手术部工作制度Word下载.docx
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临时用的器械可采用快速灭菌器灭菌，每次灭菌必须用化学指示剂检测，以确保灭菌效果。
体内植入物必须进行生物监测合格后方可使用。
7、手术包体积、重量要求。
用下排气式压力蒸汽灭菌器灭菌的包裹体积不超过30cm×
30cm×
25cm；
用预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器灭菌的包裹体积不得超过30cm×
50cm。
金属包的重量不超过7kg，敷料包不超过5kg。
8、灭菌物品存放在无菌物品存放室，放于距地面20~25cm，距天花板50cm，距墙远于5cm处的载物架上。
一次性灭菌物品与非一次性灭菌物品分别放置。
9、运送无菌物品的工具应每日清洗或擦拭，保持清洁干燥，物品按顺序摆放，加防尘罩。
10、严格术前洗手、刷手制度，手刷应一用一灭菌。
接台手术人员在两台手术之间应严格刷手、手消毒，更换无菌手术衣和手套。
11、设兼职感染科护士负责手术部的消毒隔离监督和监测工作，包括每月对不同级别净化手术间进行单间静态空气净化效果的生物监测并有记录。
使用循环风紫外线空气消毒器的手术间，半年监测1次紫外线灯管的照射强度，每月定期做空气、物体表面消毒效果监测并记录。
每月做内镜消毒效果监测，浸泡内镜消毒液根据使用频率和使用量定期进行有效浓度的监测。
每月做快速灭菌器生物监测。
每月做刷手效果监测及刷手物品细菌监测。
以上监测、采样方法参照《消毒技术规范》相应条款执行。
12、建立手术患者切口愈合情况随访制度，对切口感染病例予以登记，追查、分析原因，并及时上报医院感染管理科。
13、手术器械使用后用自动清洗机清洗，如手工清洗严格按酶洗、清洗、漂洗、初步消毒、上油、灭菌流程执行。
14、感染患者手术通知单上注明感染情况，手术间门外挂感染标志，严格执行消毒隔离措施。
手术后器械及物品按感染手术后处理常规执行，标本按消毒隔离要求处理，手术间严格进行终末消毒。
15、接送患者的平车应定期消毒，车上物品保持清洁。
接送隔离患者的平车应专车专用，用后严格消毒。
16、手术废弃物须放置指定的垃圾袋内，封闭运送，进行无害化处理。
接送患者管理制度
（一）接患者管理制度
1、接患者时按手术通知单的要求，核对手术时间、患者姓名、性别、年龄、所在科室及所施行的手术、根据麻醉的选择分别于手术前1h或30min接患者入手术部（急症手术除外）。
2、检查患者手术部位、皮肤准备情况是否合格，如发现毛囊炎及皮肤破损时，应及时通知手术医师。
3、了解术前准备情况，如禁食、洗肠、更衣、放置胃管、留置尿管及术前给药的执行。
4、若患者有假牙、饰物、手表、现金等贵重物品时，应取下由病房护士或家属保管，一律不得带到手术部。
5、接患者时应使用交换车或清洁车轮，安放床挡及约束带，保证患者安全，注意保暖。
6、带齐患者的病例、x光片、手术中所需的特殊药品及其他必须用品，与病房护士认真做好交接。
7、小儿、精神病患者、神志不清及危重患者应由专人守护，防止坠床。
（二）送患者管理制度
1、根据手术的不同情况，搬运患者时注意适宜的体位，注意保暖。
2、手术医师、麻醉师及巡回护士带齐患者物品，约束好患者，共同将患者安全、稳妥地送回病房。
3、在运送过程中，保持输液管道及各种引流管的通畅，防止脱落。
4、严密观察患者病情变化，患者送至病房后，麻醉医师及巡回护士向病房值班人员详细交接患者术中情况，术后（麻醉后）注意事项及输液等情况。
手术查对制度（差错事故防范规则）
1、接患者时与病历、患者或患者家属共同核对患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断及手术名称。
将患者接至手术间时，巡回护士、器械护士麻醉医师应核对病历，再次核对患者姓名、性别、年龄、住院号等。
2、摆放手术体位前与手术医师核对患者手术部位、侧别、所需手术体位，核对无误后将手术患者摆放至最佳手术体位。
3、用药前做到“三查七对”，巡回护士与器械护士或者巡回护士与麻醉医师共同核对。
4、取血前，合血单与病历核对，取血时，血袋代码与合血单逐项核对，输血前巡回护士与麻醉医师再次按合血单逐项核对。
