胃肠外科典型病例分析试题Word格式文档下载.docx
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血常规WBC21.5╳109/L、N80%，
（3）鉴别诊断、
①胃、十二指肠溃疡急性穿孔：
多有溃疡病史，突发上腹剧痛并迅速扩展至全腹，全腹腹膜炎，板状腹，肝浊音界缩小或消失。
腹部透视见膈下游离气体。
该病人现症状、体征以右下腹部为主，无板状腹。
膈下无游离气体，可排除此诊断可能。
②右输尿管结石：
此病表现为右侧腰腹痛，阵发性绞痛剧烈，伴会阴部及大腿根部放散痛，右肾区叩击痛阳性，尿常规中有潜血或红细胞。
该病人无腰痛、血尿，肾区无叩击痛，可除外此诊断可能。
③急性胰腺炎；
多于饱餐或酒后发病，突发左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹胀、呕吐，上腹部可有腹膜炎体征，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可发现胰腺边缘模糊、胰周积液。
此病人与胰腺炎不符。
④急性胆囊炎：
多于油腻饮食后发病，右上腹阵发性绞痛，伴右肩背部放散痛，查体右上腹压痛，可有腹膜炎体征。
莫菲氏征阳性，有时扪及肿大的胆囊。
B超可发现胆囊肿大、壁厚、周围渗液。
此病人表现及体征与急性胆囊炎不符，可基本除外此诊断可能。
必要时查B超。
（4）治疗：
术前准备，急诊行剖腹探查阑尾切除腹腔冲洗引流术，术后抗炎补液营养支持对症治疗。
3.女性，35岁：
。
有近8年的空腹或夜间上腹部烧灼痛，进食后疼痛好转。
近来自觉症状加重。
6小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛很快延及全腹，伴有恶心、呕吐。
腹式呼吸消失，板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消失，移动性浊音（+），肠鸣音消失。
试述
（1）初步诊断？
（2）首选检查方法？
（3）鉴别诊断及治疗原则？
该病人最可能的诊断是十二指肠溃疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。
首选的检查方法是立位腹部透视或摄片。
需与急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别。
该病人症状体征严重，宜行手术治疗，手术应给予积极准备，包括胃肠减压、输液以纠正水电解质失衡。
手术以穿孔修补、腹腔引流为宜。
4.患者，男性，30岁。
因反复上腹部不适五年，呕吐四天入院。
患者入院前五年无明显诱因自觉上腹部烧灼样疼痛不适，伴有返酸、嗳气，疼痛多于餐前发作，进食后或口服抗酸药物后腹痛可缓解，伴有夜间痛。
后上腹痛反复发作，以冬春季节好发，曾在市内某医院就诊，查上消化道钡餐提示十二指肠球部变形，未经内科正规治疗。
近一年来腹痛发作较频繁，缓解期明显缩短。
四天前进食后感上腹胀，伴恶心、呕吐，呕吐物为宿食，有腐败酸臭味，无苦味，经应用解痉制酸药不缓解。
每次呕吐量均较大，约为1000ml左右，吐后上腹部饱胀稍缓解，被他人送入我院。
发病来，无呕血、黑便，不发热，睡眠尚可。
既往体健，否认外伤手术史。
无药物过敏史。
血压100/60mmHg，脉搏100次/分，营养不良、消瘦贫血貌，扶入病室，神清合作，言语清晰。
皮肤巩膜无黄染，皮肤弹性消失，浅表淋巴结不肿大。
舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（+），反跳痛（-），肌紧张（-）未及包块，移动性浊音（-），胃区振水音（+）肠鸣音正常。
余（-）。
血常规WBC8.5╳109/L、Hb90g/LX线钡餐检查：
胃扩大，张力减低，24小时后胃内仍有钡剂存留。
问：
（1）.你认为此病人的诊断是什么？
（2）.有何依据？
（3）.需和哪些疾病鉴别？
如何鉴别？
（4）.提出治疗计划？
？
答案要点:
（1）诊断：
十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽门梗阻。
（2）依据：
典型的餐前痛、夜间痛、餐后缓解病史；
有季节性、规律性；
呕吐宿食，不含胆汁；
营养不良、消瘦贫血貌，皮肤弹性消失。
舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（+），胃区振水音（+）；
辅查：
血常规Hb90g/L，X线钡餐检查：
既往上消化道钡餐提示十二指肠球部变形。
透视见膈下游离气体。
（3）十二指肠球部溃疡须和胃溃疡、胃癌鉴别。
瘢痕性幽门梗阻须和痉挛性幽门梗阻、十二指肠球部以下的梗阻性病变、胃幽门肿瘤所致梗阻鉴别。
①胃溃疡：
表现为餐后痛，进食不缓解，反而加重疼痛，钡餐可见胃内龛影等。
此病人表现与上述不符，故可基本除外该诊断。
必要时查胃镜。
②胃癌：
可有非特异性的上腹部不适表现，一般疼痛无季节性、规律性，且病程较短。
