医院病历高质量控制和评价与衡量Word文件下载.docx

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护士长应检查与护理有关的记录。

各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。

二级管理：

医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。

三级管理：

医务办负责定期组织病案质量检查，对现病历（包括门诊病历）、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。

二、病历书写要求

病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。

字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。

严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。

（一）住院病历质量要求

1、病历书写应入院后24小时内完成。

2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。

住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。

3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：

入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。

4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。

5、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，记于病程记录内。

6、首次病程应入院8小时内完成（抢救急危病人，应在抢救结束后6小时内完成）。

内容必须包括：

病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。

7、上级医师查房记录：

主治医师（或科主任）首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

查房间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般每周2次。

副主任医师（或业务副院长）查房每周1-2次。

内容要有对病史和体征的补充、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊治计划及更改诊治计划等。

8、日常病程记录包括病情变化、检查所见（包括体检及相关辅助检查）、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。

凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。

病程记录住院前三天每天记录1次，一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。

病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。

请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。

10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。

阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

12、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。

转院记录最后由科主任审查签字。

13、沟通记录：

住院过程中一般不得少于三次，第一次为入院第2-3天、将诊断情况和拟实施检查、治疗方案与患者沟通，第二次为病情变化、有特殊治疗（包括手术、）或患者欠费时，第三次为出院时。

如遇特殊情况，应及时记录。

要有患者或其委托人应签字。

各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。

14、出院总结和死亡记录应在当日完成。

出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写，科主任检查签字。

死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。

凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。

死亡病历讨论也应做详细记录。

（二）门诊病历质量要求

1、一般项目：

门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄（周岁）、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。

2、初诊病历

（1）主诉：

主要症状+症状（部位）+时间；

（2）病史：

现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）;

（3）体检：

有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；

（4）其他：

必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；

（5）诊断：

有诊断或初步诊断。

“待诊”者应有进一步检查或建议；

（6）处理：

应正确及时。

（7）对实施抢救的急诊病人，抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。

对急诊抢救无效死亡者，要记录参加抢救人员姓名、职称和职务，死亡时间、死亡原因、死亡诊断要记录病历上，必要时病历交病案室保存。

（8）凡门诊实行的小手术（包括人工流产）病历中要及时记录手术名称、方法、时间、术中、术后情况。

3、复诊病历

（1）要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述；

（2）体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；

（3）补充的实验室检查和特殊检查；

（4）三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。

4、医师签名：

应签全名、并写明技术职称，字迹清楚。

注：

凡达不到上述要求者属不合格病历。

三、病历质量评审及奖惩细则

（一）、评审标准

1、严格执行2010版《安徽省病历书写规范》及评分

标准。

2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。

另视缺陷情况，可定为丙级病历。

（见附件一）。

（二）、门诊病历检查及奖惩规定

1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。

2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者，每份病历扣科室10元，每漏项一处、扣责任医师2元，每5处扣科主任5元。

每月抽查门诊医师病历各10份，均书写规范、及时、字迹清晰、内容完整、无漏项、涂改、刀刮现象，奖励门诊医师2元，每50份达标，奖励科主任5元。

（三）、医技科室报告单检查及奖惩规定

辅助检查报告单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要齐全无误，漏填或错填、每项扣报告者2元。

报告单必须由相关执业医师亲自签名、不能代签，违者扣相关者10元。

对要求开申请单的辅助检查、一律开申请单，否则相关科室拒绝出据报告。

开具申请单及填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的报告可使用蓝色圆珠笔。

（四）、住院病历检查及奖惩规定

医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。

13项核心制度不落实的病历，每项扣科室50元。

住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。

（五）、终末病案评审规定

每月抽查各专科终末病历比例为20％，终末病历40份以下的科室抽5～10份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查）。

各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并每份扣科室100元。

对缺项、漏填、错填者，每处扣住院医师2元；

对刀刮、涂改者，每处扣住院医师20元；

每5处扣科主任5元。

缺沟通记录、每次扣住院医师5元。

核心制度落实、每缺一项扣住院医师5元。

对病历96分以上的（指大病历）、每份奖励住院医师2元、奖病历书写者1元。

每5份奖励科主任5元。

入院记录（小病历）、核心制度落实规范全面、医患沟通及时、交待病情清楚准确、不漏项者，每份病历奖励2元。

经医疗质量评审小组检查发现的丙级病历，每份扣相关科室300元，乙级病历每份扣相关科室100元。

当月病历质量检查所发现的问题及奖惩情况见医院简报。

六、优秀病案评展规定

每年进行一次全院优秀病案展评。

1、评选程序：

每月病案质量评审小组评出前5名优秀

病案，一年共累计60份，再经院病案管理委员会最终出10份，进行全院展览、奖励。

2、优秀病案评审标准（见附件二）。

3、奖励：

展评优秀病历10份，分一、二、三等分别给予奖励。

七、出院病历回收、保管管理规定

1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。

2、根据本院实际情况出院病历一周内上交医务办或护理部。

每份病历超过期限1日扣科室2元，依此累计到科室人员将病历送至病案室为止。

3、医务办及护理部检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室。

科室应及时修改并于3日内送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。

4、病案管理人员与各科室护士长交接出院病历，对不合格病历，病案管理人员有权拒绝签收。

对入库病历，发现缺页及未质量评审的病历，每份扣病案管理人员2元，各科室出院病历送病案室前必须码好大页（病案员按大页核对），否则每份扣科室10元、质检护士2元。

5、丢失病历每份扣相关责任人50元，扣科室300元。

病案室半年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人数=出院人数若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失病历处理。