5、手术用各类敷料、器械使用之前由器械护士和巡回护士共同检查包内、包外灭菌指示标志，合格后方可使用。
6、手术开始前，关闭胸腔、腹腔、脑硬膜及各类腔隙前，缝合伤口后，巡回护士与器械护士应三次清点手术所用的各类敷料（纱布、血垫、棉条等）、器械（包括缝针、刀片、针头）等并做好记录。
清点结束后通知手术医师。
如清点后发现物品不符，按照应急预案执行。
参观制度
1、进修医师参观手术应提前在手术单注明，外院参观者须经医院医务处及护士长同意后方可进入手术部。
实习及见习学生必须在带教老师带领下，在指定手术间参观。
每个手术间只允许2人参观。
2、参观人员须遵守手术部的各项规章制度，佩戴参观标志牌，在手术开始后方可进入手术间。
3、参观人员严格遵守无菌技术原则，不得靠近无菌区，参观距离应保持在35cm以外。
4、参观人员应进入指定手术间参观，不得擅自进入其他手术间，手术结束后立即离开手术部。
5、凡抢救和隔离手术一律谢绝参观，手术换台时参观者应立即离开手术间去休息室等候。
手术部卫生学监测制度
1、手术用各种敷料、器械、灭菌包裹内均应放置化学灭菌指示卡，包裹外贴化学灭菌指示胶带进行灭菌效果监测。
体内植入物必须进行生物监测。
2、每月定期做空气、工作人员手、物体表面等细菌及消毒效果监测。
3、每月做初消液浓度监测。
4、每月对快速灭菌器进行生物监测。
5、净化手术部的各级别手术间每月至少进行单间静态空气净化效果的监测并记录。
6、使用紫外线灯照射消毒的手术间，每半年监测1次紫外线灯管的照射强度并记录。
7、每月做各种内镜消毒效果监测及消毒液有效浓度的监测。
8、具体监测、采样方法参照《消毒技术规范》相应条款执行
手术患者身份核对制度
多部门共同合作建立健全手术前患者身份确认制度，严格执行手术患者身份及手术部位核查程序，保证手术安全。
1、手术患者应使用腕带作为手术过程中辨识患者身份的一种手段。
2、手术医师应在术前对病人手术部位进行体表标识，并主动请病人参与认定，避免错误手术的发生。
3、接病人时将《手术病人确认单》与病历核对，确认后，手术室工作人员、病房护士与手术病人或家属共同核对病人信息、手术部位及标识三方核对无误后，确认手术所需物品及药品均已备妥，方可接病人。
4、将病人接至手术间后，手术室器械护士与巡回护士共同确认病人无误。
5、麻醉前，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对病人信息、手术部位及标识正确。
6、手术开始前实施暂停程序，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方再次确认病人信息及手术部位准确。
7、每次核对无误后，执行人均应在《手术病人确认单》上签字。
手卫生管理制度
1、医院必须配备有效、便捷的手卫生设备和设施，重点部门必须安装非手触式水龙头开关，为执行手部卫生提供必需的保障。
2、严格执行手卫生指征，掌握正确的洗手、卫生手消毒及外科手消毒方法，达到手卫生效果。
3、进行侵入性操作时必须戴无菌手套，戴手套前后必须洗手。
4、当手部有血迹或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手。
5、手部皮肤无肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂代替洗手。
6、医务人员在接触患者血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后，必须先洗手，然后进行卫生手消毒。
7、外科手消毒应遵循先洗手后消毒的原则，不同患者手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒。
8、洗手后的干手物品或者设施应当避免造成二次污染。
可使用一次性纸巾、干净的小毛巾擦干双手，小毛巾应一用一消毒。
如使用烘干机者，应对烘干机内外装置进行彻底清洁，每周不少于一次，以保持烘干机的清洁，防止手部二次污染。
9、盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器，必须每周清洁与消毒一次。
皂液有浑浊与变色时应及时更换，并清洁消毒容器。
10、科室每季度应对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。
