中风病脑梗死恢复期诊疗方案 2Word下载.docx

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参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑血管卒中诊断指南撰写组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（2010年）。

（1）急性起病。

（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损。

（3）症状和体征持续数小时以上。

（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变。

（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。

（二）疾病分期

1、急性期：

发病2周以内。

2、恢复期：

发病2周至6个月。

3、后遗症期：

发病6个月以后。

（三）症候诊断

1、风火上扰证：

眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。

2、痰瘀阻络证：

头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

3、痰热腑实证：

腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏袒侧弦滑而大。

4、阴虚风动证：

半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

5、气虚血瘀证：

半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，面色晄白，气短乏力，口交流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。

【治疗方案】

（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药

中风病（脑梗死）恢复期治疗应标本兼顾、扶正祛邪，后遗症期则扶正固本为主。

因此，恢复期以益气活血、育阴通络为主要治法。

1、风火上证

治法：

清热平肝，潜阳息风。

推荐方药：

①天麻钩藤饮加减。

天麻、钩藤（后下）、生石决明（先煎）、川牛膝、黄芩、山夏枯草等。

②羚角钩藤汤加减，羚羊角粉（冲服）、生地、钩藤、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、丹参等。

中成药：

天麻钩藤颗粒、牛黄清心丸等。

2、痰瘀阻络证

化痰通络。

①化痰通络方加减，法半夏、生白术、天麻、紫丹参、香附、酒大黄、胆南星等。

②半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。

半夏、天麻、茯苓、橘红，丹参、当归、桃仁、红花、川芎等。

中风回春丸、华佗再造丸、通脉胶囊、欣脉通胶囊等。

3、痰热腑实证

化痰通腑。

①星蒌承气汤加减。

生大黄（后下）、芒硝（冲服）、胆南星、瓜蒌等。

②大承气汤加减。

大黄（后下）、芒硝（冲服）、枳实、厚朴等。

安脑丸、牛黄清心丸等。

4、阴虚风动证

滋阴息风。

①育阴通络汤加减，生地黄、山萸肉、钩藤（后下）、天麻、丹参、白芍等。

②镇肝息风汤加减。

生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）、代赭石（先煎）、龟板（先煎）、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽，川芎等。

大补阴丸、知柏地黄丸等。

5、气虚血瘀证

益气活血。

补阳还五汤加减。

生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。

消栓通络片、脑安胶囊、脑心通胶囊、通心络胶囊等。

（二）针灸治疗

1、治疗原则：

根据不同分期、不同症候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。

治疗方法包括体针、头针、腕踝针、眼针、腹针、梅花针、、耳穴服帖、灸法和拔罐等。

2、针灸方法：

临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辩证取穴和循经取穴，主穴：

肩髃、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪等。

在选择治疗方案的同时，根据中风病（脑梗死）恢复期常见症状如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、血管性痴呆、肩-手综合征等加减穴位，如吞咽困难可加翳风等，或采用咽后壁点刺等；

尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷；

肩-手综合征可加针肩髃、肩髎、肩内陵、肩贞、肩中俞、肩外俞，痛点刺络拔罐；

语言—言语障碍可加针风池翳风、廉泉、哑门、金津、玉液、通里等。

可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同的特点和治疗原则选用不同的治疗方法，如头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等。

可根据临床症状选用张力平衡针法治疗中风后痉挛瘫痪技术、项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技术等。

（一）张力平衡针法治疗中风病痉挛恢复期或后遗症期患者。

操作方法：

①取穴：

上肢屈肌侧：

极泉、尺泽、大陵；

上肢伸肌侧：

肩髃、天井、阳池；

下肢伸肌侧：

血海、梁丘、照海；

下肢屈肌侧：

髀关、曲泉、解溪、申脉；

②手法：

弱化手法；

强化手法。

注意事项：

病人体位要舒适，留针期间不得随意变动体位，医者手法要熟练，进针宜轻巧快捷，提插捻转要指力均匀、行针捻转角度不宜过大，运针不宜用力过猛。

（二）项针治疗假性延髓麻痹

患者取坐位，取0.45×

50㎜毫针，取项部双侧风池、翳明、供血，刺入约1-1.5寸，针尖稍向内下方，施以每分钟100转捻转手法各约15秒，留针30分钟。

期间行针3次后出针。

再取项部廉泉、外金津玉液，用60㎜长针向舌根方向刺入约1-1.5寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入0.3寸，上述各穴均需快速捻转行针15秒后出针，不留针。

饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜针刺。

年纪较大，身体虚弱的患者，进行针刺的手法不宜过强。

（一）病灶头皮反射区围针治疗中风失语症

适应症：

中风失语症。

CT片示病灶同侧头皮的垂直投射区的周边

针刺部位。

用28-30号1-1.5寸不锈钢毫针，围刺平刺，针数视病灶大小而定，针刺皆刺向投射区中心。

得气后以180-200次/分的频率捻转1-2分钟。

留针30分钟，中间行针1次。

配穴哑门、廉泉、通里穴用平补平泻手法。

饥饿、疲劳，紧张时不宜针刺；

有自发性出血倾向或损伤后出血不止的患者，不宜针刺；

出血按压针孔。

（三）静脉滴注中药注射液可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。

如：

丹参注射液、丹红注射液、川芎嗪注射液、三七总皂甙注射液、灯盏细辛注射液等可以选择使用：

辩证属于热证者，选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注，如苦碟子注射液等。

（四）熏洗疗法中风（脑梗塞）恢复期常见肩-手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同事见到瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似钟非肿，实胀而非肿。

可在辩证论治原则下给予具有活血通络的中药为主加减局部熏洗患肢，每日1-2次或隔日1次。

可选用智能中药熏蒸汽自控治疗仪配合治疗。

（五）推拿治疗

依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态

行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增强全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。

避免对痉挛组肌肉群的强刺激，是偏瘫按摩中应注意的问题。

按摩手法常用揉、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。

（六）康复疗法

中风病人发病后，通常会经历软瘫期、痉挛期和恢复期这三个过程，在每个阶段及时进行科学、正确、针对性强的康复训练，将大大提高脑卒中患者的预后效果。

在软瘫期，病人肌张力低下，很多人在床上都无法坐起，这些病人需要防止压疮，以及“良肢位”的摆放，预防肌张力降低，同时刺激肢体，诱发正常肌力。

在痉挛期，肌张力达到最高，则需要采取降低肌力生长的措施，进行关节活动度训练，以及持续牵引等，同时进行全身肌力练习。

过度到恢复期时，侧重对人体的平衡性、协调性的锻炼，加强步态练习，结合病人的工作、生活习惯等进行相关功能性活动。

（1）物理治疗

A.运动治疗

早期主要进行床上良肢位的摆放、翻身训练、呼吸训练、坐位平衡训练、转移训练、关节活动度训练、血管舒缩性训练等。

恢复期继续进行关节活动度训练、牵伸训练、呼吸训练等，并进行患侧肢体的运动控制训练，以及各种体位的变换及转移训练，同时进行站立床治疗及坐、跪、站立位的平衡训练和步行训练等。

后期在继续加强前期治疗的基础上，根据患者运动控制能功、肌力、平衡功能等情况，循序渐进地进行减重步行、辅助步行、独立步行等。

B、物理因子治疗

选用离子导入、直流电疗法、神经功能重建、磁振热、蜡疗、吞咽障碍治疗仪等。

C、作业治疗

认知训练：

对有认知障碍者根据认知评价结果进行定向、记忆、注意、思维、计算等训练，严重病人早期可进行多种感觉刺激以提高认知能力，有条件的音位可进行电脑辅助认知训练等。

知觉障碍治疗：

对存在知觉障碍者进行相应的失认症训练和失用症训练，训练内容根据知觉评价结果可选择视扫描、颜色辨认、图形辨认、图像辨认训练和空间结构、位置关系训练等，得供必要的辅助训练标认和器具，并结合实际生活和工作场景进行训练。

日常生活活动（ADL）训练：

早期可在床边进行平衡、进食、穿衣、转移等训练，情况允许尽量到治疗室进行训练，内容包括平衡、进食、穿衣、转移、步行、入厕、洗澡、个人卫生等方面，并在患者实际生活环境中或尽量模拟真实生活环境进行训练。

上肢功能训练：

通过有选择的作业活动来提高运动控制能功，维持和改善上肢关节活动降低肌张力、减轻疼痛，提高手的灵活性和实用功能。

功能训练指导：

包括日常生活活动指导，辅助器具使用训练和指导，并对有需要的患者进行环境改造指导和环境适应训练。

根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：

多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。

（七）内科基础治疗

参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

主要包括：

并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的处理原则与方法等。

（具体内容参照指南原文）

（八）护理

护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。

【疗效评价】

（一）评价标准

1、中医症候学评价：

通过《中风病辩证诊断标准》动态观察中医症候的改变。

2、疾病病情评价：

通过美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；

通过Barthel指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；

通过改良Rankin量表进行评价。

如通过简短精神状态量表（MMSE）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水实验评价吞咽障碍等。

（二）评价方法

可在患者不同入院时间选用不同的评价量表进行评价。

1、入院当天：

可选用《中风病辩证诊断标准》、NIHSS量表、Barthel指数等进行评价。

2、入院15—20天：

可选用《中风病辩证诊断标准》、NIHSS量表、Barthel指数、改良Rankin量表等进行评价。

（三）难点分析

1、部分并发症缺乏有效的治疗方法，如语言功能障碍、血管性痴呆、中风后认知功能障碍等;

2、患者的复发率较高；

3、中风后癫痫发生影响神经功能的恢复。

4、中风偏瘫痉挛状态缺乏统一的有效治疗方案。

5、中风偏瘫的针灸康复治疗早期介入缺乏急性期病源。

6、中风早期的中药治疗缺乏统一成方，中药早期干预对中风预防的研究及早期应用中药对中风患者预后的研究不充分。