胎儿窘迫及护理1Word文件下载.docx
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胎儿窘迫的主要表现为胎心音改变、胎动异常及羊水胎粪污染。
（四）处理原则
急性胎儿窘迫者，如宫口开全，胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，应尽快助产经阴道娩出胎儿；
宫颈未完全扩张，胎儿窘迫情况不严重者，给予吸氧，嘱产妇左侧卧位，观察10分钟，如胎心率变为正常，可继续观察。
如因催产素使宫缩过强造成胎心率减慢者，应立即停止使用，继续观察，病情紧迫或经上述处理无效者，立即剖宫产结束分娩。
（五）护理评估
1、病史了解孕妇的年龄、生育史、内科疾病史如高血压、慢性肾炎、心脏病等；
本次妊娠经过如妊高征、胎膜早破、子宫过度膨胀（如羊水过多和多胎妊娠）；
分娩经过如产程延长（贴别是第二产程延长）、催产素使用不当。
了解有无胎儿畸形、胎盘功能的情况。
2、身心情况胎儿窘迫时，孕妇自感胎动增加或停止。
在窘迫的早期可表现为胎动过频，＞20次/24h，如缺氧未纠正或加重则胎动转弱且次数减少，进而消失。
胎儿轻微或慢性缺氧时，胎心率加快，＞160次/分。
且不规则或减弱，以补充胎儿氧气不足；
如长时间或严重缺氧，则会使胎心率减慢，＜120次/分，以减低氧的消耗。
胎心率＜100次/分体式胎儿危险。
临床上将羊水胎粪污染分为3度：
I度污染羊水呈绿色，Ⅱ度污染羊水呈黄绿色，Ⅲ度污染羊水呈浑浊的棕黄色。
孕产妇夫妇因为胎儿的生命遭遇危险而产生焦虑，对需要手术结束分娩产生犹豫、无助感。
对于胎儿不幸死亡的孕产夫妇，感情上受到强烈的创伤，通常会经历否认、愤怒、抑郁、接受的过程。
3、户主检查
（1）胎盘功能检查：
出现胎儿窘迫的孕妇一般24h尿E3值急骤减少30%~40%，或于壬辰末期连续多次测定在10mg/24h一下。
（2）胎心监测：
胎动时胎心率加速不明显，基线变异率＜3次/分，出现晚期减速、变异减速。
（3）胎儿头皮血血气分析：
pH＜7.20。
（六）可能的护理诊断
气体交换受损（胎儿）：
与胎盘子宫的血流改变、血流中断（脐带受压）或血流速度减慢（子宫—胎盘功能不良）有关
（七）预期目标
1、胎儿情况改善，胎心率在120~160次/分。
2、孕妇能运用有效的应对机制来控制焦虑。
3、产妇能够接受胎儿死亡的现实。
（八）护理措施
1、孕妇左侧卧位，间断吸氧。
严密监测胎心变化，一般每15分钟听1次胎心或进行胎心监护没注意胎心变化形态。
2、为手术者做好术前准备，如空口开全、胎先露部已的达坐骨棘平面以下3cm者，应尽快助产娩出胎儿。
3、做好新生儿抢救的准备。
（1）向孕产妇夫妇提供相关信息，包括医疗措施的目的、操作过程、预期结果及孕产妇需作的配合，将真实情况告知孕产夫妇，有助于减轻焦虑，也可帮助他们面对现实。
必要时陪伴他们，对他们的疑虑给予适当的解释。
（2）对于胎儿不幸死亡的父母亲，护理人员可安排一个原理其他婴儿和产妇的单人房间，陪伴他们或安排家人陪伴他们，勿让他们独处；
鼓励他们诉说悲伤，接纳其哭泣及抑郁的情绪，陪伴在旁提供支持及关怀；
如果他们愿意，护理人员可让他们看看死婴并同意他们为死产婴儿做一些事情，包括沐浴、更衣、命名、拍照或举行丧礼。
但事先应向他们描述死婴的情况，使之有心理准备。
解除“否认”的态度而进入下一个阶段；
提供足印卡、床头卡等作纪念；
帮助他们使用适合自己的压力应对技巧和方法。
（九）结果评价
