双心诊治现状困难及完整解决方案全文Word格式文档下载.docx
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以上数据充分表明，心理障碍已经成为心内科最主要疾病。
然而，面对心内科中已经泛滥成灾的心理障碍，我们对其诊断和治疗依然无所适从，常常觉得如坠迷雾之中，发生误诊、误治，或导致病情曲折、久治不愈甚至加剧则屡见不鲜[3]。
2016年LancetPsychiatry文章显示，中国贡献了全球精神疾病负担的17％，印度贡献了15％，这两个发展中国家的负担比西方所有发达国家加起来还要大。
中国不幸成为全球首位精神疾病负担大国，但更大的问题是在这众多的罹患精神心理疾病的患者中，能够接受治疗者极低，只有不足6％，这一比例令人震惊。
造成这一不幸的严重局面有医患两方面原因，以患者方面而言，2008年一项调查显示，在能代表芬兰人口学特征的5993名15至75岁的居民中，557例（9.3％）在调查前12个月内曾患抑郁症，但仅有151例（27％）曾因抑郁症状而就诊，其中16％就诊于精神卫生专科机构，11％就诊于全科医生。
在406例未就诊患者中，84％不承认自己有心理障碍，65％患者在过去１年内曾因某种原因去就诊，但就诊的症状不是抑郁症。
早在1999年WHO曾组织全球5大州14国15个中心，完成了一项关于综合医疗机构就诊者中的心理障碍的调查，中国上海也参加了该项研究。
共调查了25000余名15－65岁对象。
上海的调查在具代表性的一区中心医院，和一街道医院进行，实查1673例内科门诊病人。
结果在综合医院就诊患者中，心理障碍的患病率高达24.2％（中国为9.7％）。
即每4个就诊中，就有一名患有符合ICD－10诊断标准的心理障碍者，比一般群体高2－4倍。
以上数字，仅指符合严格意义ICD－10诊断标准的心理障碍，尚不包括亚临床的心理障碍，后者的数字更大，而这些心理障碍患者并没有意识到他们的症状与心理障碍有关[1,2,4]。
前往综合医院就诊的心理障碍患者意识不到自己的问题是由焦虑抑郁引起的看来是个全球问题，存在这一现象的主要原因之一就是心理障碍早期表现的躯体化症状问题，即心理障碍早期的大多数患者都可表现出各种各样身体多部位系统的不适症状，比如当体验到不愉快情绪时会感到胸闷，当有焦虑情绪时会有心动过速和心悸感，当感到担心时会引起失眠。
但多数情况下人们认为，遇到心理障碍其感受仅局限于悲伤、心烦意乱、紧张不安、担忧害怕或多思多虑等情绪体验，而不会认识到心理障碍会引起各种躯体不适症状，心理问题能够引起身体上的不舒服吗？
可以说这是几乎就诊于综合医院非心理专科心理障碍患者常常迷惑不解向医生提出的问题。
同样的困惑也反应在医学界，精神心理学界一直以来想寻找综合医院心理障碍恰当、准确的诊断定义和名称，从很久以前的“神经衰弱”，经历了“植物神经功能紊乱”、“心脏神经官能症”、“隐匿性抑郁症”、“躯体形式障碍”、“慢性疲劳综合症”、“临床无法解释医学症状MUS”、或“焦虑抑郁状态”等，可以说历史上还没有疾病就单一个诊断名称能让业界如此纠结，更不要说给与适当的治疗，出现这一现象的原因是精神心理疾病的命名依据与其它躯体疾病完全不一样，其它躯体疾病的命名有实验室检查依据，有唯一性和可靠性，而精神心理疾病的命名则依赖临床症状，没有实验室依据，导致的结果是心理障碍诊断命名的主观性和不确定性。
就拿以上心理障碍诊断名称，在综合医院使用并不理想，在2013年5月美国精神病学会（APA）年会上发布了最新《精神疾病诊断与统计手册》第5版（DSM－5），其中又将综合医院主要以躯体症状为表现的心理障碍定名为躯体症状障碍，其特征是患者具有非常痛苦或导致重大功能损伤的躯体症状，或者可以有或者没有一个既已诊断的躯体疾病，表现为对躯体疾病的担忧，以及在求医问药上消耗过多的时间或精力，包括对躯体症状严重度的不恰当且持续的思维。
这个诊断尤其强调的是，此类患者大部分都是首先出现在普通医疗系统中，而不是精神病科，这也说明了为什么心理障碍尤其是在早期症状程度还不是太严重时，几乎80％的患者会到综合医院各个非心理专科就诊，造成综合医院就诊的三分之一患者可能为心理障碍[10,13]。
