整理d614国寿团体医疗保险版门诊605条款.docx
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整理d614国寿团体医疗保险版门诊605条款
中国人寿保险股份有限公司
国寿团体医疗保险（2007版）条款
第一条保险合同构成
国寿团体医疗保险（2007版）合同（以下简称本合同）由保险单及所附条款、批注、附贴批单、投保单，以及与本合同有关的投保文件、声明和其它书面协议共同构成。
第二条投保范围
凡年龄在十六周岁至六十周岁，身体健康，能正常工作的在职人员，均可作为被保险人，由其所在单位作为投保人向中国人寿保险股份有限公司（以下简称本公司）投保本保险。
投保时，符合投保条件的在职人员必须百分之七十五以上投保，且投保人数不低于五人。
第三条保险合同成立、生效和保险责任开始
投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。
自本合同成立、本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，合同生效日期在保险单上载明。
除另有约定外，本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期。
第四条保险期间
本合同保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至本合同约定终止日二十四时止，由投保人在投保时与本公司协商确定。
第五条保险责任
在本合同保险期间内，被保险人因疾病或意外伤害，在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其它医疗机构诊疗支出的、并在当地社会基本医疗保险部门规定的基本医疗保险范围内的下列费用，按本合同约定的保险计划给付医疗保险金。
若被保险人已经从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其它途径获得补偿，本公司仅按剩余部分进行给付。
一、住院医疗费用（必选责任）
1.住院床位费用：
对被保险人实际支出的住院床位费用，按本合同约定的比例给付，但不能超过本合同约定的住院床位费用每日最高给付限额乘以实际住院日数；累计给付不能超过本合同约定的住院床位费用每日最高给付限额乘以最高给付日数。
2.住院诊疗费用：
对被保险人实际支出的住院诊疗费用，按本合同约定的比例给付，但累计给付不能超过本合同约定的住院诊疗费用最高给付限额。
3.外科手术费用：
按被保险人实际支出的外科手术费用给付，但不能超过本合同约定的外科手术费用给付比例乘以本合同约定的外科手术费用最高给付限额，且累计给付不能超过本合同约定的外科手术费用最高给付限额。
4.意外伤害补偿费用：
被保险人自遭受意外伤害之日起三十日内因该意外伤害而住院，若按上述三项给付不足以补偿其实际住院医疗费用支出时，本公司另行给付保险金，但以实际住院医疗费用支出与上述给付的差额为限，且累计给付不能超过本合同约定的意外伤害补偿费用最高给付限额。
二、门诊（含急诊）医疗费用（可选责任，投保人未选择，本公司不承担该保险责任）
1.一般费用：
对被保险人实际支出的一般门诊（含急诊）治疗费、检查费、药品费等费用（不包括本款第二项约定的高额检查费用），本公司按本合同约定的比例给付，但不能超过本合同约定的每次最高给付限额，且累计给付次数不能超过本合同约定的最高给付次数。
2.高额检查费用：
本公司对被保险人门诊（含急诊）实际支出的单价超过人民币200元的检查费，按本合同约定的比例给付，但累计给付不能超过本合同约定的最高给付限额。
第六条责任免除
因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任：
一、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
二、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
三、被保险人斗殴、醉酒；
四、被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；
五、被保险人服用、吸食或注射毒品；
六、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物；
七、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；
八、被保险人参加跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤、赛车、特技表演、赛马或职业性潜水等高风险运动；
九、被保险人的休养、疗养、身体检查或健康护理等非治疗性行为；
十、被保险人流产、分娩、堕胎、难产、节育及其并发症；
十一、被保险人实施整容、整形手术或变性手术；
十二、被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或助听器；
十三、被保险人患精神病期间；
十四、被保险人对本合同生效前已遭受的意外伤害、已患未治愈疾病或已有残疾的治疗；
十五、因医疗事故导致被保险人所支出的医疗费用；
十六、被保险人在中国境外、台湾地区、香港特别行政区或澳门特别行政区支出的医疗费用；
十七、被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其它途径获得补偿的部分；
十八、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
十九、核爆炸、核辐射或核污染。
第七条保险计划和保险费
一、保险计划由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。
二、保险费按投保人选择的保险计划，并视被保险人的年龄及是否参加社会基本医疗保险（或公费医疗）的情况分别计算，由投保人在投保时一次交清。
第八条明确说明与如实告知