2、孕妇能运用有效的应对机制来控制焦虑，叙述心理和生理上的舒适感有所增加。
3、产妇能够接受胎儿死亡的现实，经历了理智和情感的行为反应过程。
妊娠高血压疾病
妊娠高血压综合征是指妊娠20周以后出现高血压、水肿、蛋白尿三大症候群，严重时可出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母婴死亡。
妊高征是妊娠期特有的疾病，也是孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一。
【病因】
妊高征的发病原因至今尚未阐明，其好发因素及主要病因学说如下：
（一）妊高征好发因素
依据流行病学调查发现，妊高征发病可能与以下因素有关：
①神过分紧张或受刺激致使中枢神经系统功能紊乱者；
②寒冷季节或气温变化过大，特别是气压升高时；
③年轻初孕妇或高龄初孕妇；
④有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇；
⑤营养不良，如贫血、低蛋白血症者；
⑥体型矮胖者，即体重指数[体重（kg）／身高（cm）0×
100]）024者；
⑦子宫张力过高（如羊水过多、双胎妊娠、塘尿病巨大儿及葡萄胎等）者；
⑧家族中有高血压史，尤其是孕妇之母有重度妊高征史者。
（二）病因学说
1、子宫-胎盘缺血学说：
临床发现妊高征易发生于初孕妇、多胎妊娠、羊水过多，本学说认为是由于子宫张力增高，影响子宫的血液供应，造成子宫-胎盘缺血、缺氧所致。
此外，全身血液循环不能适应子宫一胎盘需要的情况，如孕妇有严重贫血、慢性高血压、糖尿病等亦易伴发本病。
2、神经内分泌学说肾素-血管紧张素-前列腺素系统的平衡失调可能与本病发生有一定关系。
有学者认为，妊高征患者对肾素学过团紧张素敏感性增高，从而使血管收缩，血压升高。
前列环素可使血管扩张，血压下降，有资料表明妊高征患者前列环素明显减少，故血压升高。
此外，气候寒冷、精神紧张也是本病的主要诱因。
3、免疫学说妊娠被认为是成功的自然同种异体移植。
从免疫学观点出发，认为妊高征病因是胎盘某些抗原无知免疫反应的变态反应，与移植免疫的观点很相似。
但与免疫的复杂关系有待进一步证实。
4、缺钙与妊高征根据流行病学调查，妊高征的发生可能与缺钙有关。
妊娠易引起母体缺钙．导致妊高征发生．而孕期补钙可使妊高征的发生率下降。
因此，认为缺钙可能是发生妊高征的一个重要因素，其发生机理尚不清楚。
【病理生理变化】
全身小动脉痉挛为本病的基本病变。
由于小动脉痉挛，造成管腔狭窄，周围阻力增大，血管内皮细胞损伤，通透性增加，体液和蛋白质渗漏．表现为血压升高、蛋白尿、水肿和血液浓缩等。
全身各器官组织因缺血和缺氧而受到损害，严重时脑、心、肝、肾及胎盘等的病理组织学变化可导致抽搐、昏迷、脑水肿、脑出血，心肾功能衰竭，肺水肿，肝细胞坏死及被膜下出血，胎盘绒毛退行性变、出血和梗死，胎盘早剥以及凝血功能障碍而导致DIC等。
【临床表现及分类】
高血压、水肿、蛋白尿是妊高征的三个主要的临床表现。
（一）轻度妊娠高血压综合征
主要临床表现为血压轻度升高，可伴轻微蛋白屎和（或）水肿，此阶段可持续数日至数周，或逐渐发展．或迅速恶化。
1高血压孕妇在未孕前或妊娠20周前．血压（即基础血压）不高，而至妊娠20周后血压开始升高至140／90mmHg，＜150/100mmHg或收缩压超过原基础血压30mmHg，舒张压超过原基础血压15nmdk。
（2）蛋白尿出现常略晚于血压升高，量轻微（<
05/24h），开始时可无。
（3）水肿：