手术室护理记录单书写基本规范及管理制度
1.手术室护理记录单包括手术护理记录和手术物品器械清点记录，要求手术室护士应在手术结束后立即完成。
2.手术护理记录内容包括患者姓名、性别、科室、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、术前诊断、手术名称、手术类型、手术中护理情况、所准备的各种器械和敷料的数量、手术器械和巡回护士清点核对后签名等。
3.记录应逐项填写、不漏项，对于要说明的内容应简单明了。
4.手术物品清点后应如实记录具体数量。
及时记录手术中补充敷料、器械，巡回护士和器械护士分别签名。
5.手术所用无菌包灭菌效果监测指示卡及术中体内植入物（如人工瓣膜、人工关节、股骨头、支架等）的标示，经检查后粘贴于手术护理记录单的粘贴栏内。
6.术闭应认真观察静脉穿刺部位局部有无肿胀，输液是否通畅及特殊用药等，如有特殊情况应在备注栏中注明。
7.手术护理记录单保存于病历中，作为永久性存档。
8.各医院可根据本院专科特点附设手术器械物品清点记录单，准确记录。
危重症患者抢救制度
1.各科抢救工作应由科主任、科护士长（或护士长）负责组织、指挥工作。
2.参加抢救人员应保持严肃、紧张而有序的工作态度全力以赴，分秒必争地抢救患者。
3.抢救时要明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。
4.抢救药品、器材必须完备，做到四定，即定人保管、定量储存、定位存放、定时清点、维修。
用后及时补充，班班交接。
5.参加抢救人员必须熟练掌握各项抢救技术，以保证抢救的顺利进行。
6.严密观察病情，准确及时地记录抢救时间、用药剂量、抢救方法及患者临床表现。
7.严格执行无菌操作规程，遵守各项护理程序。
8.严格执行交接班制度和查对制度。
9.口头医嘱在执行前必须复述，待医师认可后方可执行。
保留用完的安瓶，经二人核对后方可弃去。
10.抢救完毕应及时清理用物，进行消毒处理。
及时补充抢救药品及物品并物归原处。
11.科室进行重大抢救时，应及时向医院有关部门及院领导报告。
手术标本管理制度
一．内容
1.手术中的各种标本要妥善保管不得丢失，并予登记。
2.各种标本需详细填写化验检查并及时送至各化验室，需作细菌检查的标本，由手术医生填写化验单；
病理标本加入固定液后送标本室存放并逐项做好登记。
3.手术室护士核对标本后登记，由手术室专职人员送病理科。
二．实施方法
1.手术标本存放
（1）器械护士将标本至于专用容器中，对于多个较小的标本要做好标记分别存放。
（2）术中需做冰冻切片病理检查时由医生填写病理检查单，巡回护士将标本置于标本袋内，注明科室、病人姓名、住院号、标本名称连同病理单交于送检人员双签字后立即送检。
（3）手术完毕器械护士将标本交给主管医生，在标本处置室主管医生将标本放入盛有标本固定液的容器内，逐项填写病理单登记后将标本、病理单锁入标本柜内。
2.标本送检
（1）标本登记本与病理单的日期、科室、住院号、病人姓名、标本名称相同。
（2）送检标本与病理单上的病理号、病人姓名一致。
（3）送检标本与病理单填写标本名称相同。
（4）送检标本份数与病理单填写的份数相同。
（5）送检标本人员与病理科接收人员一起核对标本。
（6）标本核对及清点份数准确无误后病理科接收人员在登记本上登记标本份数并签字。
（7）手术室人员核对标本后在标本上注明份数并签字。
药品管理制度
1.抢救药品必须固定基数放在抢救车上，班班交接，用后及时补充，以保证使用。
2.定期清点，检查药品性质，防止积压。
如有沉淀、变质、过期、标签模糊或涂改时不得使用。
3.每月定期检查药品的有效期并做好登记。
手术患者安全管理制度
1.接送患者的平车应安放床档、、束腿带；
运送小儿、精神病患者、躁动患者、神志不清及危重患者应由专人守护，保证患者安全，注意保暖。
2.接送患者平车要求定期维护、检修。
3.手术患者进入手术间后，要求护士在手术间等候患者。
4.手术床附件齐全，需有保护患者和固定体位的设施，如：
托臂板、束手带、束腿带、固定架等。
5.摆放体位时，患者身体各部位不受压迫且处于功能位；
有预防
压疮的措施。
6.使用高频电刀前，检查电刀部位连接良好，负极板贴于患者肌肉丰满处，身体各部位不接触金属附件，防止灼伤。
