护理查房—糖尿病酮症酸中毒PPT推荐.ppt

护理查房—糖尿病酮症酸中毒PPT推荐.ppt

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为求进一步诊治收入我科。

意识障碍待查糖尿病酮症高渗性昏迷重症肺炎感染性休克,一、病史汇报：

入院诊断：

患者浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆直径为1.5mm，反应迟钝。

Spo2：

78%，立即予以气管插管并机械通气。

血压：

52/38mmhg，立即予去甲肾泵入。

血糖：

28.6mmol/L，胰岛素泵应用中，速度8ml/h。

入科时：

皮肤压疮大小变化：

CVP值变化:

9-22：

6.016.9mmol/L9-23：

8.615.3mmol/L9-24：

7.718.7mmol/L9-25：

9.114.8mmol/L9-26：

13.613.9mmol/L,一、病史汇报：

血糖波动范围：

9-21：

SIMV氧浓度：

40%潮气量：

500ml频率：

15次/分PEEP：

3cmH2O,9-26：

PS-CPAP氧浓度：

40%PEEP：

3cmH2OPS：

12cmH2O,呼吸机模式变化：

治疗：

（1）、补液扩容

（2）、纠正高血糖及高血酮症，维持内环境平稳（3）、抗感染（4）、呼吸功能锻炼,用药：

（1）、去甲肾上腺素（6）、氨溴素、喘定

（2）、长源雪安、平衡液（7）、力文、氨基酸（3）、胰岛素泵（8）、人血白蛋白（4）、氯化钾（5）、天册,一、病史汇报：

急诊心功能：

肌酸激酶同工酶：

6IU/L肌酸激酶：

241IU/L乳酸脱氢酶：

250IU/L全程CRP：

超敏CRP：

5mg/L常规CRP：

82.93mg/L降钙素原：

1.6ng/mlECG：

窦性心动过速完全性右束支传导阻滞,一、病史汇报：

目前：

患者神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆直径为1.5mm，对光反射迟钝。

气管插管接呼吸机辅助通气，经气道可吸出少量黄脓痰，Q4h指测血糖，胰岛素以4ml/L持续泵入。

9月26日24小时出入量平衡。

详见体格检查。

神志：

嗜睡、瞳孔：

左/右：

1.5/1.5mm、灵敏度：

迟钝。

生命体征：

T37.5P80BP140/80mmhg鼻粘膜正常，鼻中隔无弯曲胃管：

固定在位，深度55cm，回抽胃液颜色正常。

置管时间：

9-22气管插管：

距门齿24cm、气囊压力：

30cmH2O.机械通气：

模式：

CPAP、氧浓度：

40%、PEEP：

3cmH2O、PS：

12cmH2O胸廓起伏正常，双肺呼吸音粗。

腹部体检：

皮肤完好、软，肠鸣音2次/分。

尿管：

固定在位，置入时间：

9-21。

尿袋在有效期内。

前日24小时尿量2600ml四肢肌力无法查视，四肢皮肤完好。

骶尾部可见12x8cm2期压疮，表面已结痂，Braden皮肤压疮评分：

11分。

视频回放,二、护理体检：

三、护理措施：

（二）、清理呼吸道无效,三、护理措施：

1、遵医嘱予机械通气，设置适宜的呼吸机参数，及时解除报警。

保证气道通畅，定时无菌吸痰，气道评估Bid。

2、遵医嘱应用抗生素、止咳化痰药物，控制肺部感染。

3、保持内环境稳定，纠正酸中毒。

4、注意观察患者面色、口唇情况，监测血氧饱和度。

定时予血气分析，根据情况调节呼吸机模式参数。

（一）、自主呼吸不能维持：

与高血糖导致的酮症酸中毒有关（9月21日）,护理目标：

呼吸形态较前改善,护理措施：

护理评价：

9-26呼吸机模式更换为PS-CPAP，呼吸形态较前改善，,三、护理措施：

（二）、清理呼吸道无效：

与脑梗及肺部感染导致的呛咳无力有关（9月21日）,护理目标：

及时清除痰液，保持气道通畅,护理措施：

9-26听诊双肺呼吸音清。

气道通畅。

1、遵医嘱应用抗生素、止咳化痰药,控制呼吸道感染。

2、每日观察呼吸情况，积极遵医嘱予以呼吸锻炼。

3、吸痰prn，协助Q2h翻身拍背，气道评估Bid。

4、观察痰液的颜色、性状、量，定时无菌吸痰，予加强气道湿化，及时清除呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅。