八、关于病历首页填写的相关规定

1、首页科主任签字栏：

必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。

发现代签按有关规定处罚。

2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的要写明原因，邮编不能提供的；

写未提供，电话号码、进修医师等没有的、要画“-”来表示。

从即日起病案质量管理按此规定执行。

附件一病案质量单项否决内容

1、首页医疗信息未填写。

2、缺入院记录（实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病历）。

3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。

4、缺首次病程记录或首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划。

5、缺三级查房记录。

6、缺手术记录（为丙级病历）。

7、缺术前讨论（甲类、新开展、重大或致残手术，病程中要有讨论记录）及科主任或授权的上级医师签名确认。

8、危重病例24小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。

9、疑难或诊断未确定的病例72小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。

10、缺死亡病例讨论。

11、缺危重、死亡前的抢救记录。

12、缺术前第一手术者查看病人的记录。

13、缺麻醉记录单。

14、产科无新生儿记录。

15、缺出院记录或死亡记录。

16、规定传染病漏报的（临时医嘱内无记录）。

17、字迹潦草（包括签名）难以辨认三处以上（为丙级）。

18、不正确的涂改病历（刀刮、粘贴等）。

19、缺有创检查（治疗）协议签字书书或缺患者（或近亲属）签名。

20、病历记录系拷贝行为导致原则性错误。

21、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单。

22、缺页缺项致病历不完整或记录内容前后矛盾。

23、病历中摹仿或代替他人签字。

24、低资历的医师、试用、实习、进修医务人员未按规定的内容书写病历。

25、缺手术协议签字书或缺患者（近亲属）签名。

26、缺麻醉协议签字书或缺患者（近亲属）签名。

27、输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的协议签字书。

附件二优秀病案评审标准

1、病历书写字迹工整，签名规范。

2、病历首页填写完整、正确。

3、入院记录

（1）主诉简明完整可导致第一诊断。

（2）现病史与主诉紧密结合，能反映主要疾病的发展变化过程，有鉴别诊断资料，记录重点突出、层次清楚。

（3）过去史、个人史、家族史记录详细、齐全。

（4）体格检查全面系统，阳性体征及有鉴别意义的阴性体征记录详细，专科检查记录完整。

（5）实验室检查、器械检查齐全。

（6）入院3日内明确诊断，主要诊断无遗漏。

4、首次病程记录有诊断依据和鉴别诊断分析，有详细的诊疗计划。

5、三级医师查房制度完善，查房内容能反映各级医师水平，副主任医师查房必须提出对疾病的进一步治疗方案。

6、教学查房记录规范、内容新颖，具有国内外新进展。

7、医患沟通记录完善。

8、疑难危重病历讨论、手术前讨论、死亡讨论等记录规范。

9、输血病历要有血细胞分析、血型、输血前检查，输血治疗同意书签定，病程中要有输血（血型、成分、输血量）记录及输血后效果记录。

10、各类化验检查报告单齐全，粘贴整齐。

附件三住院病历书写特别说明

1、实习医师、试用期医师、进修医师不能模仿或代替本医疗机构合法执业医师签字。

其所开医嘱、处方及所书写病程记录均须上级医师签字。

2、上级医师审查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在72小时内完成。

3、表格式病历中没有的项目用“—”表示，不能空项。

4、所有“知情同意书”、“委托书”、医患沟通记录等医患双方应及时签字。

并应在治疗或手术实施前完成。

5、疾病诊断名称应按《ICD-10国际疾病分类第十版》书写；

手术、各种治疗操作的名称应按《ICD-9-CM-3》中的名称规范要求书写。

6、抢救危重患者未能及时书写病历，允许在抢救结束后6小时内补记有关病历，但要写明补记时间。

7、转出记录：

应包括入院日期、转出日期，患者姓名、性别、年龄，病史摘要，入院诊断，治疗经过，目前情况，目前诊断，转科目的，提请接收科室注意事项等。

转出记录书写完毕后所留空行处应划斜线标示，不得再加其他文字内容。

转入记录另起一页书写。

8、住院病人门诊病历中应有本次住院相关记录。

9、表格病历填写不能有空项，应逐项填写详细，尤其疾病的主要症状和体征不能漏填。