约束病人制度
1.根据手术体位放置中单，准备好约束和体位垫，以及手术床配件。
2.平卧位：
病人平卧，一侧手臂放于手臂板上约束，上肢外展不能超过70°
——80°
，另一侧手臂固定于病人身旁，对于甲状腺病人肩下放垫，双侧手臂固定于病人两侧，利于手术医生操作，约束膝关节。
●侧卧位：
病人侧卧，病人左侧卧位，双手固定于左侧双层手臂板上，放置软垫，固定约束，下腿伸直，上腿弯曲，双腿间垫软垫，约束。
●俯卧位：
病人俯卧，双手放置于上部，头部垫软垫，腘窝处约束。
●截石位：
病人一侧手臂置于手臂板上，另一侧固定于身旁，双腿分别置于腿架上，双腿外展的角度不能超过120°
，固定约束。
3．摆放体位时还应注意颈、胸避免受压，不能影响呼吸，避免外周血管和血液回流受阻。
4.皮肤压力最小化，避免机械压力，手术时间超过3小时易发生皮肤压红或损伤，骨隆突处、肌肉、脂肪组织等较薄弱的地方应垫海绵垫保护。
5.无肌肉骨骼的过度牵拉，摆放体位时应注意病人的功能位。
6.手术、麻醉未完成，不得解除约束。
手术室术前访视制度
1.术前一日由责任护士到病房阅读病历，了解手术计划、术式及各项化验检查是否正常（重点检查免疫报告单）。
2.到患者床前认真核对姓名、性别、年龄、患病部位等情况。
3.与患者进行交流，了解其心理状况，并有针对性地进行心理护理（如手术室环境、麻醉方式及体位、手术医师及手术相关知识等内容）。
通过交流了解患者的社会关系、经济状况、既往史、婚姻生育史、过敏史、手术史等情况。
4.向患者交待术日前一晚及术晨应做的准备工作（如灌肠、禁食水、口服镇静剂）。
5.如第一台手术遇特殊情况需暂停，应告知第二台手术患者，或将其提升为第一台，使其做好相应的准备。
6.检查患者皮肤准备情况，发现手术区域有破溃、渗液等情况及时向主管医师反映。
7.返回手术室后认真填写伤口随访记录单中的术前访视相关内容，如遇皮肤特殊情况做出详细记录。
8.感染手术了解感染菌群种类，并在手术单前注明。
手术室术后随访制度
1.每周一由责任护士携带伤口随访记录单到病房认真核对记录单上患者姓名、床号、手术日期、手术名称等眉栏项目。
2.与患者交流了解其心理状况，有针对性的进行心理护理，了解术后恢复情况，对术前及术中提出的护理问题给予相应的护理措施进行效果评价。
3.阅读病历查看术后病程记录，了解手术切口愈合情况，并如实记录于随访单上。
病历未记录者，可询问主管医师及患者，了解手术切口愈合情况。
如发现问题，立即向护士长汇报并记录在随访登记本上。
4.术后7—14天由责任护士到病房了解伤口愈合及拆线情况。
出入手术室制度
1.进入手术室的人员必须遵守手术室各项规章制度。
2.当日手术医生凭本人胸卡及手术通知单，方可领取更衣更鞋柜钥匙。
3.凡进入手术室的人员应按规定换手术室所备衣、裤、口罩、帽、鞋、头发不得外露，着装整齐，上衣系在裤内，外出时应穿外衣，换外出鞋。
4.术后手术人员与门卫当面清点衣物并还更衣更鞋柜钥匙。
5.手术人员以手术通知单的安排为依据进入手术室，其他人员不得入内。
6.参观人员进入手术室必须手续齐全，经护士长批准后方可入内，门卫要登记入厕。
体位摆放制度
1.摆放体位前与麻醉医生查对手术通知单及病历上的手术部位。
2.摆体位前与手术医生查对手术部位及体位要求。
3.摆体位时的注意事项：
●体位固定要牢靠，暴露切口要清楚。
●腹部不可受压，以免影响呼吸。
●身下铺的中单要平整。
●无挤压，截石位、侧卧位在病人各支撑点上垫软棉垫，注意两腿分开角度以100-120度为宜。
●上臂不能过度外展，角度以70-80度为宜，避免损伤臂丛神经。
●下肢约束带不能过紧，以防神经麻痹。
●病人体表不可接触金属，以防烧伤。
●每隔30分钟巡回护士观察并适当按摩，以促进血液循环减轻不适。
无菌物品管理制度
1.手术用各种敷料、器械必须一用一灭菌。
灭菌包裹必须为双层包布，每个包外贴灭菌指示标志。
2.临时用的器械可采用快速灭菌器灭菌，每次灭菌时必须用化学指示剂检测，以监测灭菌效果。
3.无菌持物钳干燥保存，每台手术结束后应重新更换，如手术时间超过4小时，应每4小时更换一次。
4.铺好的无菌台有效期时间为4小时，并加盖无菌单，如手术时间超过4小时，应每4小时更换一次。
5.灭菌后的体内植入物待生物监测结果阴性后方可使用。