订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的内容。
对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。
本公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。
投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。
本公司在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。
第九条受益人
除另有指定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。
投保人为与其有劳动关系的劳动者投保本保险的，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。
受益人为数人的，被保险人或投保人可以确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。
第十条保险事故的通知
投保人、被保险人知道保险事故发生后，应及时通知本公司。
若因故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
第十一条保险金的申请与给付
一、在本合同保险期间内，被保险人支出医疗费用的，由其本人或委托的代理人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金：
1.保险单或投保人证明；
2.申请人的法定身份证明；
3.二级以上（含二级）医院或本公司认可的其它医疗机构出具的医疗费用结算凭证、诊断证明及病历；
4.若申请人为代理人，应提供授权委托书、法定身份证明等文件；
5.当地社会基本医疗保险、公费医疗或其它途径已经补偿的医疗费用结算凭证；
6.本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的证明和资料。
二、上述证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
三、本公司收到申请人的保险金给付申请书及本条第一款所列的证明和资料后，将及时作出核定；情形复杂的，将在三十日内作出核定，但本合同另有约定的除外。
经核定后确定属于保险责任的，本公司在与申请人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金的义务；不属于保险责任的，本公司将自作出核定之日起三日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
四、本公司自收到申请人的保险金给付申请书及本条第一款所列的证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的数额先予支付。
本公司最终确定给付保险金的数额后，支付相应的差额。
五、被保险人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
第十二条被保险人的变动
在本合同保险期间内，被保险人的变动按如下约定处理：
一、投保人因所属人员变动需要增加被保险人的，应书面通知本公司，经本公司审核同意，本公司于收取保险费的次日起开始承担保险责任。
新增加的被保险人的保险期间届满日与本合同的保险期间届满日相同。
二、投保人因被保险人离职或其它原因需要减少被保险人的，应书面通知本公司，本合同对该被保险人所承担的保险责任自通知到达时终止。
对于未发生保险金给付的，本公司向投保人退还该被保险人对应的现金价值；对于已发生保险金给付或已发生本合同约定的保险事故但尚未给付保险金的，本公司不退还现金价值。
三、如果本合同被保险人人数减少到符合投保条件的在职人员总数的百分之七十五以下或五人以下时，本公司有权解除本合同，并向投保人退还本合同的现金价值。
第十三条合同内容变更
投保人和本公司可以协商变更本合同的内容。
变更本合同的，投保人应填写变更合同申请书，经本公司审核同意后，由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或由投保人和本公司订立变更的书面协议。
第十四条投保人解除合同的处理
投保人于本合同成立后，可以要求解除本合同。
但已发生任何保险金给付或已发生本合同约定的保险事故但尚未给付保险金的，投保人不得要求解除本合同。
投保人要求解除本合同时，应填写解除合同申请书，并提交保险合同和投保人证明。
本合同自本公司接到解除合同申请书时终止，本公司于接到解除合同申请书之日起三十日内向投保人退还本合同的现金价值。
第十五条争议处理
本合同争议的解决方式，由当事人在合同中约定从下列两种方式中选择一种：
一、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交×××仲裁委员会仲裁；
二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院提起诉讼。
第十六条释义
本条款有关名词释义如下：
周岁：
指按法定身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。
意外伤害：
指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。
本公司认可的其它医疗机构：
指本公司有关保险单（凭证）、批单或批注中列明的医疗卫生机构。
从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其它途径获得补偿：
指从当地社会基本医疗保险管理机构、公费医疗管理机构、保险公司（含本公司）、工作单位或对其承担民事责任的第三人等获得的补偿、赔偿或给付。
住院：