（三）、水、电解质、酸碱平衡紊乱：

与高血糖导致酮症酸中毒有关（9月21日）,1、遵医嘱予以及时、充分补液，纠正脱水。

2、遵医嘱予胰岛素持续静脉泵入。

Q4h检测血糖变化，及时调整RI泵入速度。

3、严格记录24小时出入量，观察cvp值。

4、及时检测血生化水平，遵医嘱及时纠正电解质、酸碱平衡紊乱。

护理目标：

内环境平衡,护理措施：

9月26日根据化验结果，内环境较前有所好转。

1、遵医嘱予抗生素治疗。

2、加强呼吸道管理，严格执行无菌技术操作。

3、加强生活护理，予会阴擦洗Bid，口腔护理Q8h，床上擦浴Qd，保持床单位的整洁与干燥。

（四）、感染：

与呼吸道感染有关（9月21日）,护理目标：

感染得到控制,护理评价：

感染指标较前好转。

9-26白细胞：

27.8109/L。

护理措施：

（五）、营养失调低于机体需要量：

与进食减少及高消耗有关（9月21日）,1、遵医嘱给予糖尿病饮食，鼻饲流质，每日鼻饲量1000ml。

2、定期检测血生化水平，遵医嘱予静脉补充脂肪乳、氨基酸及人血白蛋白等营养物质。

3、积极治疗感染，降低机体消耗。

血生化指标正常,护理评价：

9-26：

白蛋白：

32g/L。

患者营养状况较前未变差，仍偏低。

1、予以患者鼻饲流质，加强营养，增强患者的皮肤弹性。

2、予患者宽松的衣服，勤擦洗更换，Q2h翻身。

保护皮肤的完整性，防止受损。

3、做好肛周护理，防止粪便刺激。

4、皮肤压疮予以清洁消毒后，无菌敷料外用保护，定期评估分期及大小。

（六）、皮肤完整性受损：

与营养不良、长期卧床有关（9月21日）,护理目标：

现有压疮逐渐好转，不发生新的压疮,护理评价：

骶尾部压疮面积较前减小。

（七）、自理能力丧失：

与脑血管病变及肢体无力有关（9月21）,1、抬高患肢并保持肢体功能位，防止肢体水肿。

2、口腔护理Q8h，会阴擦洗Bid，温水擦浴Qd，修剪指（趾）甲，保持患者清洁舒适。

3、保持床单位清洁干燥，取舒适卧位，协助Q2h翻身翻身，拍背。

4、予鼻饲流质，保护胃肠道功能。

满足患者日常生活需要,护理评价：

患者日常生活需要可以满足。

（八）、有低血糖的危险：

与持续使用胰岛素有关（9月21日）,1、密切监测血糖变化，随时调整胰岛素泵入速度。

2、每日补充足够的能量，满足机体需要。

3、严密观察低血糖反应，如患者出现多汗，哆嗦，甚至抽搐，应立即停泵胰岛素，并排查是否低血糖。

不发生低血糖症状,护理评价：

至9-26未发生低血糖症状。

四、知识拓展,胰岛素泵护理要点,四、知识拓展,一、指测血糖相关知识,二、胰岛素泵速率的调节,三、观察与护理,主要内容,应用胰岛素泵时，监测血糖的频率？

每1h监测血糖，血糖控制平稳（血糖测定连续三次以上达到控制目标）后，可每4-6h监测血糖一次2。

2中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南（节选）J.糖尿病临床.2013,7（3）:

108-114,四、知识拓展,ICU患者病情危重，徐绍鹏等认为血糖控制在10mmol/L以下时，对ICU患者最好3。

3徐绍鹏,万征.重症监护室患者的最佳血糖值J.中国循证心血管医学杂志,2010,2

（2）:

69-73.,ICU患者的最佳血糖值是多少？

四、知识拓展,指测血糖是否准确？

大多数便携式血糖仪是准确的，但是对于静脉使用胰岛素的患者，作为常规血糖测定并不理想。

临床医生必须意识到在贫血、缺氧及药物干预的情况下它的准确性受影响。

（证据质量：

很低）7,建议7：

对于休克、应用升压药、严重外周组织水肿和长期静脉输注胰岛素的患者，选用动脉或静脉的全血标本而不是指尖毛细血管的标本监测血糖。

中等）,7王沈华,张茂.危重症患者静脉使用胰岛素控制高血糖指南J.中华急诊医学杂志,2013,22（8）:

838-839,四、知识拓展,胰岛素泵速率的调节？

胰岛素计量参考表的制定和使用，使患者的血糖稳定控制在正常水平，减少了高血糖和低血糖的发生率4。

4杨晓梅,张惠蛟,李芳.胰岛素计量参考表在ICU持续泵注胰岛素患者中的应用J.护理实践与研究,2014,11（4）:

21-22.,四、知识拓展,观察与护理,5李丽娟.糖尿病合并肺结核病病人的护理.现代临床护理.2004,3

（1）:

32.,四、知识拓展,观察与护理,6王艺东:

脑卒中急性期的血糖调控J.中国神经疾病杂志.2000,23（27）:

124.,四、知识拓展,9-22：

27.9g/L，球蛋白：

38.6g/L9-24：

26.8g/L，球蛋白：

27.0g/L9-26：

32g/L，,血糖波动范围：

9-22：

6.016.9mmol/L9-23：

8.615.3mmol/L9-24：

7.718.7mmol/L9-25：

9.114.8mmol/L9-26：

13.613.9mmol/L,