本病人疼痛有季节性、规律性，病史长达五年，X线钡餐未见胃内病变，不支持胃癌的诊断。
③痉挛性幽门梗阻：
系活动溃疡引起，梗阻为间歇性，应用解痉制酸药可缓解。
此病人梗阻为持续性，应用解痉制酸药不缓解。
故可基本除外该诊断。
④十二指肠球部以下的梗阻性病变：
胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症也可引起上消化道梗阻，但其呕吐物含胆汁，与本病人明显不同，可除外该诊断。
⑤胃幽门部肿瘤所致梗阻：
病程较短，胃扩张轻。
前面已于胃癌相鉴别。
（4）治疗应充分术前准备，包括禁食、胃肠减压、洗胃、纠正贫血和水电解质平衡紊乱、改善营养状态。
择期行胃大部切除术解除梗阻，消除病因。
5.男性，25岁，腹痛2天急诊入院。
患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。
两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。
三年前曾作过阑尾切除术。
急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。
心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。
辅助检查：
血红蛋白160g/L，白细胞10.6×
109/L，尿常规阴性。
腹部透视有多个液平面。
（1）诊断及诊断依据？
（2）鉴别诊断？
（3）进一步检查？
（4）治疗原则？
答案：
（1）诊断及诊断依据：
诊断急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位）
诊断依据：
急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进；
腹胀，呕吐；
停止排便与排气：
有腹部手术史：
腹透有多个液平面
（2）鉴别诊断：
急性胃肠炎：
有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻
输尿管结石：
持续时间不会太长，尿（-）等
其他外科急腹症：
消化道穿孔、胆囊炎等
（3）进一步检查：
尿常规及沉渣镜；
B超；
血酸碱度及电解质
（4）治疗原则：
禁食，胃肠减压，抗生素；
输液，纠正脱水及酸中毒；
手术治疗.
6.女性，26岁，已婚。
腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时，于2007年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×
109/L，急收入院。
既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。
月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25.
T38.7℃，P120次/分，BP100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。
Hb162g/L，WBC24.6×
109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：
稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。
（1）诊断及诊断依据
诊断：
急性阑尾炎（化脓性）
诊断依据：
转移性右下腹痛；
右下腹固定压痛、反跳痛；
发热，白细胞增高
（2）鉴别诊断：
急性胃肠炎、菌痢；
尿路结石感染；
急性盆腔炎
（3）进一步检查：
复查大便常规，血常规;
B超：
回盲区，阑尾形态
（4）治疗原则;
抗感染治疗；
开腹探查、阑尾切除术。
7.女性，49岁，大便次数增加、带血3个月。
3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6
/天，不成形，间断带暗红色血迹。
有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。
无发热，进食可。
近来明显乏力，体重下降约4kg.为进一步诊治收入院。
既往体健，家族中无类似疾病患者。
T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。
心肺无明确病变。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。
右下腹似可及约4×
8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。
大便潜血（+），血WBC4.6×
109/：
，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.
