心血管药物临床应用指导原则征求意见稿Word格式.docx
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低分子量肝素根据公斤体重，参考肾功能确定剂量。
3.疗程：
不同的疾病心血管药物疗程不同,一般情况下疗程较长。
4.给药途径：
包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。
三、加强疾病管理，提高患者依从性
用于心血管疾病危险因素控制和一级/二级预防的药物，如抗高血压药物，调脂药物（如他汀类药物），阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统的药物（ACE抑制剂或ARB），β受体阻滞剂、阿司匹林、华法林等，需长期甚至终身坚持用药。
应当加强疾病管理，提高患者的依从性。
四、重视疾病的综合治疗
心血管疾病的源头是不健康的生活状态，如吸烟、缺少体力活动、饮食量与结构不合理以及精神紧张等。
心血管疾病的防控应当积极推行治疗性生活方式改变（therapeuticlifestylechanges）。
只有在认真改变生活方式，戒烟限酒，适度运动，合理饮食，心理平衡的基础上，才能更好地发挥心血管药物的作用。
同时，应当注意寻找和祛除疾病的病因和诱因，如对初诊和治疗效果不好的高血压患者应当注意除外继发性高血压和影响血压控制的因素（如睡眠呼吸暂停等）。
五、监测心血管药的不良反应
临床应用心血管药物应当注意药物的安全性监测和不良事件报告，如使用抗心律失常药物继发的心律失常，血管紧张素转换酶抑制剂（ACE抑制剂）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）联合应用造成的低血压，ACE抑制剂引起的可致命的血管神经性水肿，部分药物引起的消化系统和神经系统症状等。
第二章心血管药物临床应用的管理
一、管理要求
（一）严格掌握不良反应较明显的心血管药物临床适应证，如氯吡格雷、口服和静脉注射抗心律失常药物、静脉注射洋地黄制剂、静脉注射β受体阻滞剂、静脉注射血管扩张剂、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、非洋地黄类正性肌力药物（如米力农、氨力农）、静脉注射中药制剂等药物临床应用方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。
（二）纤维蛋白溶解药物的临床应用方案，需由二级以上医院心血管相关专业主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师制定。
（三）抗凝药物，如肝素、华法林需由二级以上医院心血管相关专业主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师制定临床应用方案。
同时，肝素必须在具备监测凝血时间、激活全血凝固时间（ACT）或激活部分凝血激活酶时间（APTT）条件的医疗机构使用；
华法林必须在具备监测凝血酶原时间及国际标准化比值（INR）条件的医疗机构使用。
（四）紧急情况下，临床医师可以高于上述所列权限使用心血管药物，但仅限于急救当天用量，并严格记录救治过程。
二、落实与督查
（一）各级各类医疗机构必须加强心血管药物临床应用的管理，根据《指导原则》结合本机构实际情况制订“心血管药物临床应用实施细则”（简称“实施细则”）。
建立、健全本机构促进、指导、监督心血管药物临床合理应用的管理制度，并将心血管药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。
（二）各级各类医疗机构应按照《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》规定，药事管理与药物治疗学委员会要履行职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作。
依据《指导原则》和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查，内容包括：
心血管药物使用情况调查分析，医师、药师与护理人员心血管药物知识调查。