指被保险人确因临床需要，正式办理入院及出院手续，并确实入住医院正式病房接受治疗的行为过程，但不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院，以及休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。
门诊（含急诊）：
指被保险人确因临床需要，正式办理挂号手续，并确实在医院的门诊部或急诊部接受治疗的行为过程，但不包括休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。
毒品：
指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
酒后驾驶：
指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
无合法有效驾驶证驾驶：
指下列情形之一：
（1）没有取得驾驶资格；
（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；
（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；
（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。
无有效行驶证：
指下列情形之一：
（1）机动车被依法注销登记的；
（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
机动车：
指以动力装置驱动或者牵引，供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
潜水：
指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
攀岩：
指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
探险：
指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：
江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
武术比赛：
指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。
特技表演：
指进行马术、杂技、驯兽等表演。
精神病：
指精神活动异常达到一定严重程度，经精神病专科医师确诊，最终符合现行诊断标准中的某类精神障碍诊断的疾病。
医疗事故：
指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
2.环境影响评价技术导则战争：
指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治、经济目的而进行的武装斗争，以政府宣布为准。
1.法律军事冲突：
指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗，以政府宣布为准。
②既包括天然的自然环境，也包括人工改造后的自然环境。
暴乱：
指破坏社会秩序的武装骚动，以政府宣布为准。
法定身份证明：
指依据法律规定，由有权机构制作颁发的证明身份的证件、文件等，如：
居民身份证、户口簿、护照、军人证等。
2）规划实施可能对环境和人群健康产生的长远影响。
现金价值：
指最后一期已交付保险费×（1-手续费比例）×（1－该保险费所保障的已经过日数/该保险费所保障的日数）。
经过日数不足一日的按一日计算。
手续费比例由投保人在投保时与本公司协商确定。
附表1：
（1）内涵资产定价法保险计划表
一、住院医疗费用责任（必选责任）
表四：
项目排污情况及环境措施简述。
费用类别
给付限额
1）地方环境标准是对国家环境标准的补充和完善。
在执行上，地方环境标准优先于国家环境标准。
计划一
2.环境影响评价工作等级的划分依据计划二
表四：
项目排污情况及环境措施简述。
计划三
住院床位费用
（二）安全预评价范围给付比例
80％
80％
80％
每日最高给付限额（人民币元）
50
100
150
最高给付日数
30
30
30
住院诊疗费用
给付比例
80％
80％
80％
最高给付限额（人民币元）
3,000
6,000
9,000
外科手术费用
给付比例
见附表2
最高给付限额（人民币元）
3,000
6,000
10,000
意外伤害补偿费用
最高给付限额
1,000
2,000
3,000
二、门诊（含急诊）医疗费用责任（可选责任）
费用类别
给付限额
计划A
计划B
计划C
一般费用
给付比例
80％
80％
80％
每次最高给付限额（人民币元）
100
150
200
最高给付次数
30
30
30
高额检查费用
给付比例
80％
80％
80％
最高给付限额（人民币元）
700
700
700
附表2：
外科手术费用给付比例表
手术名称
给付比例
一、腹腔
阑尾切除术
30.00%
结肠部分切除术
60.00%
小肠部分切除术
60.00%
胃大部分切除，毕二式吻合术
62.50%
胃空肠吻合切除，胃空肠吻合术
62.50%
胆囊切除术
50.00%
剖腹探查术（因诊断治疗而摘除一处或多处器官之腹腔切开。
除非本保单另行约定，否则同一次或腹部切开，作两种以上手术仍视为一次手术。
）
50.00%
涉及肝脏、胰脏腹腔手术
70.00%
二、脓肿
脓肿切开引流术（一个、多个）
12.50%
疖肿切开引流术（需要住院治疗）
12.50%
痈切除术
12.50%
三、截肢术
手指截断术（拇指20%）（一只）
7.50%
前臂截断术
25.00%
小腿截断术
37.50%
足截断术
25.00%
踝关节离断术
25.00%
髋股关节离断术（大腿上2/3）
55.00%
大腿截断术（下1/3）
45.00%
上臂截断术
37.50%
四、乳房
乳腺根治切除术（根治切除至腋窝之一侧或两侧房切除术）
75.00%
乳腺单纯切除术（一侧或二侧）
37.50%
五、胸腔
胸廓成形术（完整）
100.00%
全肺切除术
75.00%
