三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明解读Word文档下载推荐.docx

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1.监管部门有监测手卫生设备和洗手依从性记录。

井向相关

部门和员工反馈{至少可查及六个月的记录）。

2.有实例表明采取有效措施级提高洗手依从性

3.洗手依从性≥80%（随机抽查》。

【达到“A”级】

除达到“B”级的标准外。

还应：

洗手依从性≥95%（随机抽查）

PSG.4.2医护人员在临床诊疗活动中应该严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

PSG.4.2.1

医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

1.对员工提供手卫生培训。

2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。

3.洗手正确率≥75%（随机抽查）。

1.监管部门有监测手卫生正确记录，并向相关部门和员工反馈（至少可查及六个月的记录）。

2.洗手正确率≥90%（随机抽查）。

3.各科质量管理小组对执行情况每年至少开展两次以上的全科追踪活动，并有记录。

【到达“A”级】

除到达“B”级的标准外，还应：

1.医务处、护理部对手卫生情况至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。

2.洗手正确率≥95%（随机抽查）。

MQI.19医院感染管理与持续改进

评价要素与方法

MQI.19.1有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配

MQI.19.1.1

根据卫生部门的相关法律、法规和规章，有医疗机构医院感染管理委员会的章程和管理责任。

1.有医院感染管理委员会的章程和管理责任，有主管部门。

2.设有医院感染管理部门、职责明确，配备的专兼职人员能满足开展工作的需要（每250张床位配备专职人员1人）。

3.由副主任医师以上人员负责医院感染管理部门工作。

4.随机抽查相关部门人员知晓本部门，本岗位的履职要求。

MQL.19.1.2

将医院感染的预防与控制贯穿于本机构的所有医疗活动中。

1.医院将卫生部2011年抗菌药临床应专向整治指标的要求纳入医院感染管理的重点工作之一。

2.医院有医院感染预防与控制的规章制度明示，适用于管理各个环节医院感染工作。

3.在医院质量管理和持续改进实施方案（包括临床管理、危机管理、数据收集等方面）及相配套制度文件中，有医院感染（以下简称“院感”）预防与控制的条款明示。

4.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

1.科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，并记录（问题与缺陷）。

2.医务处、院感部门按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。

MQI.19.1.3

有相应的规章制度，对医院感染管理的各个环节进行指导。

【达到“C级”】

1.在各临床与医技科室的规章制度与工作流程中均有与院感相关的条款内容。

2.随机抽查抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

除达到“C”级要求以外，还应：

1.科室能按照制度和流程要求检查落实情况并纪律（问题与缺陷）。

2.医务处、医院感染部门按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。

MQI.19.1.4

医院感染管理工作能遵守相关法律、法规和规章，无违法或严重违规事件。

1.无医院感染违法或严重违规事件。

2.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

1.科室能按照制度和流程要求检查落实情况并记录（问题与缺陷）。

MQI.19.1.5

医院感染管理委员会能定期召开会议，针对本机构的医院感染管理现状进行分析，针对问题提出改进建议督促解决落实。

1.医院感染管理委员会至少每年召开两次工作会议，有会议纪律或会议简报。

2.医院感染管理部门年初有医院感染管理年度工作计划，年底有总结文件。

3.随机抽查相关人员知晓本部门，本岗位的履职要求。

1.在医院感染组织的会议记录或会议简报中。

1）有医院感染管理现状分析。

2）提出存在问题有依据。

3）有从管理体系与规章制度方面的改进措施与事实。

1）对上年度医院感染事件与存在问题分析有依据，针对制度与流程方便有改进的措施。

2）明确医院感染重点有依据，有相关措施。

3.医院感染管理部门能按照制度和流程要求检查落实情况并记录（问题与缺陷）。

除达到“B”级要求外，还应：

1.医院感染管理部门对改进措施的落实情况，要有进行追踪管理的记录。

2.医院感染管理部门对持续改进的成效评价有依据，有记录。

评审要素与方法

MQI.19.2开展医院感染防控知识的培训与教育。