最初可表现为体重的异常增加（即隐性水肿），每周超过0.5kg。
若体内积液过多可导致临床可见的水肿。
多由踝部开始，渐延至小腿、大腿、外阴部、腹部，按之凹陷，称为凹陷性水肿。
水肿可分为四级，用“+”表示。
“+“水肿局限于踝部、小腿，
“++”水肿延及大腿，“+++”指水肿延及腹部、外阴“++++”全身水肿或伴腹水。
（二）中度妊娠高血压综合征
血压≥150／100mmHg,但不超过160／110mmHg；
尿蛋白（+）,即24小时尿内蛋白量超过0.5g，或伴有水肿；
无自觉症状。
（三）重度妊娠高血压综合征
病情进一步发展，血压达到或超过160／110mmHg;
尿蛋白（++）~（++++），即24小时尿内蛋白量达到或超过5g；
可有不同程度的水肿；
并有一系列自觉症状出现。
此阶段可分为先兆子痫和子痫。
1.先兆子痫：
孕妇除有上述表现外，还出现头痛、眼花、胃区疼痛、恶心、呕吐等症状。
这些症状表明颅内血管病变进一步加重，可能随时发生抽搐，故称先兆子痫。
2.子痫：
在先兆子痫的基础上进而出现抽搐发作，或伴昏迷．称为子痫。
子痫多发生于妊娠晚期或临产前，称产前子痫；
少数发生于分娩过程中，称产时子痫;
个别发生产后24小时内，称产后子痫。
子痫典型发作过程先表现为眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌肉颤动，数秒后全身及四肢肌强直（背侧强于腹侧），双手紧握，双臂伸直，发生强烈的抽动。
抽搐时呼吸暂停，面色青紫。
持续1分钟左右，抽搐强度减弱，全身肌松弛，随即深长吸气．发出鼾声而恢复呼吸。
抽搐临发作前及抽搐期间，患者神志丧失。
病情转轻时，抽搐次数减少，抽搐后很快苏醒；
但有时抽搐频繁且持续时间较长，患者陷入深昏迷状态。
在抽接过程中易发生唇舌咬伤、摔伤甚至骨折等多种创伤，昏迷时呕吐可造成窒息或吸入性肺炎。
少数发生于分娩过程中，称产时子痫；
个别发生于产后24小时内．称产后子痫。
妊高征，尤其是重度妊高证，往往可发生肾功能障碍、胎盘早剥、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫等母儿并发症。
【处理原则】
对于轻度妊高征患者，应加强孕期检查，密切观察病情变化，以防发展为重症。
中、重度任高证患者应住院治疗，积极处理，防止发生子痫及并发症。
治疗原则为解痉、降压、镇静，合理扩容及利尿，适时终止妊娠。
常用的治疗药物有:
①解痉药物，以硫酸镁为首选药物。
硫酸镁有预防和控制子痫发作的作用，适用于先兆子痫和子痫患者。
②镇静药物，使用与用硫酸镁有禁忌或疗效不明显时，但分泌时应慎用，以免药物通过胎盘导致对胎儿的仰制作用。
主要用药有地西洋和东眠合剂。
③降压药物，仅适用于血压过高，特别是舒张压高的患者，舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg者，可应用降压药物。
选用的药物以不影响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌注为宜。
常用药物有肼屈嗪、卡托普利等。
④扩容药物，扩容应在解痉的基础上进行，扩容治疗时，应严密观察脉搏、呼吸、血压计尿量，防止肺水肿和心力衰竭的发生。
常用的扩容剂有：
人血白蛋白、全血、平衡液和低分子右旋糖酐。
⑤利尿药物，仅用于全身性水肿、急性性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、血容量过高且伴有潜在肺水肿者。