诊断结肠癌
排便习惯改变，便次增加；
暗红色血便，便潜血（+）；
右下腹肿块伴消瘦、乏力
炎症性肠病；
回盲部结核；
阿米巴痢疾
钡剂灌肠造影；
结肠镜检；
腹部B超
病理证实后行根治性手术；
辅助化疗
8.男性，57岁．左季肋部被汽车撞伤5小时，口渴、心悸、头晕1小时。
患者5小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。
诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，1小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。
T
37.0℃，P
110次/分，Bp
92/60mmHg。
神清，面色苍白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，压痛。
腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（±
），肠鸣音可闻，弱。
Hb
80g/L，WBC
90×
109/L。
要求：
根据以上病史摘要，请将：
诊断及诊断依据；
鉴别诊断；
进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案:
1、诊断及诊断依据：
（1）诊断:
脾破裂，①腹腔内出血；
②左胸肋骨骨折。
（2）诊断依据：
①左季肋部外伤史，胸片证实肋骨骨折；
②腹痛遍及全腹，伴有失血症状，腹腔内出血体征。
2、鉴别诊断：
（1）单纯肋骨骨折及软组织挫伤。
（2）其他腹腔脏器损伤：
肝、小肠
（3）血胸。
3、进一步检查：
（1）腹部B超，腹部平片。
（2）胸片。
（3）腹腔穿刺。
4、治疗原则：
（1）严密观察病情，防止休克，必要时输血。
（2）开腹探查：
脾切除。
（3）条件许可对缝合裂口或脾部分切除术。
9.女患者，35岁，反复发作伴右上腹痛5年，本次发病三天，伴黄疸，超声提示胆囊内多个强光团伴声影，移动（+），胆总管直径1.0CM。
1）最可能的诊断是什么？
2）若行手术治疗，术式是什么？
3）若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？
胆囊结石，胆总管继发结石
胆囊切除术，胆总管探察，取石T管引流术
有两种方法：
留置T管至7周以后，经T管窦道胆道道镜取石;
可行EST切开取石。
10.女性，55岁，右上腹持续疼痛一周，加重伴发热一天．
患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧，疼痛向右侧腰背部放射，伴恶心，未吐。
发热38度左右，无畏寒，寒战。
大便稀，无脓血。
小便正常。
既往无心肺疾患，无肝胆病史。
38.5℃，P
90次/分，R
18次/分,BP
120/90mmHg。
急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。
心肺检查耒见异常．腹部未见胃肠型，右上腹局限性肌紧张，右肋下可及约5cm直径大小之包块边缘，触痛，Murphy征（+）。
肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音较弱。
120g/L，WBC
16．2×
109/L，N
89％。
诊断：
急性胆囊炎。
①发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热。
②右肋下可及压痛之包块，局限性肌紧张，Murphy征（+）。
③WBC上升，中性粒细胞增高。
（2）鉴别诊断：
①胃扩张，胃炎或穿孔。
②肝脓肿。
③急性胰腺炎。
（3）进一步检查：
①腹告口B超、CT。
②血尿淀粉酶，肝功能。
③腹部立位x线片。
（4）治疗原则：
①抗感染，利胆治疗。
②开腹探查：
胆囊切除术。
③对症治疗。
11.女性，40岁，反复右上腹疼痛10年，再发伴有寒热黄疸、神志不清5天入院。
T：
39.8℃，P：
120bpm，R：
30bpm、BP：
10.6/6.6kPa（80/50mmHg），皮肤巩膜黄染明显，浅表淋巴结不肿大，腹部稍胀，右上腹及剑突下有明显压痛，Murphys（＋），肠鸣音3－4次/分。
1、诊断考虑什么？
2、该做哪些进一步检查？
3、治疗方案及原则。
1、诊断：
急性化脓性胆管炎（AOSC）
2、基本检查：
血、尿常规，血、尿淀粉酶，电解质，胆道胰腺B超，心电图。
3、治疗方案：
（1）积极抗休克抗感染治疗；
（2）紧急手术去除病因。
原则：
手术的目的是抢救生命，因此应力求简单有效，通常采用的是胆总管切开减压，T管引流。
12.女性，48岁，间歇性右上腹痛3月，疼痛向右肩部放射，伴恶心、嗳气，无畏寒、发热，无皮肤巩膜黄染。
曾行胃镜，示“浅表性胃炎”。
近2日再次出现右上腹痛，向右肩放射，伴有畏寒、发热。
38℃，P：
90bpm，BP：
14/9kPa。
皮肤巩膜黄染，上腹肌紧张，剑突下压痛，肝区口同。
WBC：
15×
10E9/L，N：
83％。
1、初步诊断如何?