MQI.19.2.1

有医院感染管理培训计划。

1.在医院质量管理和持续改进实施方案及相配套制度文件中，有医院感染管理培训计划。

1）明确医院感染管理培训的责任部门与监管部门

2）医院感染管理培训有执行方案与资金。

3）有医院感染管理培训的教材与教员。

4）明确医院感染管理培训对象的范围。

5）员工定期接受医院感染培训，有时间保障的规定。

1.根据员工职责不同，实施不同层次（院领导、中层领导、医院感染管理人员、临床医护人员、医技人员、后勤人员）的相关基础知识与技能的培训。

2.参加培训的员工有医院感染管理考试与考核的记录。

3.医院感染管理培训的责任部门能按照制度和流程要求落实并记录。

（问题与缺陷）

4.监管部门按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。

MQI.19.2.2

培训课程，符合本地区和本机构培训大纲的要求。

1.医院感染管理培训课程符合本地区和本机构培训大纲的要求。

2.随机抽查相关培训教材含有大纲重点内容。

1.医院感染管理培训的责任部门能按照培训大纲的要求开展培训并记录（问题与缺陷）。

2.监管部门按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。

MQI.19.2.3

临床医务人员具有医院感染预防与控制的意识和相关基础知识与基本技能。

1.参加培训的员工有医院感染管理考试与考核的记录。

2.经培训后的临床医务人员，具有医院感染预防与控制的意识和相关基础知识与基本技能。

3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

医院将医院感染管理考试与考核的结果用于个人业绩评价。

监管部门要进行追踪与成效评价，有记录。

MQI.19.3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节，重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制降低医院感染风险。

MQI.19.3.1

医院有医院感染监测计划，并按以下要求开展医院感染监测。

1.医院有医院感染监测计划，并按以下要求开展医院感染监测：

1）新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测，监测时间应不少于2年。

2）已经开展2年以上的全院综合性监测的医院应开展目标性监测。

目标性监测持续时间应连续6个月以上（见MQI.19.3.2）。

3）医院感染患病率调查应每年至少开展一次。

医院感染专职人员与设施符合要求。

2.有主管的职能部门（医务处）监管。

3.随机抽查相关人员知晓部门、本岗位的履职要求。

【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：

1.科室能按照制度和流程要求检查落实情况并记录（问题与缺陷）。

2.科室要对存在问题与缺陷改进措施的落实情况评价，有记录。

【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：

1.职能部门要对数据来源进行追踪，上报数据是否有依据和真实可靠，有结果记录。

2.职能部门要对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。

MQI.19.3.2

按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素。

1.在医院质量管理和持续改进实施方案及相配套制度文件中，规定院感监测，有重点环节、重点人群与高危险因素。

1）外科系统医院感染较高风险的科室与感染控制情况（风险的描述与控制措施）。

2）内科系统医院感染较高风险的科室与感染控制情况。

3）手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。

4）重症医学科导管相关性血流感染（CRBSI）千日感染率；

呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；

尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。

2.科室能按照制度和流程要求检查落实情况并记录（问题与缺陷）。

3.职能部门照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。

1．科室能按照制度和流程要求检查落实情况并记录（问题与缺陷）。

2．科室要对存在问题与缺陷改进措施的落实情况评价，有记录。

1.职能部门要对数据来源进行追踪，上报数据是否有依据和真实可靠，有结果记录。

MQI．19.3.3

针对下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血液感染、皮肤软组织感染等主要部位感染采取具体预防控制措施并实施。

【达到“C”级】1.医院对下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血流感染、皮肤软组织感染等主要部位感染，预防控制的制度与措施有明文规定。