对不合理用药情况提出纠正与改进意见。
第三章各类心血管药物的适应证、禁忌证和注意事项
一、血管紧张素转换酶抑制剂
血管紧张素转换酶（angiotnsinconvertingenzyme，ACE）抑制剂通过抑制ACE减少血管紧张素Ⅱ（angiotensinⅡ,AngⅡ）生成，从而抑制AngⅡ作用于血管紧张素受体而引起的收缩血管、增强交感活性、增强心肌收缩、分泌醛固酮、肾小管钠保留、血小板聚集等短期反应，保护心、脑、肾等脏器。
ACE抑制剂包括卡托普利、依那普利、赖诺普利、雷米普利、培哚普利、苯那普利、西拉普利、福辛普利、群多普利、喹那普利、咪达普利和地拉普利。
【适应证】
1.高血压。
2.冠状动脉性心脏病（冠心病）二级预防。
3.心力衰竭及心肌梗死后左心室功能不全。
4.糖尿病肾病及慢性肾病。
5.预防脑卒中复发。
【禁忌证】
1.绝对禁忌证：
妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄，血管神经性水肿史，ACE抑制剂过敏史。
2.相对禁忌证：
严重肾功能损害，原有低血压，严重的主动脉口狭窄或梗阻型心肌病，哺乳期妇女。
【注意事项】
1.自身免疫性疾病如严重系统性红斑狼疮患者使用ACE抑制剂时白细胞或粒细胞减少的机会增多。
2.严格饮食限制钠盐或进行透析者，首剂ACE抑制剂可能导致突然而严重的低血压。
3.老年人对降压作用较敏感，ACE抑制剂应从小剂量开始使用。
4.药物相互作用：
（1）ACE抑制剂与具有降压作用的麻醉剂合用时，可能导致低血压，发生这种情况时，应当静脉输液补充血容量,必要时静脉滴注血管紧张素Ⅱ。
（2）与非甾体类抗炎止痛药合用可通过抑制前列腺素合成及水钠潴留，其降压作用减弱。
（3）与醛固酮受体拮抗剂或保钾利尿药同时使用可引起高血钾。
5.主要不良反应有:
（1）咳嗽。
发生率10％～20％，为刺激性干咳，常在用药后1周至6个月内出现，一般停药4天内消失。
（2）低血压。
见于初始剂量过大、肾动脉狭窄、显著心力衰竭等情况。
治疗初始剂量应小。
（3）肾功能减退。
多发生于低血压患者，双侧肾动脉狭窄者可发生肾功能衰竭。
（4）高血钾。
见于肾功能不全、服用保钾利尿药、补钾的患者。
（5）皮疹。
可伴有瘙痒和发热，常发生于治疗4周内，呈斑丘疹或荨麻疹，减量、停药或给抗组胺药后消失，7%～10%伴嗜酸性细胞增多或抗核抗体阳性。
（6）骨髓抑制。
（7）血管神经性水肿。
罕见，但可致命。
应当立即停药，保持呼吸道通畅，必要时皮下注射1：
1000肾上腺素0.3～0.5ml。
二、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）选择性直接阻断AngⅡ与血管紧张素AT1受体的结合，抑制AT1受体介导的肾素血管紧张素醛固酮系统过度活化，舒张血管和减少醛固酮分泌，保护心、脑、肾等脏器。
与ACE抑制剂相比，ARB的咳嗽和血管神经性水肿等不良反应较少。
ARB包括氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦和奥美沙坦。
1.原发性高血压。
2.2型糖尿病肾病。
3.心力衰竭。
4.心肌梗死后左心室功能不全。
5.心血管疾病高危患者不能耐受ACE抑制剂治疗时。
对ARB类药物过敏，双侧肾动脉狭窄，孕妇或哺乳妇女。
严重肾功能衰竭，单侧肾脏且肾动脉狭窄，胆道阻塞性疾病，主动脉或二尖瓣狭窄，阻塞性肥大型心肌病。
1.低血压、电解质平衡失调、血容量不足的患者可发生症状性低血压。
2.患者有肝功能损害时应使用低剂量。
3.患者有肾功能损害时，可偶发少尿或肾功能损害情况恶化，停止治疗后可以恢复。
4.与保钾利尿药（如螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利）、钾剂或含钾的盐类合用时可导致血钾升高。
5.非甾体抗炎药吲哚美辛可降低本药的降压作用。
6.对于高危心血管疾病患者，ARB与ACE抑制剂联合使用可增加低血压的发生率，并可能导致肾功能进一步下降。
三、钙离子拮抗剂
钙离子拮抗剂可分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，长效（包括缓释和控释剂型）和短效，注射制剂多应用于急症。