2、需做哪些进一步检查？
3、应如何治疗？
初步诊断：
（1）胆总管结石、急性胆管炎；
（2）胆囊结石
2、B超，了解肝、胆情况，尤其是胆囊有无结石及结石大小，注意检查胆总管结石。
3、治疗原则：
（1）非手术治疗，包括解痉、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，使用有效抗生素控制感染，使用维生素K、维生素C以及户干治疗；
（2）如局部炎症和全身感染加重，非手术治疗无效，则可行胆囊切除、胆总管探察取石、T管引流。
13.患者男，45岁，呕血2日入院。
患者近1年来有腹胀、厌油。
3天浅，饮酒、食硬后出现呕血，前后共2次，量约800ml。
血压15/12kPa，贫血貌，前胸有5枚蜘蛛痣，肝未触及，脾大。
腹水（±
）。
HB：
94g/L，RBC：
3.5×
109/L，PLT：
4.8×
109/L，ALT：
68U/L，AST：
66U/L，:
23。
35mmol/L，ALB：
30g/L，GLB：
35g/L，HbsAg（＋）。
B超：
肝缩小，门静脉内径16mm，脾肿大。
食道吞钡检查：
钡剂充盈时食道呈虫蛀样改变；
排空时，呈串珠样改变。
1、请作出初步诊断并提出诊断依据。
2、简述该疾病常见的临床表现。
3、简述该疾病的治疗原则。
1、初步诊断：
门静脉高压症并食道、胃底静脉破裂出血。
（1）中年男性患者；
（2）症状主要为呕血；
（3）腹胀、厌油及HbsAg（＋）肝功能损害提示患有乙肝肝硬化；
（4）B超示：
肝缩小、脾肿大、门静脉扩张；
（5）食道吞钡检查提示食道静脉曲张。
以上均提示“门静脉高压症并食道、胃底静脉破裂出血”。
2、门脉高压症的主要表现：
脾肿大、脾功能抗进、呕血和腹水。
（1）非手术治疗：
包括输液、输血，使用垂体加压素，三腔管压迫止血，护肝治疗；
（2）病情稳定后行积极手术治疗，该患者Chila分级属B级，可行断流术。
14.患者，男，68岁，因“反复上腹疼痛半年，身目黄染，皮肤搔痒及尿黄2周”入院。
全身皮肤、巩膜重度黄染，腹肌软，上腹正中偏右有深压痛，无反跳痛，肝胆肋下均可触及肿大，腹水征（－）。
尿胆红素（＋＋），尿胆原（－），Hb：
106g/L，TB：
276umol/L，DB：
140umol/L，ABL：
30g/L，AKP：
750U/L，GGT:
1230U/L，血糖4.5mmol/L，CEA（＋），CA199：
2530U/L。
B超及CT提示胆囊明显增大，肝内外胆管扩张，胰头见2.0×
2.0cm肿块，PTC检查示：
肝内外胆管明显扩张，胆总管下段中断，管壁僵硬。
1、请作出诊断并提出诊断依据。
2、治疗措施如何。
（1）阻塞性黄疸：
胰头癌；
（2）轻度贫血；
（3）低白蛋白血症。
（1）老年男性；
（2）不明原因上腹痛伴消瘦、进行性黄疸：
（3）体检发现皮肤巩膜重度黄染，肝脏、胆囊增大；
（4）辅助检查提示梗阻性黄疸、血红蛋白、白蛋白下降；
（5）B超、CT发现胰头肿块，PTC发现胆总管下段梗阻。
2、治疗措施：
（1）先行PTCD减黄；
（2）改善患者全身一般情况，纠正贫血和低蛋白血症；
（3）限期行手术治疗，可行Whipple术，术后行放疗、化疗、免疫治疗等。
15.女，49岁，右上腹疼痛伴发热黄疸2天入院。
39℃，脉搏138次/分，BP：
9/6kPa。
巩膜黄染，右上腹肌紧张，有压痛。
B超显示胆总管有一枚直径约1.5cm的结石。
1、请作出初步诊断。
2、何为“Charcot三联症”。
3、该患者应如何进行治疗。
