公路工程监理使用表格Word格式文档下载.docx
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A-32
24、施工日志·
A-33
25、工程质量（安全）事故处理报告单·
A-34
26、中间交工证书·
A-35
27、公路工程（施工段）交工验收证书·
A-36
28、工程缺陷责任期终止证书·
A-37
总体施工组织设计报审表
施工单位：
合同号：
施工段号：
监理单位：
编号：
A-10-□□□-□□□□
致（驻地监理工程师）：
（总监理工程师）：
现报上工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。
附件：
施工组织设计
施工单位签字：
日期：
驻地监理工程师意见：
驻地监理工程师签字：
总监理工程师意见：
总监理工程师签字：
分项（分部、单位）工程开工申请批复单
A-11-□□□-□□□□
致监理工程师：
根据合同要求，我们已经准备好工程（桩号）开工前的一切准备工作，现申请该项工程正式开工，请予批准。
建议开工日期：
计划完工日期：
此项工程现场负责人：
附件：
1、施工测量放线报验单
2、工程原材料报验单
3、混合料配合比批复文件（通用函件）
4、施工组织及人员报验单
5、进场设备报验单
6、施工方案及主要工艺报审表
施工单位签字：
专业监理工程师意见：
专业监理工程师签字：
驻地监理工程师签字：
（分项开工无，分部、单位工程开工申请增加此栏）
总监理工程师签字：
施工放样报验单
A-12-□□□-□□□□
致测量监理工程师：
根据合同要求，我们已完成（起讫桩号或工程部位名称）施工放样，清单如下，请予查验。
桩号或位置
工程或部位名称
放样内容
备注
测量及放样资料
测量监理工程师意见：
测量监理工程师签字：
原材料报验单
A-13-□□□-□□□□
致试验监理工程师：
下列原材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场/准予使用。
1、材料出厂质量保证书【】
2、材料自检试验报告【】
材料名称
材料来源、产地
材料规格
用途（使用在何工程或部位）
本批材料数量
施工单位
试验
试样来源
取样地点、日期
试验日期、操作人
试验结果
致（施工单位）：
经抽检复查试验的结果（附监理工程师抽验报告〖〗）表明，这些材料符合〖〗/不符合〖〗合同技术规范要求，可以/不可以进场。
你单位这些材料试验结果符合〖〗/不符合〖〗合同技术规范要求，可以/不可以在上述工程部位上使用。
试验监理工程师签字：
日期：
分项工程施工主要人员报验单
A-14-□□□-□□□□
致（专业监理工程师）：
下列人员已按要求进场，请予以审查。
施工单位签字：
姓名
拟承担岗位
职称
工作年限
备注
监理意见：
进场设备报验单
A-15-□□□-□□□□
下列施工设备已按合同规定进场，请你查验签证，准予使用。
序号
设备名称
规格型号
数量
进场日期
技术状况
拟用何处
致（施工单位）：
经查验
1、性能、数量能满足施工需要的设备：
（准予进场使用的设备）
2、性能不符合施工要求的设备：
（由施工单位更换后再报的设备）
3、数量或能力不足的设备：
（由施工单位补充的设备）
请你尽快按施工进度要求，配齐、配足所需设备。
专业监理工程师签字：
施工方案及主要工艺报审表
A-16-□□□-□□□□
致（总监理工程师）：
现报上工程（桩号）的施工方案及主要工艺，详细详见说明和图表，请予审查和批准。
施工方案及主要工艺说明和图表。
专业监理工程师审查意见：
专业监理监理工程师签字：
总监理工程师审查意见：
专项安全、文明（环保）施工方案报批单
A-17-□□□-□□□□
致总监理工程师：
由我项目部承担施工的的施工安全、文明（环保）施工方案已编制完毕，请予以审批。
安全、文明（环保）生产保障体系和措施
初审意见：
审查意见：
审批意见：
检验申请批复单
A-18-□□□-□□□□
工程名称
工程地点及桩号
具体部位
检验内容
要求到现场检验时间：
施工单位递交日期、时间和签字：
驻地办收到日期、时间和签字：
现场监理人员评论和签字：
本项目可以继续进行：
质量证明附件：
监理工程师签字：
时间：
施工单位收到日期、时间和签字：
工序检查报验单
编号：
A-19-□□□-□□□□
致驻地办：
我部已完成（工序）施工，经自检合格，请监理工程师检查，以便进行（下一道工序）施工。
（检查资料等）
施工单位（签字）：
质检工程师：
年月日
测量监理工程师检查意见：
测量监理工程师：
日期：
材料监理工程师检查意见：
材料监理工程师：
现场监理工程师检查意见：
现场监理工程师：
下承层检验申请批复单
施工单位：
监理单位：
A-20-□□□-□□□□
工程名称
