版工作规范最新使用表格文档格式.docx

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外伤

输血

原因1时间/原因2时间

家族史

父亲

□/□/□/□/□/□

母亲

兄弟姐妹

子女

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史

疾病名称□

残疾情况

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾

6智力残疾7精神残疾8其他残疾

□/□/□/□/□/□

生活环境*

厨房排风设施

1无2油烟机3换气扇4烟囱

燃料类型

1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他

饮水

1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他

厕所

1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕

禽畜栏

1单设2室内3室外

填表说明

1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：

按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3．出生日期：

根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：

应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；

下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：

填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6．民族：

少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：

在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；

在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：

指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：

表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：

包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

可以多选。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。

如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。

如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血填写曾经接受过的输血情况。

如有，应填写具体输血原因和发生时间。

11．家族史：

指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。

有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。

12.生活环境：

农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。

表格2

重性精神疾病患者个人信息补充表

编号□□□－□□□□□

监护人姓名

与患者关系

监护人住址

监护人电话

辖区村（居）委会联系人、电话

知情同意

1同意参加管理0不同意参加管理

签字：

签字时间年　月　日

初次发病时间

年　月　日

既往主要症状

1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

既往治疗情况

门诊

1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗　　　　　□

首次抗精神病药治疗时间年　月　日

住院

曾住精神专科医院/综合医院精神专科次

目前诊断情况

诊断确诊医院确诊日期

最近一次

治疗效果

1痊愈2好转3无变化4加重□

患病对家庭

社会的影响

1轻度滋事次2肇事次3肇祸次

4自伤次5自杀未遂次6无

关锁情况

1无关锁2关锁3关锁已解除□

经济状况

1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□

专科医生的意见（如果有请记录）

填表日期

年月日

医生签字

1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。

在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。

2．监护人姓名：

法律规定的、目前行使监护职责的人。

3．监护人住址及监护人电话：

填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。

4．初次发病时间：

患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。

5．既往主要症状：

根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。

6．既往治疗情况：

根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。

首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。

若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。

7．目前诊断情况：

填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。

8．患病对家庭社会的影响：

根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；

若发生过，填写相应的次数。

轻度滋事：

是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。

肇事：

是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。

肇祸：

是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。

9．关锁情况：

关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。

10．经济状况：

指患者经济状况。

贫困指低保户。

11．专科医生意见：

是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。

如没有相关信息则填写“无”。

表1-5重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表

编号□□□―□□□□□

职业

1在岗工人2在岗管理者3农民

4下岗或无业5在校学生6退休

7专业技术人员8其他9不详

1文盲2半文盲3小学

4初中5高中或中专6大专

7大学8大学以上9不详

两系三代

重性精神疾病家族史

0无1有9不详

是否纳入管理（指686或基本公共卫生服务等的随访）

0否1是

纳入管理时间（指第一次随访的时间）

年月日

注：

两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。

表格3

重性精神疾病患者随访服务记录表

编号□□□－□□□□□

随访日期

危险性

0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）

目前症状

1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物

8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他

自知力

1自知力完全2自知力不全3自知力缺失

睡眠情况

1良好2一般3较差

饮食情况

社会

功能

情况

个人生活料理

1良好2一般3较差

家务劳动

生产劳动及工作

1良好2一般3较差9此项不适用

学习能力

社会人际交往

1无关锁2关锁3关锁已解除

住院情况

0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院

末次出院时间年月日

□

实验室检查

1无2有

服药依从性

1规律2间断3不服药

药物不良反应

1无2有

1痊愈2好转3无变化4加重

是否转诊

1否2是

转诊原因：

转诊至机构及科室：

用药情况

药物1：

用法：

每日（月）次　

每次剂量mg

药物2：

药物3：

康复措施

1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他

□/□/□/□

本次随访分类

1不稳定2基本稳定3稳定0未访到

下次随访日期

随访医生签名

1.目前症状：

填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。

2.自知力：

是患者对其自身精神状态的认识能力。

自知力完全：

患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。

自知力不全：

患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。

自知力缺失：

患者否认自己有病。

3.患病对家庭社会的影响：

若未发生过，填写“0”；

4．实验室检查：