急性梗阻性化脓性胆管炎。
2、Charcot三联症：
腹痛、发热、黄疸。
3、治疗：
（1）行积极抗休克治疗：
补液、纠正水电解质酸碱平衡紊乱；
（2）行积极抗感染治疗；
（3）全身情况转好后及时手术；
（4）如抗休克治疗病情未见好转，则在予以组两有效抗生素、肾上腺皮质激素的同时进行手术。
16.女性，30岁，6天前脐周隐痛，伴恶心，1天后右下腹持续性疼痛。
近3天发热，38-39℃，腹胀，3天未排大便。
检查：
右下腹压痛、反跳痛和腹肌紧张，并可扪及一个约鸡蛋大小，边界不清，伴压痛的包块。
血WBC：
20.5×
1、请作出最可能的诊断和依据。
2、进一步需要哪些检查？
3、请简述该患者的治疗方案
诊断：
急性阑尾炎合并阑尾周围脓肿，依据略。
2、可通过B超进一步明确。
3、治疗要点：
暂时保守治疗，加强抗感染，全身支持及对证治疗，促进脓肿消退吸收。
如脓肿无局限趋势，则行脓肿切开引流。
17.男，34岁，急性化脓性阑尾炎伴局限性腹膜炎，行阑尾切除术后5天仍右腹痛腹胀发热，大便次数4－5次/天，有下坠感。
18×
1、该患者最可能的诊断是什么？
2、请简述诊断该患者疾病最快速直接的检查和进一步的检查。
3、该患者应如何治疗？
1、该患者诊断为术后盆腔脓肿。
2、最直接快速的检查是直肠指检，可进一步行B超明确诊断。
加强抗感染和全身支持治疗，并行经直肠脓肿切开引流术。
18.患者男，35岁，体重60公斤。
腹痛、腹胀、呕吐10天，近2天上述症状加重，呕吐频繁，呈反射性，吐出物为胃内容，不排气排便。
病来无发冷、发热，口渴不明显，自觉疲乏无力。
2年前曾因胆道结石行手术治疗，术后恢复良好。
于3个月前曾发生过上述症状，未经任何治疗而缓解。
体格检查：
体温36．8C，脉搏95次／min，呼吸18次／min，血压13．3／10．6kPa（100／80mmHg）。
口唇及舌较干燥，眼窝凹陷，手足湿冷。
心、肺检查未见明显异常。
腹部膨隆，尤以上腹部明显，可见胃型及蠕动波。
上腹部有轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未触及。
腹部叩诊移动性浊音阴性，腹部听诊可听到气过水声。
辅助检查：
血常规红细胞计数（RBC）5．5X1012/L，血红蛋白（Hb）160g／L，红细胞压积（Ht）0．52。
血清钠142mmol/L，血清钾4．1mmol／L，血清氯99mmol／L。
X线检查腹部平片见多数液平及气胀肠袢。
分析思考：
（1）除粘连性肠梗阻外，本病例还伴有何种并发症?
其诊断依据是什么?
（2）如本病人体液继续丧失，临床上还可出现哪些并发症?
（3）在治疗缺水的过程中应补给什么液体?
（4）如果本病因病情需要，需补给大量等渗盐水，应注意什么?
如何才能避免?
（1）诊断：
等渗性缺水。
①因粘连性肠梗阻有频繁呕吐，以致消化液的急性丧失。
②有软弱无力，口渴不明显，脉搏细速，血压偏低，舌干燥，皮肤松弛无弹性，眼窝凹陷，手足湿冷等缺水症状。
③实验室检查血钠142mmol／L，因等渗缺水时水钠按比例丧失，故血钠在正常范围内，Hb、RBC和Ht升高是血液浓缩的表现。
（2）低血容量性休克和代谢性酸中毒。
如短期内体液丧失达体重的5％（相当于细胞外液的20％时），可出现脉搏细速，肢体湿冷，血压不稳或下降等血容量不足表现。
如继续丧失达体重的6％～7％（相当于细胞外液的24％～28％时），休克
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