（一）二氢吡啶类。
包括硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平、拉西地平、伊拉地平等。
高血压，冠心病心绞痛。
严重的心脏瓣膜狭窄，如严重主动脉瓣狭窄、严重二尖瓣狭窄。
硝苯地平过敏，可致过敏性肝炎、皮疹，甚至剥脱性皮炎。
1.可引起外周水肿、面部潮红、心悸、头晕、头痛和一过性低血压，多不需要停药。
2.可引起鼻塞、便秘、腹泻、腹胀、睡眠紊乱、视力模糊。
3.罕见贫血、白细胞减少、血小板减少、紫癜、过敏性肝炎、齿龈增生、抑郁、偏执、抗核抗体阳性关节炎等。
（二）非二氢吡啶类。
包括维拉帕米、地尔硫卓等。
高血压，冠状动脉痉挛引起的心绞痛和劳力型心绞痛，肥厚性心肌病，心律失常（控制心房颤动和心房扑动时的心室率，预防阵发性室上性心动过速的反复发作）。
病态窦房结综合征，二或三度房室传导阻滞未安装起搏器，收缩压低于90mmHg（1mmHg=0.133kPa），对本品过敏，急性心肌梗死，心力衰竭肺淤血，心房扑动或心房颤动合并房室旁路前向传导。
1.常见浮肿、头痛、眩晕。
2.罕见神经系统症状，如失眠、多梦、抑郁等；
消化系统症状，如厌食、便秘、谷草转氨酶、谷丙转氨酶轻度升高；
皮肤瘀点、光敏感、瘙痒、荨麻疹等。
3.其他不良反应：
齿龈增生、鼻出血、脱发、多形性红斑、溶血性贫血、白细胞减少、血小板减少、视网膜病变、剥脱性皮炎等。
（三）钙拮抗剂注射液。
盐酸地尔硫卓注射液
控制心房颤动的心室率。
【禁忌证和注意事项】
同盐酸地尔硫卓片。
盐酸维拉帕米注射液
终止快速阵发性室上性心动过速，控制心房颤动和心房扑动的心室率（无房室旁路前传）。
同维拉帕米片。
四、β受体阻滞剂
β受体阻滞剂通过竞争性地抑制儿茶酚胺与肾上腺素能β受体结合，减慢心率、抑制心肌收缩力和心脏传导和降低心肌耗氧量。
肾上腺素能β受体有β1和β2两种亚型，临床上主要利用β受体阻滞剂对β1受体的阻断获得治疗作用。
2.冠心病（包括稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、心肌梗死后二级预防）。
3.慢性稳定性收缩性心力衰竭。
4.心律失常（窦性心动过速、室性快速心律失常、心房颤动、心房扑动）。
5.肥厚型心肌病。
急性左心衰竭，慢性心力衰竭急性加重期（NYHAⅣ级），心原性休克，严重心动过缓，二度和三度房室传导阻滞，哮喘，低血压状态。
慢性阻塞性肺病。
1.对合并肥胖、代谢综合征和（或）糖耐量异常的高血压患者，如果没有应用β受体阻滞剂的其他明确适应证，不推荐使用β受体阻滞剂进行高血压的初始治疗。
2.β受体阻滞剂用于冠心病和心力衰竭患者根据目标剂量递增至患者可耐受的最大剂量长期维持。
3.用于治疗慢性收缩性心力衰竭时，应当在病情稳定时加用β受体阻滞剂。
起始剂量小，增量速度慢，用药期间密切观察患者体重、心率、血压和尿量，必要时适当调整利尿剂和ACE抑制剂的剂量。
4.β受体阻滞剂可能引发或加重变异性心绞痛患者的冠状动脉痉挛。
5.突然停药可诱发高血压危象、急性冠状动脉综合征等心血管系统急症。
6.驾驶和操作机械时慎用β受体阻滞剂，避免影响患者集中注意力。
7.主要不良反应包括：
腹泻、恶心、胃痛等消化道症状；
多梦、失眠、抑郁等中枢神经系统的反应；
少数患者还可出现感觉异常、皮疹等。
五、α受体阻滞剂
α受体阻滞剂通过选择性地阻断交感神经突触后肾上腺素能α1受体，松弛动脉和静脉平滑肌，降低外周血管阻力，并可以轻度改善糖、脂代谢。
与其他降血压药物联合，用于治疗难治性高血压或肾性高血压。
低血压、冠心病、慢性收缩性心力衰竭。
1.体位性低血压常见，可能导致晕厥，尤其在老年、体弱患者。
建议首剂减半，睡前服药。
2.老年人、肝肾功能不全患者慎用。
3.不良反应：
头晕、头痛、心悸常见，继续服药可以消失。
可出现水肿、胸闷、便秘和腹泻、抑郁、紧张、视力模糊、肝酶升高等。
六、调脂药
（一）他汀类。
他汀类药物主要作用是降低血胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇，兼有降低血甘油三酯和升高血高密度脂蛋白胆固醇的作用。