记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。

5．服药依从性：

“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：

如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。

7．此次随访分类：

根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。

未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。

8．是否转诊：

根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。

9．用药情况：

根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。

10．康复措施：

根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。

11．下次随访日期：

根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。

表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书

患者姓名：

　　　　　　　性别：

　出生年月（公历）：

　　年　月日

现住址：

　省（区、市）　　市（地、州）　　区（县）　　　街道（乡、镇）　　村　　　号

诊断：

知情同意书签字人姓名：

　　　　　　与患者关系：

患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：

　省　　

联系电话：

本人（代表患者）同意下列事项：

①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区网络管理

（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊

（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊

签字人（签名）：

　　　　　　　签字时间：

　　　年　　月　　日

表1-4重性精神疾病患者出院信息单

（精防机构名称）：

现有患者从我院出院，（患者本人监护人近亲属）已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。

以下是患者有关信息。

患者姓名

1男2女

家庭电话

1户籍2非户籍

1汉族2少数民族

1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他

1轻度滋事___次2肇事___次3肇祸___次

4自伤___次5自杀未遂___次

1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗

曾住精神专科医院次（含此次住院）

病案号

门诊：

　　　　　　　　　　　　　住院：

住院诊断

诊断　　　　确诊日期

住院用药

每日（月）次　次

住院康复措施

1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他

住院疗效

1痊愈2好转3无变化4加重

本次住院患者是否获得经费补助

1卫生部门2民政部门3残联4公安5慈善机构

6其他9无

既往关锁情况

1无关锁2关锁3关锁已解除

下一步治疗方案及康复建议：

用药

1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他

经治医生（签字）：

联系电话：

医院名称：

年月日

填表说明：

1、初次发病时间：

患者首次出现精神症状的时间。

2、既往主要症状：

3、患病对家庭社会的影响：

指公安机关出警并有出警记录，但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害，属于此类。

是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》，但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。

是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为。

4、既往治疗情况：

5、既往关锁情况：

6、用药情况填写时，如空间不够可加页说明。

表1-6　重性精神疾病失访（死亡）患者登记表

报告期间：

自　　　　　年　　　月　　　日　　　　至　　　　　年　　　月　　　日

填报单位：

　　　　　　　　　　　　报告人：

填报时间：

性别

年龄

患者编号

失访原因

死亡原因

死亡时间（年月日）

备注：

1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县级精防机构。

2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:

①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次失访　⑥其他（请说明）：

　　　　　　　　　。

3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：

①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：

脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。

②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：

自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。

③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：

中毒（精神药物.、农药、灭鼠药、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。

④意外（选适合项目，其他请具体说明）：

中毒（精神药物、农药、灭鼠药　、其他　　）坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。

⑤并发症：

粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。

⑥其他（请说明）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　。

表1-8　重性精神疾病应急医疗处置知情同意书

接受应急医疗处置人员姓名：

　　　　　　　　　　性别：

　　　　　年龄：

　省（自治区、直辖市）　　市（地、州）　　区（县）　　　街道

（乡、镇）　　社区（村）　　　号

应急医疗处置单位（全称）：

根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“√”）：

1该人员为（疾病名称）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　疾病的（患者　疑似患者），由于（已经　可能）出现（危险行为　自伤自杀行为严重或急性药物不良反应药物过量），（已经　将给）本人或他人的身体、财物造成损失，需要通过医疗措施予以制止或避免。

2根据现场情况判断，必需立即对该人员采取（现场临时性应急医疗处置精神科门诊留观精神科紧急住院治疗）措施。

一旦病情得到控制，对本人或他人的危险基本消除，这种措施将予以解除。

3以上医学意见已送达该人员的（监护人家属）；

因客观原因（注明原因：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　），本医学意见不能立即送达该人员监护人（家属），则由公安机关现场执行公务的人员签字证实。

精神科执业医师

（1）：

　　　　　　　　　　　　　时间：

　　　年　　月　　日　　时

精神科执业医师

（2）：

监护人（家属）意见：

监护人（家属）签名：

时间：

参与现场处理的公安机关名称（全称）：

公安机关公务人员签字：

　　　　　　　警号：

表1-9　　重性精神疾病应急医疗处置记录单

应急医疗处置单位：

患者编号（非本地患者填身份证号）

第一处置地点

报告人

报告时间

报告途径

报告人身份

（划√）

监护人亲属目击者

警察社区管理者其他

处置开始时间

处置结束时间

现场情况简要描述

（包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况）

执行人员

精神科医师1：

　　　　　　　　　精神科护士1：

精神科医师2：

　　　　　　　　　精神科护士2：

公安机关名称：

签字人：

处置缘由

（划“√”）

①轻度滋事②肇事肇祸③其他危险行为④自伤自杀行为

⑤急性或严重药物不良反应⑥其他情况：

主要处置措施

①　　现场临时性处置②　　精神科门诊/急诊留观

③　　精神科紧急住院④　　会诊

5其他：

诊断

1确定诊断：

2疑似诊断：

处置性质

1自愿治疗②保护性治疗③强制性治疗

资料移交

①精神科门诊②精神科住院部③同级精防机构　　

④基层医疗卫生机构

处置效果

①有效②部分有效③无效

处置对象来源

1当地常住，已经纳入重性精神疾病管理治疗

2当地常住，没有纳入重性精神疾病管理治疗

3非本地常住居民

费用支付方式

①自费②免费

填报人：

填报时间：

　年　月　日

表1-10非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表

报告月：

　　年　　　月

单位

人数

人次数

轻度滋事

人

人次

肇事肇祸

其他危险行为

自伤自杀行为

急性或严重药物不良反应

其他

处置措施

现