国家中医药管理局中医学术流派传承工作室二级工作站申报书Word文档格式.docx
《国家中医药管理局中医学术流派传承工作室二级工作站申报书Word文档格式.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《国家中医药管理局中医学术流派传承工作室二级工作站申报书Word文档格式.docx(8页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
![国家中医药管理局中医学术流派传承工作室二级工作站申报书Word文档格式.docx](https://file1.bingdoc.com/fileroot1/2023-5/11/71eab072-d011-4ad6-a6d5-28d6226537fb/71eab072-d011-4ad6-a6d5-28d6226537fb1.gif)
政府举办□非政府举办□
工作站负责人:
单位负责人:
工作站通讯地址:
工作站邮政编码:
电话:
工作站传真:
电子邮件:
国家中医药管理局中医学术流派传承推广基地
二〇一四年五月制
一、
二级工作站的基本情况
(一)二级工作站基本情况
工作站名称
工作站
基本情况
组织架构
学术思想特色技术简介
(含现有条件)
(2)工作站诊疗特色
工作站诊疗类别
□学说□诊法□治法□内□外□妇□儿
□针□推□骨伤□皮肤□五官□其它
工作站优势病种
(至少1个)
诊疗特色(理法方药、方案、技术)
传承单位
及传承人
优势病种
诊疗率
年诊治人次
(3)工作站相关研究
研究项目(名称、起止时间、立项来源、承担单位、负责人)
有关成果奖励(成果名称、时间、奖励名称、等级、颁奖部门、完成单位、完成人)
工作站技术推广应用情况(名称、起止时间、效果、单位、负责人)
工作站特色诊疗为主体的临床路径、诊疗规范、诊疗指南(制订/颁布时间、名称、颁布单位、制订单位)
(四)工作站流派传承人-1□流派传承人□后备传承人
姓名
性别
出生年月
健康状况
所在单位
民族
学历/学位
地址
现出诊单位
邮箱
手机
从事临床
年限
技术职务
及获得时间
临床
专业/专科
特色优势
病种
在学术组织或社会团体
(曾)主要任职情况
学习、跟师、工作简历
起止时间、所在单位、指导老师、学习/跟师/工作内容、成效
流派传承及推广应用情况(包括学术思想、临床经验、优势病种)
工作站流派传承人-2□流派传承人□后备传承人
工作站流派传承人-3□流派传承人□后备传承人
(五)工作站主要成员
学历
职称
职务
单位部门
项目
分工
年工作月数
签名
二、申报单位综合情况(联合申报单位亦须填报)
□申报单位□联合申报单位
单位名称
单位类别
级别
单位代码
单位法人
分管负责人
主管部门
联系人
电话/传真
财务部门
诊疗场所
□有□无
年门诊量
人次
年出院人次
三、建设内容
项目概要(包括:
背景、目标、主要内容、预期成效等,300字左右)
具体内容(包括:
目标、实施方案、内容、路线和方法;
拟解决的流派发展关键问题;
可能存在的风险及避免、解决风险的措施;
预期成果)
四、申报意见
申报单位意见
同意申报
法定代表人(签名):
单位(印章):
年月日
联合申报单位意见
1.同意申报
2.同意申报
法定代表人(签名):
年月日
五、评审意见
国家中医药管理局中医学术流派传承推广基地评审意见
专家组成员及签名
姓名
单位
职称
签名
国家中医药管理局中医学术流派传承推广基地办公室意见
(签章)年月日