除了心理障碍患者的躯体化症状问题，还有一个让这些患者否认心理障碍，不愿意去看心理精神专科的重要原因，就是心理障碍的病耻感、污名化问题。
长久以来，人们对心理障碍存在根深蒂固的偏见，认为躯体健康是不能控制的，而心理健康是可以掌控的，人们能够接受躯体疾病而不是心理障碍带来影响和社会功能减退，认为那些心理障碍的患者是意志脆弱、思维异常的表现，其言行不再轻易被别人理解和接纳，罹患心理障碍患者在社会上被歧视和不受待见普遍存在，患者的学习、工作甚至婚姻会受到严重干扰或影响。
在2006年中国医师协会精神科医师分会联合搜狐网调查，94％的人认识到精神健康的重要性，但在真的遇到心理障碍时，76％的被调查者害怕被戴上心理障碍的帽子，不愿意选择寻求专业精神心理医师的帮助，21％的人表示自己万不得已才会去精神心理专业医师处求诊。
可以说否认心理障碍是人们本能和潜意识的防御机制，心理障碍污名化、病耻感是无法改变的特征之一，它是影响患者寻求精神心理专业帮助的最大障碍。
尽管这么多年来对社会进行了积极宣传，试图消除患者前往心理精神专科就医的病耻感，但效果并不尽如人意，原因就在于此[3,10,12]。
就医生方面而言，长期以来，心理精神医学和生物医学分属两种不同的医疗范畴，诊治系统和方式有很大的不同。
过去的传统医学教育反复告诫我们，要习惯于一元论解释疾病，诊断患者的症状是否由心理疾病引起需要完全排除器质性疾病，但现在各种高科技检查手段使我们很难找到身体没有一点问题的情况，但如何来解释患者的临床症状是否由这些问题引起则有时会困难的多。
通过实验室检查发现有问题就轻易诊断和解释患者疾病司空见惯，比如说心电图检查有ST－T改变就诊断为冠心病；
24小时心电图检查有一些早搏就认为是心悸的原因，有心肌炎可能；
CT检查有腔隙性脑梗就认定头晕由此引起等等[6,7]。
在第16个世界精神卫生日前夕，我国首次对综合医院门诊患者进行的大规模抑郁和（或）焦虑的流行病学调查结果显示，我国综合医院门诊就诊者中抑郁和（或）焦虑障碍的总患病率高达19.97％，其中76.09％患者只按本科躯体疾病处理，只有8.2％的患者被建议到精神科就诊。
心内科医生漏诊一位心绞痛患者会有很大责任，而漏诊九十九位心理障碍患者不会有任何责任，同样，患者也更担心躯体疾病对其健康带来的甚至是死亡影响，这使心内科医生及患者面对躯体症状更愿意做出躯体疾病而不是心理障碍的解读，相关研究显示对伴有心血管症状的惊恐障碍误诊率甚至高达100％，在惊恐障碍患者得到正确诊断之前，常常在一般医疗机构找过10个以上的医生，花费了10年以上的时间，确诊前平均医疗高达2.67万元[10－13]。
还有一个在综合医院非心理专科漏诊大量心理障碍的重要原因是，心理障碍缺乏像其它躯体疾病如冠心病等有效实验室检查手段，这是综合医院非心理专科遇到心理障碍时会无所适从的重要原因之一，这使我们很难判断出对患者的症状究竟有多少是由器质性疾病引起，又有多少是由心理障碍引起。
更为有害的观念是，既使认识到有焦虑抑郁而不认为是病，只是正常的心理反应，对病人不会造成多大损害而无需治疗。
或认为一旦患者有器质性疾病，其有抑郁或焦虑反应是正常的，而不管他的严重程度、持续时间如何和有无其他不能用原发性疾病解释的躯体症状。
阻碍心内科医生很好诊治他们所遇到的心理障碍患者还有一个关键问题，就是医疗执业范围的界定，虽然心理障碍患者已经成为心内科最主要就诊人群，然而漏诊误治普遍存在。
多年来也一直在呼吁双心医疗，但在心内科存在的心理障碍究竟由谁来看，是由心理专科医生看还是由心内科医生看还是一个颇具争议的问题。
目前，国际上针对综合医院非心理专科中存在的心理障碍诊治有两种模式，美国的联络会诊和德国的心身医学，但其本质都是由心理专科医生为主导，在中国由于上述原因，这样的模式不一定行的通。
一方面在综合医院就诊的心理障碍患者普遍拒绝心理障碍的诊断，一方面这些患者属于心理障碍早期，症状较轻，处理起来相对比较容易，笔者就多次遇见被心理专科医生排除心理障碍，但其症状又不能用躯体疾病解释的患者，用抗焦虑抑郁药物治疗后躯体症状缓解的案例。
