国家中医药管理局中医学术流派传承工作室二级工作站申报书.docx

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国家中医药管理局中医学术流派传承工作室二级工作站申报书

国家中医药管理局中医学术流派传承工作室二级工作站申报书

附件

编号：

序号：

国家中医药管理局

中医学术流派传承工作室

二级工作站申报书

二级工作站名称：

申报单位名称：

申报单位类别：

政府举办□非政府举办□

工作站负责人：

单位负责人：

工作站通讯地址：

工作站邮政编码：

电话：

工作站传真：

电子邮件：

国家中医药管理局中医学术流派传承推广基地

二〇一四年五月制

一、

二级工作站的基本情况

（一）二级工作站基本情况

工作站名称

工作站

基本情况

工作站

组织架构

工作站

学术思想特色技术简介

（含现有条件）

（2）工作站诊疗特色

工作站诊疗类别

□学说□诊法□治法□内□外□妇□儿

□针□推□骨伤□皮肤□五官□其它

工作站优势病种

（至少1个）

诊疗特色（理法方药、方案、技术）

传承单位

及传承人

优势病种

诊疗率

年诊治人次

（3）工作站相关研究

研究项目（名称、起止时间、立项来源、承担单位、负责人）

有关成果奖励（成果名称、时间、奖励名称、等级、颁奖部门、完成单位、完成人）

工作站技术推广应用情况（名称、起止时间、效果、单位、负责人）

工作站特色诊疗为主体的临床路径、诊疗规范、诊疗指南（制订/颁布时间、名称、颁布单位、制订单位）

（四）工作站流派传承人-1□流派传承人□后备传承人

姓名

性别

出生年月

健康状况

所在单位

民族

学历/学位

地址

现出诊单位

邮箱

手机

从事临床

年限

技术职务

及获得时间

临床

专业/专科

特色优势

病种

在学术组织或社会团体

（曾）主要任职情况

学习、跟师、工作简历

起止时间、所在单位、指导老师、学习/跟师/工作内容、成效

流派传承及推广应用情况（包括学术思想、临床经验、优势病种）

工作站流派传承人-2□流派传承人□后备传承人

姓名

性别

出生年月

健康状况

所在单位

民族

学历/学位

地址

现出诊单位

邮箱

手机

从事临床

年限

技术职务

及获得时间

临床

专业/专科

特色优势

病种

在学术组织或社会团体

（曾）主要任职情况

学习、跟师、工作简历

起止时间、所在单位、指导老师、学习/跟师/工作内容、成效

流派传承及推广应用情况（包括学术思想、临床经验、优势病种）

工作站流派传承人-3□流派传承人□后备传承人

姓名

性别

出生年月

健康状况

所在单位

民族

学历/学位

地址

现出诊单位

邮箱

手机

从事临床

年限

技术职务

及获得时间

临床

专业/专科

特色优势

病种

在学术组织或社会团体

（曾）主要任职情况

学习、跟师、工作简历

起止时间、所在单位、指导老师、学习/跟师/工作内容、成效

流派传承及推广应用情况（包括学术思想、临床经验、优势病种）

（五）工作站主要成员

姓名

性别

学历

职称

职务

单位部门

项目

分工

年工作月数

签名

二、申报单位综合情况（联合申报单位亦须填报）

□申报单位□联合申报单位

单位名称

单位类别

级别

单位代码

单位法人

手机

分管负责人

主管部门

联系人

电话/传真

财务部门

联系人

电话/传真

诊疗场所

□有□无

年门诊量

人次

年出院人次

人次

三、建设内容

项目概要（包括：

背景、目标、主要内容、预期成效等，300字左右）

具体内容（包括：

目标、实施方案、内容、路线和方法；拟解决的流派发展关键问题；可能存在的风险及避免、解决风险的措施；预期成果）

四、申报意见

申报单位意见

同意申报

法定代表人（签名）：

单位（印章）：

年月日

联合申报单位意见

1.同意申报

法定代表人（签名）：

单位（印章）：

年月日

2.同意申报

法定代表人（签名）：

单位（印章）：

年月日

五、评审意见

国家中医药管理局中医学术流派传承推广基地评审意见

年月日

专家组成员及签名

姓名

单位

职称

签名

国家中医药管理局中医学术流派传承推广基地办公室意见

（签章）年月日