包括阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀等。
治疗高胆固醇血症。
防治动脉粥样硬化和冠心病。
对他汀类药过敏，活动性肝病或原因未明的血谷丙/谷草转氨酶升高。
1.孕妇及哺乳期妇女不推荐使用他汀类药物。
2.儿童有限的应用他汀类药物未见异常，但长期应用的安全性未确定。
3.应用他汀类药物时如有低血压、严重急性感染、创伤、代谢紊乱等，须注意可能发生横纹肌溶解症和肾功能衰竭。
4.与贝特类调脂药合用时须关注是否增加不良反应风险，尤其是肌病和肝肾功能损害，在开始合用阶段应加强监测血肌酸激酶和转氨酶。
5.他汀类药物与较多的药物有相互作用。
部分他汀类药物经细胞色素P450酶代谢，与相关的细胞色素P450酶抑制剂一起使用时，他汀类药物的血浓度增高，易致毒性反应，发生肌病或肌溶解；
他汀类与相关的细胞色素P450酶诱导剂合用时，他汀的血浓度可能会降低而减弱疗效。
6.他汀类药物有药物-食物相互作用，西柚汁是CYP3A4酶的抑制剂，大量饮用西柚汁可以增高阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀的血浓度而增加不良反应。
与他汀代谢有关的细胞色素P450酶系统及其诱导剂和抑制剂见表1。
表1与他汀类代谢有关的肝酶P450系统及其诱导剂和抑制剂
CYP3A4
CYP2C9
他汀类药
诱导剂
抑制剂
阿托伐他汀
苯妥英
酮康唑
阿齐霉素
氟伐他汀
利福平
洛伐他汀
苯巴比妥
氟康唑
伊曲康唑
瑞舒伐他
辛伐他汀
巴比妥类
氟西汀
地塞米松
磺胺苯吡
红霉素
克拉霉素
曲格列酮
环磷酰胺
胺碘酮
咪达唑仑
卡马西平
舍曲林
他克莫司
他莫西芬
环孢霉素A
金丝桃
硫氮卓酮
三环抗抑郁药
维拉帕米
蛋白酶抑制剂
皮质类固醇激素
（二）贝特类。
包括非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐等。
用于高胆固醇血症，尤其有高甘油三酯血症的混合型血脂异常。
对贝特类药过敏，胆石症，肝功能不全，肾功能不全，孕妇，哺乳期妇女。
1.肾功能减退的老年患者应减少用药剂量。
2.非诺贝特对血小板计数、血尿素氮、血钙等可能会增高，血碱性磷酸酶、γ谷氨醯转肽酶及胆红素可能降低；
吉非贝齐和苯扎贝特可能使血红蛋白、血细胞压积、白细胞计数降低，血肌酸磷酸激酶、碱性磷酸酶、转氨酶、乳酸脱氢酶增高。
3.与他汀类合用时可能引起肌溶，血肌酸磷酸激酶升高，肌球蛋白尿而致急性肾功能衰竭，以吉非贝齐的发生机会较多，故在合用时须加强血肌酸磷酸激酶的监测。
4.可增强口服抗凝药的抗凝作用，合用时须减少抗凝药的剂量。
5.三种贝特药中，吉非贝齐相对安全性较低。
（三）烟酸。
高甘油三酯血症、高胆固醇血症、混合性高脂血症。
对烟酸过敏，活动性溃疡病，肝功能异常，高尿酸血症或痛风，孕妇及哺乳期妇女。
1.对糖尿病、青光眼、大量饮酒、低血压、有肝病史者慎用。
2.药物相互作用：
阿司匹林可降低烟酸的代谢和清除，与降压药同用可引起血压过低。
3.烟酸与吉非贝齐同用，肌病的发生率增高约5倍。
4.烟酸与他汀合用，有引起肌病的可能，故须监测血肌酸磷酸激酶。
5.酒精类饮料可以增加烟酸血管扩张的不良反应发生率，故患者使用烟酸时不宜饮酒。
（四）树脂类。
包括考来替泊、考来烯胺等。
高胆固醇血症。
常作他汀类治疗无效或不能耐受时的二线用药。
对本类药过敏，胆道梗阻。
1.不被吸收而且致便秘，原有便秘者须慎用以免发生肠梗阻。
2.在肠道内可影响其他药物的吸收，使后者的吸收减少而治疗作用减低。
3.长期应用可使肠内结合胆盐减少，引起脂肪吸收不良，应适当补充脂溶性维生素（A、D、K）。
七、血管扩张剂
根据扩张血管的种类不同，常将血管扩张剂分为3大类：
扩张小动脉药。
常用制剂有肼苯哒嗪和钙拮抗剂；
扩张小静脉药。
主要为硝酸酯类药物；
同时扩张小动脉和小静脉药。
常用的有硝普钠和血管紧张素转换酶抑制剂等。
本节重点描述肼苯达嗪和硝普钠的临床应用。
（一）肼苯达嗪。
高血压，心力衰竭。
严重心动过速，高心排量型心力衰竭，主动脉夹层，肺心病，机械梗阻导致的心功能不全，特发性系统红斑狼疮或相关病症。
2.相对禁忌症：
缺血性心脏病，近期发生的心肌梗死，肾功能损害。