再则，心内科心理障碍患者常常还伴有心脏疾病，处理起来比单纯心理障碍更为棘手，显然这些患者由心理医生诊治会存在困难。
二、双心诊治完整解决方案
要从根本上解决双心诊治问题，必须要有观念上的突破，心内科能否承担起诊治心内科中的心理障碍？
答案是肯定，早在2014年对于心内科心理障碍所存在的早期识别率低的严峻形势，在心血管病主委胡大一教授和精神病主委于欣教授的召集下，由丁荣晶教授组织下，在中华心血管病杂志发表了全球第一个《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》[11]，从医疗规范和技术上就心内科开展心理障碍防治工作提出了很好的建议。
笔者认为就像感染性疾病有轻重一样，心理障碍也由从轻到重的发展过程：
躯体症状阶段、焦虑阶段、焦虑抑郁阶段和抑郁阶段，而双心往往处在躯体化症状、焦虑或焦虑抑郁阶段，真正的抑郁发作相对不多见。
由于心内科心理障碍主要以躯体化症状为主要表现，心理情绪不明显，故在《共识》问诊中不强调情绪低落等问题问诊，而是关注胸闷头晕等躯体化症状以及睡眠等问题，情绪问题也最多问到心烦紧张为止。
在这份《共识》中最重要的建议就是提倡对疑是患者做心理量表筛查，所选心理量表有躯体化症状自评量表（SomatizationSymptomScale，SSS）、抑郁自评量表PHQ－9、焦虑自评量表GAD－7以及综合医院焦虑抑郁量表HAD。
心理量表虽不能作为诊断工具，但它能很好的帮助临床医生识别心理障碍患者、判断严重程度，就像体温计在感染中的作用，血压计在高血压中的作用。
由于目前在心内科心理障碍发病率高，检出率低，缺乏检测的有效手段是关键，为此建议应该把《共识》中推荐的心理量表作为心内科住院基础检查及门诊常规检查项目，就像心内科中的心电图检查地位，这将会极大提高心内科中心理障碍的检出率，减少漏诊率，进而促进双心疾病的治疗[10,13,14]。
在这里需要介绍一下躯体化症状自评量表在双心诊治中的作用[7,8,12,13]，躯体化症状自评量表发表于2010年，在识别综合医院躯体症状障碍中有很好的帮助，其共有20项题目组成，躯体化症状题目占50％，焦虑占20％，抑郁占20％，焦虑抑郁占10％。
每道题目症状无到重又分为四个等级，患者一般能在5分钟左右完成，其阳性临界分值为36/37分。
在临床实际应用中根据量表的分值可以把躯体症状障碍分成轻、中、重三个等级，轻度为30－39分；
中度为40分－59分；
重度60分以上，量表从症状多少、严重程度、发病时间和社会功能这四个维度帮助理解病情[8]。
该心理量表不仅在《心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》中，而且在《综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识》中，都被作为筛查以躯体化症状的推荐量表[11,14]。
SSS量表除了可以帮助识别躯体化症状，判断严重程度，还可以作为选择治疗药物的参考，就像治疗高血压，可以根据血压的高低选择药物种类及剂量，同理，心理障碍也可以通过心理量表评估严重程度，分层选择合适的药物治疗种类及剂量，可以提高初次治疗效果和减少药物的副反应。
比如经SSS量表评估，轻度选择三环类、环酮类、黛力新；
中度选择三环类、5羟色胺再摄取抑制剂、米氮平、曲唑酮；
重度选择双通道再摄取抑制剂文拉法辛、度洛西丁、非典型抗精神病药物。
如同血压计于高血压，SSS量表还可以很好评估双心疾病的治疗效果，能够很好帮助医患双方完成治疗疗程。
经双心门诊十年来的临床实践和经验积累，现总结出一套双心疾病完整解决方案路径，可以供双心疾病诊治参考。
（图1）
图1
需要说明的是，治疗双心疾病，除了在治疗前给患者解释病情外，在用药前也要向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，因为这些患者是来看心脏病的，给予这类治疗抗焦虑抑郁药物是患者不成希望的，同时患者还会担心这些药物会有损害神经、成瘾等副作用。