2.定期（至少每年一次）对相关员工进行再培训与教育。

1.科室能按照预防控制制度和措施的要求检查落实情况并记录（问题与缺陷）。

2.科室要对存在问题与缺陷改进措施的落实情况评价，有记录。

职能部门要对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。

MQI.19.3.4

临床医务人员和医院感染管理部门、主管院长掌握医院感染暴发的概念和报告流程，医院制定了医院感染暴发的报告和处置预案。

1.医院有多种形式与渠道，可使临床医务人员和医院感染管理部门、主管院长、职能管理能获得医院感染的信息。

2.有医院感染暴发的报告和处置预案。

3.有主管的职能部门的监管。

4.随机抽查相关入员知晓本部门、本岗位的履职要求。

1.科室能按照获得的医院感染信息，采取监测与预防控制措施，对落实情况进行评价并记录（问题与缺陷）。

2.职能部门按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。

1.根据医院感染暴发的报告和处置预案要求，开展实地演练。

1）制定各类演练的脚本。

2）医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员。

3）评价演练效果，有改进措施。

4）有演练过程的记录可证实，抽查相关人员能知晓参演过程。

2.有演练效果评价报告。

3.对存在问题采取的改进措施，有成效的追踪。

MQI.19.3.5

对本医院在医院感染方面的突出问题采取监测与预防控制措施。

1.医院在医院感染方面的突出问题有记录。

2.采取监测与预防控制措施的事实记录。

科室要对改进措施的落实情况评价。

职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。

MQI.19.3.6

医院感染专职人员和监测设施的配备符合要求，按要求开展了目标性监测或全院综合性监测；

每年开展现患率调查，调查方法规范。

1.按要求开展了目标性监测或全院综合性监测，监测的目录清单范围符合《医院感染监测规范》要求的80%。

2.有专职人员为医院感染监测提供专项服务的规定与流程；

按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。

3.每年开展现患率调查，凋查方法规范。

4.有医院感染监测记录与分析报告文件明示。

5.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

1.科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并记录（问题与缺陷）。

2.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。

3.有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估影响程度，提出预防措施。

4.科室要对存在问题与缺陷改进措施的落实情况评价．有记录。

MQI.19.4执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。

MQI.19.4.1

有手卫生制度，实施依从性监管与改进活动。

1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。

2.随机抽查手卫生设施符合要求。

1）配备设施的种类、数量、安置的位置、手卫生用品等，符合《医务人员手卫生规范》的要求。

2）现场抽查4个医院感染重点部门和4个普通病房的手卫生设施是否符合要求。

3.随机抽查手卫生方法符合要求。

1）医务人员手卫生方法正确。

2）随机抽查4个医院感染重点部门和4个普通病房中的各两

位医务人员的手卫生方法是否符合要求。

4.有主管的职能部门（医务处、护理部、院感管理部门）监管。

1）对医务人员手卫生工作有定期的监督。

2）结果有反馈，有改进措施，能体现持续质量改进。

3）医务人员手卫生的依从性不断提高。

4）有监督、反馈及持续改进的记录。

2.科室要对存在问题与缺陷改进措施的落实情况评价。

职能部门要定期的监督，结果有反馈，有改进措施，进行追

踪与成效评价，有记录。

MQI.19.5有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。

（★重点）

MQI.19.5.1

有多重耐药菌管理制度并实施。

（★重点）

1.用制度与程序，确保卫生部2011年抗菌药临床应专项整治

工作的落实。

2.有针对耐药菌的管理、监测制度和预防控制措施。

3.医院感染耐药菌情况是否与有关部门沟通、反馈。

4.现场随机考核3名工作人员。

5.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌

（VRE）的控制措施，并达到耐药菌医院感染控制要求，其中

包括：

1）如何发现（诊断）、报告。

2）抗菌药物合理应用。

3）消毒措施、接触隔离措施（标识）。

4）手卫生措施。

5）医院耐药菌控制措施落实情况。

6.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性

报告。

7.有主管的职能部门（医务处、护理部、院感管理部门）监管。

【达到“A”级】

1.职能部门要对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。

2.在年度医院感染报告中有“医院感染耐药菌感染情况”相关内容。

MQI.19.5.2

临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面建立的合作机制快捷有效。

1.有相关制度与程序，可体现临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面已有合作机制。

2.有明确分工与职责，协调工作有记录。

有案例证实有快捷有效的多部门合作机制。

MQI.19.5.3

定期与不定期总结细菌耐药性监测资料，并有效反馈至有关部门。

1.定期与不定期总结细菌耐药性监测资料。

2.有途径能够反馈至有关临床科室、职能部门。

随机抽查相关（临床科室、职能部门）部门人员知晓细菌耐药性监测资料的主要内容。

MQI.19.5.4

有效落实手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。

要求详见标准MQI.19.4.1的内容。

MQI.19.5.5

对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的有效培训。

【达到“C”级】

对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训，有记录。

【达到“B”级】

1.职能部门要进行追踪评价，有记录。

2.随机抽查临床医务人员和微生物实验室或检验部门的相关人员，能知晓预防多重耐药菌感染措施培训的主要内容。

MQI.19.6应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。

MQI.19.6.1

有抗菌药物合理使用的管理组织，职责分工明确；

有抗菌药物合理使用管理制度。

1.医院抗菌药物分级管理制度及落实。

2.有主管的职能部门（医务处、护理部、院感管理部门）监管。

与职能部门（医务处、护理部）、药事管理组织联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。

MQI.19.6.2

有合理使用抗菌药物的监管措施及体现制度落实的相关记录。

【达到“C”级】1.有合理使用抗菌药物的监管措施及体现制度落实的相关记录。

l.科室能按照制度和流程要求检查落实情况并记录（问题与缺陷）。

MQI.19.6.3

有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈，本机构及其各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。

1.有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈，本院及其各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。

2.一类手术预防性抗菌药物的规范性（品种选择，用药时机，术后应用时间需提供具体数据）。

3.临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率（年度）。

4.临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类（年度）。

5.有主管的职能部门（医务处、护理部、院感管理部门）监管。

6.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

1.院感管理部门列出评审前三年变化趋势图。

1）医院及其各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微

生物名称及耐药率。

2）-类手术预防性抗菌药物的实际使用与符合规范的情

况（品种选择，用药时机，术后应用时问需提供具体

数据）。

3）重点部门临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率。

4）临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类。

2.科室能按照制度和流程要求检查落实情况并记录（问题与

缺陷）。

3.科室要对存在问题与缺陷