯项目达成如下协议：
一、本幢（单元）业主同意在本幢（单元）房屋加装_________品牌_________型号载客电梯______部，电梯加建位置为_______________，电梯通过_____________方式与房屋相连。
二、业主民主协商，决定委托___________________为加装电梯项目申请代表，做好电梯加装相关事宜，具体义务和权利详见附件《授权委托书》。
三、业主民主协商，决定委托___________________为加装电梯项目总承包单位，做好电梯加装项目相关事宜。
四、电梯加装项目的建设资金和日常维护保养及管理费用按下列办法分摊
1、电梯加装建设项目费用预算为RMB________元，明细如下：
序号
项目
费用
（单位：
万元）
备注
1
电梯井道结构设计费
2
电梯井道造价
3
管线迁移费
4
电源接入费
5
电梯设备购置费
6
电梯报建费
7
电梯建设监理费
8
房屋安全鉴定费
9
其他费用
10
合计
2、各业主电梯加装建设项目费用的分摊比例按以下办法执行，在完成电梯加装验收工作后按比例多退少补：
（1）以下业主无需支付电梯建设费，若使用电梯需支付电梯使用电费及维护费用；
所在楼层
房号
业主姓名
（2）其他业主按如下分摊原则支付电梯建设费：
分摊系数规则说明：
__________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________。
分摊比例如下：
电梯加装项目建设费用分摊表
房屋面积
分摊系数
分摊金额
（万元）
11
12
总计
3、电梯使用管理单位：
_______________________________________________。
电梯运行（含能耗、保险）、维护保养、维修更新等费用，按以下规则由业主分摊：
________________________________________________________________
____________________________________________________________________。
电梯加装项目维护使用费用分摊表
五、建成后的电梯属全体出资业主所有，业主应合理使用，共同爱护。
电梯加装工程施工启动之前，本单元全体业主明确相应的日常维护保养、电费、年检费等相应分摊费用及电梯管理使用规定。
六、不尽事宜由本幢（单元）业主会同有关部门协商解决。
七、其他约定：
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。
八、本协议由本幢（单元）中的同意加装的业主一起签署，并会签协议中说明的授权委托书。
本协议原件签署壹式叁份，由项目被委托人（单位）保管，用于项目报建。
在征集完所有同意的业主意见和签名后，将提供本协议的复印件给每户同意并出资参与本次项目的业主。
下面为同意本协议并认可本次项目出资计划的签名表：
房屋产权人姓名
房屋产权证号
身份证号码
联系电话
意见（是否同意加建电梯）
业主签字栏
3、授权委托书（参考）
委托人（业主）：
详细地址：
被委托人（单位）：
身份证号码：
单位详细地址：
职务：
联系电话：
兹委托__________代为申办___________________________加装电梯项目的有关事宜，委托期限：
自____年____月____日至____年____月____日止。
被委托人（单位）主要职责：
1、组织业主召开会议，商议电梯加装事宜，征询全体业主表决意见，签署电梯加装协议书，执行业主表决的决议；
2、做好电梯加装设计和项目申报工作，向业主收集相关电梯加装个人资料；
3、负责建设资金的筹措；
监督资金收支情况，并定期公布；
4、参与该项目的招投标工作和有关经济合同的签订；
5、协助办理该项目的勘测、设计、施工、监理和竣工验收等事务；
6、协调处理业主关于加装电梯的意见。
委托人（全体业主签名）：
年月日
另附被委托人身份证原件和复印件或被委托单位营业执照复印件（加盖社区公章）。
4、关于____小区_____幢（单元）加装电梯的公示（参考）
坐落于_____________________________________________（□幢，□单元）房屋共有__________户业主，其中________户业主已在加装电梯协议书上签字同意，即已经（□超过该幢三分之二业主，□单元全体业主）同意加装电梯，将申请办理加装电梯手续。
根据有关规定，现予以公示电梯加装设计方案和设计图纸。
本（□幢，□单元）业主及相关利益人如有不同意见，请您及时与（□幢，□单元）加装电梯申请人（单位）（姓名：
______，房号：
______，联系电话：
______）协商；
协商不成的，请以书面形式（写明联系人及联系方式）向属地街道、居委会（地址：
________；
________）反映。
公示期10天，自即日起至201年月日。
附件：
1.电梯加装设计方案和设计图纸
2._____小区_____幢（单元）加装电梯项目协议书
公示人：
社区居委会盖章：
（备注：
以幢为单位的申请加装电梯，需经本幢建筑物总面积三分之二以上的业主且占总人数三分之二以上的业主同意；
以单元为单位的，需经该单元全体业主同意。
电梯加装申请人须对增设电梯事项在小区公示栏、增设电梯楼道口等小区显著位置进行公示。
公示情况可请属地居委会或业委会参与见证。
公示中黑体划线部分内容应为第三方证明单位、地址及联系电话。
）
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