所以，要向他们说明为什么要用这些药，这些药物能够帮助患者解决什么问题，以取得理解积极配合，能遵嘱按时按量服药，治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理。
心理障碍往往是一个慢性、易复发的疾病，它有个全病程治疗的概念：
即可分为急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗。
（一）急性期治疗:
急性期治疗目标是充分控制症状，尽量达到临床痊愈。
药物治疗一般1~2周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系。
如果患者用药治疗6~8周无效，加药或改用其他作用机制不同的药物。
（二）巩固期治疗:
巩固期治疗目标是预防复燃。
经过急性期治疗后，病人症状已基本缓解，社会功能逐步恢复，此时不应马上减药，因维持较大药物剂量，巩固治疗一段时间，辅以相应的心理治疗。
从症状完全缓解起，应持续巩固治疗4－8个月。
（三）维持期的治疗:
维持期治疗的目标是预防复发。
病人经过急性期和巩固期的治疗，症状得以控制，社会功能进一步恢复，对疾病有所认识，并意识到治疗的必要性，此时可开始减少药物用量。
对于这三个治疗阶段的判断，除了在时间上，还需要根据量表评估，如果量表减分在90％以上或SSS量表小于25分以下，治疗期才能算结束。
在建议维持治疗时间上，首次发作:
6－8个月；
再次发作:
2－3年；
2次以上的发作；
长期治疗。
维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象，一旦发现有复燃的早期征象（量表分值下降后又升高），迅速恢复原治疗。
随着社会的变迁，人类的疾病谱发生了深刻的变化，双心疾病也已成为心内科最重要的疾病，现实要求我们不仅要重视患者的躯体疾病，还要关注患者的心理问题，双心疾病与其它疾病有同等的发病率及发病情况，其同样有生化方面的异常，且不能靠主观意志力加以控制，需要药物和心理疏导双管齐下充分治疗。
笔者认为有鉴于双心疾病已成为心内科最主要疾病，双心应该成为心内科一个非常重要的亚专业，其地位应该与心衰、高血压等心内科其他亚专业相同，只有这样双心医学才能得到真正的重视和发展。
现实已经表明，那些在临床上随时注意鉴别、治疗心理障碍的心内科医生将发现，他能给患者带来异乎寻常的利益，从中也会得到巨大的满足。
虽然目前医疗习惯和行业要求甚至政策法规没有规定心内科医生有义务去识别和治疗心内科中存在的心理障碍，双心还没有被心血管内科主流认可，看和不看完全取决于本人的意愿和能力，是个人行为。
但从疾病的未来变迁发展看，双心医学应该成为心血管内科今后的发展方向，这是时代要求，如果再从医生的责任、整体医学以及人文关怀角度来审视我们的义务，心内科医生应该承担起诊治双心疾病这份历史使命。
（图2－躯体化症状自评量表、PHG－9、GAD－7）
图2
附双心疾病案例诊治分析：
案例一、三年原因不明的反复高血糖、高血压患者诊治过程
患者男62岁，2015年11月27日起，无明显诱因突发阵发性心悸、胸闷、头晕、面色惨白，伴濒临死亡感、眼前发黑，自觉后背及双脚出冷汗、双手颤抖、四肢无力，同时伴有高血糖和高血压，血糖最高可以升到26mmol/L，血压最高时可以飙升到210/110mmHg，需要用胰岛素及降压药物治疗，但发作间隙期间血糖和血压正常。
由于患者症状反复发作，先后在发病三年里看过十几次急症，在最后一年内住过五次医院检查治疗，前后共花了5万元，最后住进了某著名三甲医院内分泌病房，先后做过冠状动脉造影等筛查，最终排除了冠心病、糖尿病、库欣综合症、原发性醛固酮增多症、嗜络细胞瘤等疾病。
在患者强烈要求下，医院组织了全院联合会诊，会诊包括一名全国内分泌领域著名的院士在内各级医生讨论，仍无法明确发病病因，患者的治疗再次陷入困境。
在发病三年里也曾怀疑心身疾病，但患者本人不认可，同时确实有血糖及血压升高的情况，故未再进一步做心身疾病的探讨。