申请检验桩号
右列处理工作已完成者画“√”
1、表面清扫；
2、蜂窝、松散处理（基层）；
3、透层、下封层或桥面粘层损坏处理修补；
4、被污染的沥青层上洒粘层沥青；
5、裂缝位置桩号及处理措施。
检测内容
现场检查、签认下承层质量，以便开展后续施工
本项目可以继续进行
施工单位收到日期、日期和签字：
混凝土浇筑申请报告单
A-21-□□□-□□□□
桩号及部位
混凝土标号
工程数量
申请日期
预计浇筑时间
图纸号
存放点料场号
含水量
批准文号
细集料
粗集料
水泥
外加剂
水
—
机具设备及数量
机具设备备用量
主要技工
混凝土
配合比
试验单
编号
灰
比
每立方米混凝土中各材料用量（kg）
坍落度
（mm）
单位体积重（kg/m3）
龄期
（d）
强度（Mpa）
泥
细
集
料
粗
外
加
剂
施工配合比（kg/m3）
水泥：
砂：
碎石：
水：
外加剂=：
：
水灰比
振捣方式
拌合方式
施工单位月工作计划报告单
A-22-□□□-□□□□
工作计划日期：
施工单位递交
签名：
总监办签收
计划施工项目
开始
时间
完成
技术人员
桩号
部位
质检
测量
施工单位每周工作计划
A-23-□□□-□□□□
施工单位递交日期：
监理收到日期：
签字：
施工项目说明
申请监理安排
桩位
日期
检查
测量
监理工程师意见：
监理工程师签字：
监理巡视记录
A-24-□□□-□□□□
施工单位
合同号
巡视监理
日期
起始时间
终止时间
巡视范围、主
要部位、工序
施工单位主要
施工项目、人
员到位、工艺
合规性简述
巡视人主要巡
视数据记录
巡视人发现
的问题及处
理情况简述
监理旁站记录
A-25-□□□-□□□□
旁站监理
到场时间
离场时间
质检人员
部位或桩号
天气
旁站工序或主
要工作内容
施工过程简述
监理工作简述
主要数据记录
发现问题及
处理结果
监理日志
A-26-□□□-□□□□
监理机构
记录人
审核人
各合同段主要
施工项目简述
监理机构主要
工作简述（审
批、验收、旁
站、指令、会
议等）
就有关问题与
建设单位、施
工单位等进行
澄清或处理的
情况简述
监理日巡视、旁站、抽捡安排表
A-27-□□□-□□□□
监理人员
试验检测
抄送：
总监办
工地会议记要
A-28-□□□-□□□□
时间：
地点：
主持人：
主题：
参加者
监理人员
施工单位
其它人员
记录整理人：
本次会议纪要共页
业主：
总监办：
监理指令
A-29-□□□-□□□□
监理单位
签发人
致
（简述指令依据、施工单位不符合规定的事实及整改要求等）
请于年月日前回复
抄报（送）
施工单位签收
工程暂时停工指令
A-30-□□□-□□□□
停工依据：
停工范围：
停工原因：
停工日期：
年月日时
停工后应做如下处理：
复工申请
A-31-□□□-□□□□
监理单位接收人
接收日期
抄报
抄送
停工令编号
申请复工日期
年月日时
申请复工项目、范围和内容：
整改要求完成情况简述：
复工指令
A-32-□□□-□□□□
复工依据：
复工范围：
复工原因：
复工日期：
复工后应做如下处理：
驻地监理工程师：
总监理工程师：
施工日志
A-33-□□□-□□□□
施工机构
合同段
记录人
年月日
审核人
天气
该合同段主要施工项目简述
施工单位主要工作简述
就有关问题与建设单位、监理单位等进行澄清或处理的情况
工程质量（安全）事故处理报告单
A-34-□□□-□□□□
桩号
发生时间
原因：
性质：
造成损失：
应急措施：
处理意见：
驻地办：
年月日
工作站：
质量安全环保部：
工程技术部：
分管领导：
业主代表：
中间交工证书
合同号
中间交工内容（桩号、项目划分、工程项目、工程数量
施工单位签字
监理接收人
监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论
监理机构签字
A-35-□□□-□□□□
公路工程（施工段）交工验收证书
交工验收时间：
A-36-□□□-□□□□
工程名称：
施工段名称及编号：
项目法人：
设计单位：
本施工段主要工程量：
本施工段价款
原合同
实际
本施工段工期
对工程质量、合同执行情况的评价、遗留问题、缺陷的处理意见及有关决定（内容较多时，可用附件）
（施工单位的意见）
施工单位法人代表或授权人（签字）单位盖章
（合同段监理单位对有关问题的意见）
合同段监理单位法人代表或授权人（签字）单位盖章
年月日
（设计单位的意见）
设计单位法人代表或授权人（签字）单位盖章
年月日
（项目法人的意见）
项目法人代表或授权人（签字）单位盖章
（注：
表中内容较多时，可用附件。
）
工程缺陷责任期终止证书
A-37-□□□-□□□□
本证书包括的工程：
检查人（单位）：
合同缺陷责任
证明签发日期
实际缺陷责任
年月日
建设单位：
升级会员 