用药过程中应严密监测患者的水喝电解质平衡情况以及药物的毒副反应。
常用药物有呋塞米、甘露醇。
【护理评估】
（一）病史
详细询问患者于孕前及妊娠20周前有无血压、蛋白尿和（或）水肿及抽搐等证象；
既往病史中有无原发性高血压、慢性肾炎及糖尿病等；
有无家族史。
此次妊娠经过，出现异常现象的时间及治疗经过。
（二）身心状况
出评估患者一般健康状况外，护士需要重点评估患者的血压、尿蛋白、水肿、自觉症状以及抽搐、昏迷等情况。
在评估过程中应注意：
1.初测血压又升高者，需休息1小时后再测，方能正确反映血压情况。
同时不要忽略测得血压与其基础血压的比较。
2.应取中段尿进行尿蛋白检查。
凡24小时尿蛋白定量≥0.5g者为异常。
由于蛋白尿的出现及量的多少反映了肾小管痉挛的程度以及肾小管细胞缺氧及功能受损的程度，护士用给予高度重视。
3.妊娠后期水肿发生的原因除妊高征外，还可由于下腔静脉受增大子宫压迫使血液回流受阻、营养不良性低打败血症状以及贫血等引起，因此水肿的轻重并不一定反映病情的严重程度。
但是水肿不明显者，也有可能迅速发展为子痫，应引起重视。
此外，还应注意水肿不明显，但体重于一周内增加超过0.5kg的隐性水肿。
4.孕妇出现头痛、眼花、胸闷、恶心、呕吐等自觉症状时提示病情的进一步发展，即进入先兆子痫阶段，护士应高度重视。
5.抽处于昏迷是最重要的表现，护士应特别注意发作状态、频率、持续时间、间隔时间，神志情况以及有无唇舌咬伤、摔伤甚至骨折、窒息或吸入性肺炎等。
妊高症孕妇的心理状态于病情的严重病情的发展，当血压明显升高，出现自觉症状时，孕妇紧张、焦虑、恐惧的心理也会随之加重。
此外，孕妇的心理状态还与孕妇对疾病的认识以及其支持系统的认知与帮助有关。
（三）诊断检查
1.尿常规检查根据蛋白定量确定病情严重程度；
根据镜检出现管型判断肾功能受损情况。
2.血液检查
（1）测定血红蛋白、血细胞比容、血浆粘度、权血粘度一了解血液浓缩程度；
重症患者应测定小板计算、凝血时间，必要时测定血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白副凝试验（3P试验）等，一了解有凝血功能异常。
（2）测定血电解质及二氧化碳结合力，以及时了解有无电解质紊乱及酸中毒。
3.肝、肾功能测定如进行谷丙转氨酶、血尿素氮、肌酐及尿酸等测定。
4.眼底检查重度妊高征时，眼底小动脉比例可由正常的2:
3变为1:
2，甚至1:
4，或出现视网膜水肿、渗出、出血，甚至视网膜剥离，一时性失明。
5.其他检查如心电图、超声心电图、胎盘功能、胎儿成熟度检查等，可视病情而定。
【可能的护理诊断及合作性问题】
体液过多：
水肿：
与下腔静脉受增大子宫压迫使血液回流受阻或营养不良性低蛋白血症有关
有受伤的危险：
与发生抽搐有关
有窒息的危险：
于发生子痫昏迷状况有关
知识缺乏：
肾功能衰竭
潜在并发症：
胎盘早期剥离
【预期目标】
1.轻度妊高征孕妇病情缓解，未发展危重症。
2.中、重度妊高征孕妇病情控制良好，未发生子痫及并发症。
3.妊高征孕妇明确孕期保健的重要性，积极配合产前检查及治疗。
【护理措施】
（一）轻度妊高征孕妇的护理
1.保证休息轻度妊高征孕妇可在家休息，但要注意适当减轻工作，创造安静、清洁环境，以保证充分的睡眠（8～10小时/天）。
在休息和睡眠时以左侧卧位为宜，在必要时也可换成右侧卧位，但要避免平卧位，其目的是解除妊娠子宫对下腔静脉的压迫，改善子宫胎盘的循环。
此外，孕妇精神放松、心情愉快也有助于抑制妊高征的发展。