1.服用后可引起心动过速、心绞痛、面部潮红、胃肠道反应、头晕、鼻充血、体位性低血压、体液潴留、水肿、体重增加、震颤、肌肉疼痛、结膜炎、流泪。
少见吡多醇耗竭导致周围神经病、溶血性贫血、肝肾功能损害、抑郁、焦虑、假性肠麻痹、便秘。
耐药性及头痛、心悸、恶心等不良反应。
2.长期大剂量使用，可引起类风湿性关节炎和系统红斑狼疮样反应，女性和肾功能不全者多见。
3.长期用药需定期监测血常规、抗核抗体、尿常规。
（二）硝普钠。
高血压急症，心力衰竭。
1.肝肾功能损害、血维生素B12浓度低或视神经萎缩的患者慎用或禁用。
2.脑供血不足、甲状腺功能低下者慎用。
1.使用硝普钠可出现低血压和氰化物过度蓄积，进而引发不良反应。
其中氰化物蓄积可能引发的不良反应有心动过速、出汗、过度换气、心律失常、代谢性酸中毒以及高铁血红蛋白血症。
2.硫氰酸盐蓄积可能导致耳鸣、精神错乱、欣快以及惊厥。
3.当患者出现胃肠道反应、焦虑、头痛、头晕、心悸、胸骨后不适以及出汗、肌肉痉挛等不良反应时，减慢滴注速度后可缓解。
4.用药期间密切监测血压和酸碱平衡。
5.给药时避免渗漏于血管外。
6.用药72小时以上需监测血浆氰化物浓度。
7.停药时逐渐减量，避免出现反跳现象。
八、硝酸酯类药物
临床上常用的硝酸酯根据化学结构的不同主要分为3种：
硝酸甘油、二硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯。
根据作用时间可分为快速起效制剂和中长效制剂。
临床上应当根据患者的病情，选择合适的制剂。
1.心绞痛。
可用于稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛以及冠状动脉痉挛导致的变异型心绞痛。
2.急性心肌梗死。
尤其适应于梗死后心绞痛的患者。
3.心力衰竭。
仅适用于肺楔嵌压增高的患者，心脏前负荷不足者禁用。
4.高血压。
适应于处理高血压急症和围手术期高血压。
1.心源性休克（除采用适当措施保证舒张末期压足够高外）。
2.严重低血压（收缩压低于90mmHg）。
3.急性循环衰竭；
急性心肌梗死伴低充盈压（除非在有持续血液动力学监护条件下的监护室使用）。
4.严重主动脉瓣狭窄或肥厚性梗阻性心肌病。
5.青光眼。
6.颅内高压。
7.缩窄性心包炎。
8.限制性心肌病。
9.心脏压塞。
10.同时使用5型磷酸二酯酶抑制剂如西地那非。
11.对本品过敏。
1.静脉滴注硝酸酯类药物宜从小剂量开始，如心率、血压无明显变化再逐渐加快；
以硝酸甘油为例，最初的1～2h内可每10min增加5µ
g，最大剂量不超过200µ
g/min，维持血压>
90/60mmHg，心率<
100次/min。
若出现严重低血压，应当立即停止给药，平卧，抬高下肢，必要时补液。
2.硝酸酯的耐药性是硝酸酯治疗中常出现的现象。
减少耐药性的产生主要有以下方法：
小剂量使用，减少用药次数，避免持续使用，提供8h无硝酸酯的空白期。
3.硝酸酯类药物引起的主要不良反应有：
（1）头痛是常见不良反应，发生率20%～30%，多发生在用药的早期，通常在继续治疗1～2周后逐渐减轻或消失。
（2）低血压发生率1%～10%，多见于老年人、首次用药、血容量不足、与其他扩血管药物或大剂量利尿剂、β受体阻滞剂合用以及静脉滴速过快时。
用药过程中患者可能出现血压骤降及体位性低血压，严重时导致昏厥。
初次用药时，应取坐位或卧位。
（3）硝酸酯类药物扩张血管后引起反射性交感神经兴奋可导致心动过速，与β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂合用减少心动过速的发生，并具有抗心肌缺血的协同效应。
（4）硝酸酯类药物可抑制胃肠道平滑肌的蠕动，引起食欲下降、腹胀和便秘等消化道症状，偶见呕吐、腹泻。
患者在用药期间应当多食易消化、富含纤维素的食物。
（5）皮疹、皮肤瘙痒和剥脱性皮炎较为罕见（0.01%～0.1%），有含服硝酸异山梨酯导致过敏性休克的报道。
发作突然，症状表现较重，若不及时处理可危及生命，应当立即给予肾上腺素、激素等抗过敏药物、升压和补液等治疗。
九、洋地黄类药物
包括地高辛、去乙酰毛花甙（西地兰）等。
【适应
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