6.灭菌物品存放在无菌物品存放室，放于距地面20cm，距天花板50cm,距墙5cm处载物架上。
无菌敷料间制度
1.无菌敷料间是保证器械、敷料、灭菌后安全放置的重要场所。
凡与此工作间无关的人员禁止出入此地。
2.无菌物品应放置在规定的地方，并带有明显的标识，注明名称及消毒日期并保持干燥。
无菌包裹一经浸湿应视为污染不得使用。
3.每天检查无菌物品的有效期，超过一周未用的应重新消毒。
4.保证整个手术室所有物品及时供应，并保证灭菌后的物品安全无误、可靠。
5.保证无菌敷料间清洁整齐，每月定期进行空气消毒及细菌检测。
手术器械清洗制度
1.常规手术器械，术后放入清洗锅，选择普通清洗模式，洗后放入污车，下送供应室。
2.感染手术器械，术后放入清洗锅，选择消毒清洗模式，洗后放入污车，下送供应室。
手术室一次性物品管理制度
1.一次性物品的购入需经过院管部门的严格把关和审定。
2.一次性物品使用前，应按有关规定做好使用前的细菌抽检和检测，合格后方可使用。
并坚持每月对一次性物品进行细菌监控，留好记录备查。
3.对进入手术室的一次性物品奥严格把好包装、产品质量、消毒灭菌情况和价格关。
对产品外包装上的中文标识项目逐一按要求确认。
4.每次使用一次性物品打开包装前，必须再次确认灭菌方法和灭菌日期、包装有无破损、潮湿等。
5.一次性无菌物品应存放在专用的无菌物品存放库内并设专人定期检查、进货、发放、管理。
不许与非无菌物品和其他仪器存放一起。
使用和开启无菌物品时，应严格执行无菌操作技术。
6.使用后的一次性物品，应严格按照有关规定进行统一的无害化处理和毁形，不得随意丢弃。
锐利的物品、血液及其他有机污染物品应单独专门处理。
7.开启但未使用的一次性物品原则上不得自行灭菌，制造商通过广泛的管理及测试手段保证一次性无菌物品的清洁、无毒、无致热性、具有相容性、无菌并保证质量稳定。
自行重新灭菌便解除了制造商的责任。
如必须重新灭菌的一次性物品，就要对使用中的安全和效用负责。
耗材管理制度
1.耗材间是供应手术室所需的各种无菌耗材的重要场所，凡与此工作间无关的人员禁止出入此处。
2.各种医用耗材由专人负责管理，未经许可手术科室人员不得携带消耗材料进入手术室。
3.根据用量设立各种耗材基数不宜过多以免过期，每月清点并及时请领。
4.耗材库内各种物品应按失效期顺序分科、分类摆放，防止使用混乱，造成过期。
5.保持耗材器械清洁整洁，定期进行空气消毒。
6.手术中未使用的耗材由巡回护士交回发放人员做好登记。
7.建立一般高值耗材急症及使用登记本，急诊手术使用后由值班人员登记并签名，改日由专管人员进行检查、核对、补充。
8.每日由专管人员核对收费单，帐物相符以免漏费或丢失。
手术室借物制度
1.手术室的一切物品，原则上一律不外借，特殊情况必须征得护士长批准，并办理借物登记手续，经手人签名。
2.凡专业贵重仪器设备，需经科主任同意后方能外借，并通知手术室。
3.物品借出和归还时，必须由专人清点检查，以免有损害，影响日后使用。
4.院外单位借用本科物品时，需经院领导批准，征得护士长的同意后方可借出，并做好登记。
5.每周由器械护士督促检查收回借出的物品，并保证借物本记录准确、真实。
6.各班借出物品做好交接班。
更衣室制度
1.更衣后，将个人衣物放好，贵重物品应自行保管，丢失概不负责。
2.更衣室内保持清洁整齐，更衣室内不得吸烟。
3.手术后，换下的衣服、鞋、帽放于指定地点。
4.保持淋浴室及厕所清洁，除参加手术人员外，其他人员不得在更衣室洗浴。
协谈室制度
1.协谈室是医生与病人家属对病人当前病情进行商讨的区域。
2.医生在脱下手套打开无菌区的房门进入协谈室后，应随手关门，以免手术室与外界区域相通。
3.医生通过对讲系统，让病人家属签字或进行商讨结束后，应随手把窗户关好。
4.协谈室结束后，应将协谈室的门窗关好，医生如需重返手术台，应重新刷手更换手术衣。
门卫管理制度
对于来手术室进行检查、来访等其他非手术人员实施登记制度。
1.建立门卫管理登记本。
2.登记内容包括姓名、单位、事由、日期、进出手术室的时间等。
3.登记范围包括检查、来访等其他非手术人员。
4.护士长核实批准后方可进入。
5.门卫人员认真填写登记本，逐项记录，书写整齐，并做好保
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