因此护士应帮助孕妇合理安排工作和生活，既不紧张劳累，又不单调郁闷。
2.调整饮食轻度妊高征孕妇需摄入足够的蛋白质（100克/天以上）、蔬菜，补充维生素、铁和钙剂。
食盐不必严格限制，因为长期低盐饮食可引起低钠血症，易发生产后血液循环衰竭，而且低盐饮食也会影响食欲，减少蛋白质的摄入，对母儿均不利。
但全身浮肿的孕妇应限制食盐。
3.加强产前保健根据病情需要增加轻度妊高征孕妇产前检查次数，加强母儿监测措施，密切注意病情变化，防止发展为重症。
同时向孕妇及家属讲解妊高征相关知识，便于在病情发展时，孕妇能及时汇报，并督促孕妇每天数胎动，监测体重，及时发现异常，从而提高孕妇的自我保健意识，并取得家属的支持与理解。
（二）中、重度妊高征孕妇的护理
1.一般护理
（1）中、重度妊高征孕妇需住院治疗，卧床休息，左侧卧位。
保持病室安静，避免各种刺激。
若孕妇为重度妊高征患者，护士还应准备下列物品：
呼叫器、床档、急救车、吸引器、氧气、开口器、产包，以及急救药品，如硫酸镁、葡萄糖酸钙等。
（2）每4小时测一次血压，如舒张压渐上升，提示病情加重。
并随时观察和询问孕妇有无头晕、头痛、目眩等自觉症状出现。
（3）注意胎动、胎心以及子宫敏感性（肌张力）有无改变。
（4）重度妊高征孕妇应根据病情需要，适当限制食盐入量（每天少于3克），每天或隔天测体重，每天记液体出入量、测尿蛋白，必要时测24小时蛋白定量，查肝肾功能、二氧化碳结合力等项目。
2.用药处理硫酸镁是目前治疗中、重度妊高征的首选解痉药物。
镁离子能抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经和肌肉间的传导，使骨骼肌松弛，从而预防和控制子痫发作，且对宫缩和胎儿均无不良影响。
护士应明确硫酸镁的用药方法、毒性反应以及注意事项。
（1）用药方法：
硫酸镁可采用肌肉注射或静脉用药。
①肌肉注射，通常于用药2小时后血液浓度达高峰，且体内浓度下降缓慢，作用时间长，但局部刺激性强，病人常因疼痛而难以接受。
注射时应注意使用长针头行深部肌肉注射，也可加普鲁卡因于硫酸镁溶液中，无疑考试网网站收集以缓解疼痛刺激，注射后用无菌棉球或创可贴覆盖针孔，防止注射部位感染，必要时可行局部按揉或热敷，以促进肌肉组织对药物的吸收。
②静脉用药，可行静脉滴注或推注，静脉用药后可使血中浓度迅速达到有效水平，用药后约1小时血浓度可达高峰，停药后血浓度下降较快，但可避免肌肉注射引起的不适。
基于不同用药途径的特点，临床多采用两种方式互补长短，以维持体内有效浓度。
（2）毒性反应：
硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近，因此在进行硫酸镁治疗时应严密观察其毒性作用，并认真控制硫酸镁的入量。
通常主张硫酸镁的滴注速度以1g/h为宜，不超过2g/h.中毒现象首先表现为膝反射消失，随着血镁浓度的增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。
（3）注意事项：
护士在用药前及用药过程中均应检测以下指标：
①膝腱反射必须存在；
②呼吸不少于16次/分；
③尿量每24小时不少于600ml，或每小时不少于25ml.由于钙离子可与镁离子争夺神经细胞上的同一受体，阻止镁离子的继续结合，因此应随时准备好10%的葡萄糖酸钙注射液，以便出现毒性作用时及时予以解毒。
10%葡萄糖酸钙10ml在静脉推注时宜在3分钟以上推完，必要时可每小时重复1次，直至呼吸、排尿和神经抑制状态恢复正常。