患者发病期间用过各种中、西治疗方法，但始终没有控制患者病情。
后患者通过网上介绍，找到本人双心门诊，于2018年2月27日前来就诊，用躯体化症状自评量表（SomatizationSymptomScale，SSS）、焦虑抑郁自评量表GAD－7及PHQ－9评估，SSS量表52分，GAD－7量表1分，PHQ－9量表10分，考虑患者为轻度抑郁伴中度躯体化症状，在量表的帮助下说服患者使用抗抑郁焦虑药物，帕罗西丁20mg早上口服，曲唑酮50mg晚上睡前半小时口服治疗。
经八个月治疗，患者症状逐渐减轻消失，2018年10月23日再次评估，患者SSS量表23分（正常20分），GAD－7量表0分，PHQ－9量表3分。
从抗焦虑抑郁药物开始治疗后，患者症状得到充分缓解，血糖及血压也未再出现升高。
类似于该患者曲折的就医过程在心内科并非个案，这也再次表明传统生物医学模式到了需要彻底改变的时刻。
经过二十年的努力，双心诊治在技术上已经取得了长足的进步，掌握双心诊治技术的心内科医生已经能够很好的承担起诊治他们所遇到的心理障碍患者，但由于理念和政策法规上还没有很好的跟进和支持，综合医院心身疾病诊治依然举步维艰，这需要今后引起足够的重视。
案例二、新冠疫情下的心肌桥双心诊治案例
患者男36岁，患者两年因胸闷胸痛，怀疑心脏病，但检查CTA为，被告知是先天性的，看不好的，患者负担加重，症状也更严重，后被推荐本人双心门诊，经心理量表评估，用抗焦虑抑郁药物治疗后症状完全缓解。
但在这次新冠疫情中，2020年1月18日，患者接待了一位从武汉来的朋友，一起吃了顿饭，事后随着武汉疫情的爆发和披露，患者开始担心会被哪位武汉来的朋友传染上病毒，惶惶不可终日，最后再次点燃心理障碍，患者出现胸闷、心悸、胸痛、气短；
疲劳等症状，且伴有严重失眠。
因有第一次看病经验，当患者控制不住以上症状，再次就诊双心门诊，查心理量表SSS是36分、PHQ－9是5分、GAD－7是4分，考虑为单纯躯体症状障碍，选择黛力新加曲唑酮药物治疗，治疗两周后于2020年3月17日复诊，患者症状得到充分缓解，SSS为22分（正常20分）、PHQ－9为1分、GAD－7为1分。
案例三、胸闷是心肌缺血还是心理障碍？
患者女38岁，自20岁起就有反复心脏胸闷不适，一直以心脏病在心脏科就诊，做过10次心电图及Holter，发作起来非常难受，有死亡恐惧。
某综合医院心内科考虑“心肌缺血”治疗，效果不佳。
转至某三甲医院心内科就诊，但检查也没有问题，考虑患者是心理障碍引起的症状，推荐给心理科就诊，但患者看了一次心理科，用药后不适且没有疗效而放弃继续治疗（具体不详）。
患者接着又到上海精神卫生中心就诊，医生问诊下来不认为患者有心理问题，让患者自己放松，但患者根本放松不下来。
患者小时候总是在生病，一直往医院跑，医院是患者童年不愉快的经历，所以看到医生就害怕紧张，到成年了依然如此。
患者因为依然有症状无法自行缓解，在网上看到本人双心门诊介绍前来就诊，患者SSS量表56分，GAD－7量表20分，PHQ－9量表5分，考虑重度焦虑伴中重度躯体化症状，患者看到自己做的量表，再稍加解释终于明白自己得了什么病。
给与帕罗西丁20mg加曲唑酮25mg，两周后症状缓解达70％，SSS量表30分，GAD量表1分，PHQ量表2分，患者18年来第一次感到看病看对了。
继续按原来治疗半个月，症状进一步缓解，评估SSS量表下降为22分，但一个月后SSS量表26分，症状有所反弹，保持原治疗方案，继续治疗两个月，患者症状完全消除，SSS量表20分正常、PHQ－9及GAD－7量表均为0分。
本案例提示，以躯体化症状为表现形式的心理障碍，即使有经验的心理专科医生也不一定能够很好识别和诊断，而躯体化症状自评量表结合焦虑抑郁自评量表能较好的帮助临床医生、即使不是心理专业医生也能很好的识别心理障碍、判断患者心理障碍的严重程度，选择合适的抗焦虑抑郁治疗方案，并能清晰观察治疗效果。
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