开胸探查术因诊断治疗行胸腔切开（穿刺除外）
35.00%
胸腔切开引流术（穿刺除外）
12.50%
气胸（人工气胸）
12.50%
支气管镜检查术
12.50%
开胸止血术
25.00%
胸腔切开引流术（不包括切片检查手术）
25.00%
食管部分切除术（食管癌）
60.00%
六、耳部
鼓膜切开引流术
5.00%
乳突凿开术（一侧乳突）
50.00%
乳突凿开术（双侧乳突）
62.50%
乳突根治术
90.00%
七、食道
食管狭窄修补术
37.50%
胃镜检查术
12.50%
八、眼部
角膜切开异物取出术
2.50%
视网膜脱离电凝术
100.00%
视网膜脱离冷冻术
100.00%
白内障囊内摘除术
50.00%
白内障囊外摘除术
30.00%
抗青光眼手术
31.25%
眼球摘除术
31.25%
睑板腺病损切除术（麦粒肿）
5.00%
睑板腺囊肿切除术（霰粒肿）
5.00%
九、骨折
锁骨骨折
15.00%
肩胛骨骨折
15.00%
尺骨骨折
15.00%
桡骨骨折
15.00%
尾骨骨折
10.00%
跗骨骨折
10.00%
跖骨骨折
10.00%
跟骨骨折
10.00%
股骨骨折（股骨颈、股骨干、股骨头）
40.00%
肱骨骨折（干、头、颈）
25.00%
胫骨骨折
25.00%
腓骨骨折
25.00%
下颌骨骨折
17.50%
腕骨骨折
7.50%
掌骨骨折
7.50%
鼻骨骨折
7.50%
肋骨骨折（两个以上）
7.50%
骨盆骨折（牵引术治疗）
31.25%
脊柱骨折（脊椎横突骨折）
6.25%
椎体压缩性骨折
33.50%
腕骨骨折（开放性）
11.25%
指骨骨折
5.00%
趾骨骨折
5.00%
肋骨骨折（单肋）
5.00%
尺桡骨骨折
20.00%
髌骨骨折
20.00%
骨盆骨折（不需牵引术）
20.00%
胫腓骨骨折
30.00%
上述骨折手术治疗需植骨融合或内固定者,在原给付基础上增加15%
十、疝气
腹股沟疝气高位结扎术
18.75%
腹股沟疝气修补术
18.75%
腹股沟疝成形术
37.50%
腹股沟疝气修补术（两侧）
50.00%
十一、静脉
大隐静脉曲张结扎术
20.00%
下肢静脉结扎术（包括注射疗法）
20.00%
双侧下肢静脉结扎术或注射疗法
30.00%
十二、生殖泌尿系统
肾固定术
50.00%
肾根治切除术（肿瘤）
75.00%
肾切开取石术
62.00%
膀胱切开取石术
62.00%
输尿管切除术（肿瘤）
62.00%
输尿管切开取石术
62.00%
肾切除术（单侧）
62.00%
卵巢根治性切除术
62.50%
输卵管根治性切除术
62.50%
膀胱部分切除术（肿瘤）
62.00%
膀胱破裂缝合术
37.50%
膀胱外翻矫正术
37.50%
肾、输尿管、膀胱，肿瘤或结石、烧灼法或镜检法治疗
20.00%
尿道狭窄-尿道扩张术
15.00%
尿道狭窄-尿道狭窄松懈术
30.00%
前列腺部分切除术（内窥镜检法）
25.00%
前列腺切除术（全部操作）
75.00%
睾丸部分切除术
25.00%
附睾切除术
25.00%
直肠修补术
37.50%
精囊切除术
12.50%
精索静脉高位结扎术（曲张）
12.50%
诊断性刮宫术
10.00%
会阴裂伤缝合术（非产后）
37.50%
阴道裂伤缝合术
35.00%
直肠阴道瘘修补术
37.50%
阴道前后壁修补术
37.50%
子宫根治性切除术（癌症）
75.00%
子宫次全切除术
60.00%
子宫颈锥形电切除术
10.00%
子宫颈扩张术
15.00%
子宫部分切除术（肌瘤）
20.00%
腹股沟疝气修补术治疗的按上述比例给付。
十三、关节与脱臼
髋关节成形术
75.00%
膝关节成形术
75.00%
踝关节脱臼切开复位术
75.00%
髌关节脱臼复位术
5.00%
髋关节脱臼复位术
37.50%
肘关节脱臼切开复位术
5.00%
肩关节脱臼复位术
37.50%
膝关节脱臼切开复位术
37.50%
脊椎骨折复位术
37.50%
肘关节融合术
37.50%
肩关节融合术
37.50%
髋关节融合术
40.00%
踝关节融合术
37.50%
腕关节融合术
37.50%
脊柱融合术
37.50%
指关节融合术
10.00%
足四关节融合术
37.50%
足三关节融合术
37.50%
膝关节融合术
40.00%
因脱臼而需进行切开手术,其最高给付金额按上表给付。
关节脱臼为手法复位者一律按5%给付
十四、鼻部
鼻窦探查术
20.00%
鼻息肉摘除术
5.00%
鼻中隔粘膜下切除术
25.00%
鼻甲切除术
7.50%
鼻腔切开探查术
20.00%
鼻窦穿刺冲洗术
2.50%
十五、穿刺术
膀胱穿刺术
2.50%
关节穿刺术
2.50%
鼓膜穿刺术
2.50%
肝穿刺活检术
12.50%
脑室穿刺引流术
7.00%
肾穿刺活检术
12.00%
腰椎穿刺术
2.50%
经皮腹腔穿刺术
2.50%
胸腔穿刺术
2.50%
十六、直肠
直肠前切除伴结肠造瘘术（癌）
90.00%
痣切除术
10.00%
直肠粘膜切除术（直肠拖出）
20.00%
痔疮注射术
7.50%
痔疮结扎术
7.50%
痔切除术伴肛门成形术
17.50%
肛瘘切除术
10.00%
肛裂缝合术
5.00%
直肠狭窄切开术
15.00%
十七、颅腔
开颅探查术
90.00%
颅骨切除减压术（去颅骨瓣）
31.25%
脑室切开引流术
31.25%
颅、脑和脑膜的切开术和切除术
90.00%
十八、咽喉
扁桃腺和增殖腺切除术
25.00%
喉镜检查术
5.00%
十九、肿瘤
恶性肿瘤外科切除术
50.00%
粘膜皮肤及皮下组织恶性肿瘤切除术（上表已提及的恶性肿瘤根治术除外）
25.00%
藏毛窦切除术
20.00%
睾丸部分切除术（良性肿瘤）
20.00%
乳腺部分切除术（良性肿瘤）
20.00%
腱鞘囊肿切除术
3.75%
疣切除术
2.50%
黑痣切除术
2.50%
上述肿瘤需激光和放射治疗者，包括手术治疗,可获得同部位手术最高给付
二
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