但24小时内不超过8次。
子痫为重度妊高征最严重的阶段，直接关系到母儿安危，因此子痫患者的极为重要。
3.子痫患者的护理子痫为重度妊高征最严重的阶段，直接关系到母儿安危，因此子痫患者的护理极为重要。
（1）协助医生控制抽搐：
患者一旦发生抽搐，应尽快控制。
硫酸镁为首选药物，必要时可使用强有力的镇静药物。
（2）专人护理，防止受伤：
在子痫发生后，首先应保持病人的呼吸道通畅，并立即给氧，用开口器或于上、下磨牙间放置一缠好纱布的压舌板，用舌钳固定舌头以防咬伤唇舌或发生舌后坠。
使病人取头低侧卧位，以防粘液吸入呼吸道或舌头阻塞呼吸道，也可避免发生低血压综合征。
必要时，用吸引器吸出喉部粘液或呕吐物，以免窒息。
在病人昏迷或未完全清醒时，禁止给予一切饮食和口服药，防止误入呼吸道而致吸入性肺炎。
（3）减少刺激，以免诱发抽搐患者应安置于单人暗室，保持绝对安静，以避免声、光刺激；
一切治疗活动和护理操作尽量轻柔且相对集中，避免干扰患者。
（4）严密监护：
密切注意血压、脉搏、呼吸、体温及尿量（留置尿管）、记出入量。
及时进行必要的血、尿化验和特殊检查，及早发现脑溢血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症。
（5）为终止妊娠做好准备：
子痫发作者往往在抽搐时临产，应严密观察及时发现产兆，并做好母子抢救准备。
如经治疗病情得以控制仍未临产者，应在孕妇清醒后24～48小时内引产，或子痫患者经药物控制后6～12小时，需考虑终止妊娠。
应做好终止妊娠的准备。
（三）妊高征孕妇的产时及产后护理
妊高征孕妇的分娩方式应根据母儿的情形而定。
若决定经阴道分娩，在第一产程中，应密切监测病人的血压、脉搏、尿量、胎心及子宫收缩情况，以及有无自觉症状，血压升高时应及时与医师联系。
在第二产程中，应尽量缩短产程，避免产妇用力，初产妇可行会阴侧切并用产钳或胎吸助产。
在第二产程中，须预防产后出血，在胎儿娩出前后立即静脉推注催产素，及时娩出胎盘并按摩宫底，观察血压变化，重视病人的主诉。
病情较重者于分娩开始即需开放静脉。
胎儿娩出后测血压，病情稳定者，方可送回病房。
重症患者产后应继续硫酸镁治疗1～2日，产后24小时至5日内仍有发生子痫的可能，故不可放松治疗及护理措施。
妊高征孕妇在产褥期仍需继续监测血压，产后48小时内应至少每4小时观察一次血压。
即使产前未发生抽搐，产后48小时亦有发生的可能，故产后48小时内仍应继续硫酸镁的治疗和护理。
使用大量硫酸镁的孕妇，产后易发生子宫收缩乏力，恶露较常人多，因此应严密观察子宫复旧情况，必要时按医嘱使用宫缩剂，严防产后出血。
（四）妊高征的预防
护士应加强孕期健康教育，使孕妇及家属了解妊高征的知识及其对母儿的危害，从而促使孕妇自觉于妊娠早期开始作产前检查，并坚持定期检查，以便及时发现异常，及时治疗和纠正。
同时，还应指导孕妇合理饮食，减少过量脂肪和盐分的摄入，增加蛋白质、维生素以及富含铁、钙、锌的食物，对预防妊高征有一定作用。
尤其是钙的补充，可从妊娠20周开始，每日补充钙剂2g，可降低妊高征的发生。
此外，孕妇足够的休息和愉快的心情也有助于妊高征的预防。
【结果评价】
1.轻度妊高征孕妇休息充分、睡眠良好、饮食合理，病情缓解，未发展为重症。
2.中、重度妊高征孕妇病情得以控制，未出现子痫及并发症．妊高征孕妇积极配合产前检查及治疗。
4.治疗中，病人未出现硫酸镁的中毒反应。
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