医学急救的方法措施文档格式.docx
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早期电除颤和早期高级生命支持”中的前三个环节。
归纳为初级：
ABCD，A：
开放气道；
B：
人工呼吸；
C：
胸外按压；
D：
电除颤。
顺序为：
C胸外按压、A开放气道、B人工呼吸。
（窒息病人首先解除气道梗阻，顺序：
A开放气道、B人工呼吸、C胸外按压）
☆2、心肺复苏流程图：
（课本P10图2-1）
3、开放气道：
①仰头抬颏法：
患者无明显头、颈部受伤时使用
②托颌法：
高度怀疑患者有颈椎受伤时使用
注意：
心脏骤停早期出现的叹息样呼吸（濒死呼吸）是无效呼吸，一旦发现无呼吸，先给2次人工通气，每次时间1秒以上，应见胸廓起伏。
4、人工通气方法：
①口对口呼吸②对鼻呼吸
对于有自主循环（可触到脉搏）的患者，人工呼吸维持在10~12次/分，大致每5~6秒给予1次人工呼吸，约2分钟重新检查1次脉搏。
☆☆5、胸外按压：
①按压部位：
在胸骨下1/3处，即乳头连线与胸骨交接处
②按压手法：
患者放置仰卧位，平躺在坚实地面上。
急救人员跪在患者身旁，一个手掌根部置于按压部位，另一手掌根部叠放其上，双手指紧扣进行按压；
使身体稍前倾，使肩、肘、腕位于同一轴线上，与患者身体平面垂直。
用上身重力按压，幅度约4~5cm，频率为≥100次/分，按压与放松时间相同，放松时手掌不离开胸壁。
应“快速、用力”按压，但不得冲击式按压。
③按压/通气比：
目前推荐使用按压/通气的比例为30:
2，每个周期为5组30:
2的CPR，时间大约是2分钟。
④2人以上CPR时，每隔2分钟，应交替做CPR轮换位置，以免按压者疲劳使按压质量和频率降低。
轮换时要求动作快，最好＜5秒，减少中断按压。
△⑤尽量减少因分析心律、检查脉搏和其他治疗措施中断胸外按压的时间，中断胸外按压时间＜10秒。
△频繁中断胸外按压和过度通气导致复苏成功率明显下降的原因：
①胸腔内压升高②冠脉灌注不足③脑灌注不足④CO下降
5、电除颤：
是救治心室颤动VF最为有效的方法。
除颤每延迟1分钟患者存活率下降7%~10%。
①心律分析证实为VT/VF应立即电除颤，只做1次电击，之后做5组CPR，再检查心律。
②根据除颤器的特点分为单相波和双相波型除颤器：
单相波除颤首次电击能量选择360J
双相波除颤首次能量选择为120~200J
儿童：
首次2J/kg，之后4J/kg
心房颤动：
单相波200J、双相波120~200J
室性心动过速：
首剂100J
心房扑动：
首剂50~100J
△每次电击前后均需做CPR
成人（≥8岁）：
5min内的猝死，先除颤，再CPR（30:
2，5组）
5min外的猝死，先CPR（30:
2，5组），再除颤
儿童（1~8岁）：
先CPR（30:
第3节气道异物阻塞与处理
1、气道异物阻塞（FBAO）的表现：
①气道部分阻塞：
患者有通气，能用力咳嗽，但咳嗽停止时，出现喘息声②气道完全阻塞：
患者已不能讲话，呼吸或咳嗽停止时，双手抓住颈部，无法通气。
2、解除气道异物阻塞（开放气道，清除异物）：
腹部冲击法（Heimlish法）：
可用于有意识的站立或坐位患者。
救助者站在患者身后，双臂环抱患者腰部，一手握拳，握拳手的拇指侧抵住患者腹部，位于剑突下与脐上的腹中线部位，再用另一手握紧拳头，快速向内、向上使拳头冲击腹部，反复冲击直到把异物排出。
3、人工通气是溺水复苏的首要措施。
4、对危重症孕妇应采取以下措施预防心脏骤停的发生：
①左侧卧位②吸入纯氧③建立静脉通路并静脉输液④考虑可能引起孕妇发生心脏骤停的可逆因素，并积极处理。
对无意识孕妇进行人工通气时应持续压迫环状软骨以防止误吸。
孕妇妊娠＜20周：
不应该考虑急诊剖宫产手术；
妊娠20~23周：
施行急诊剖宫产手术对复苏孕妇有利，但不可能挽救婴儿的生命；
妊娠24~25周以上：
急诊剖宫产手术对于挽救母亲和胎儿生命均可能有利。
第五节小儿基本生命支持
1、1个月以内：
新生儿；
1岁以内：
婴儿；
1~8岁：
小儿
2、成人心脏骤停多为心室颤动或无脉性室速；
小儿心脏骤停：
心电静息（78%）、心动过缓或无脉性电活动、室性心律（＜10%）
3、小儿心脏按压与人工通气比值，单人复苏时同成人为30:
2，双人时为15:
2.
4、婴儿推荐是用拍背/冲胸法：
1岁以上儿童使用哈姆立克手法及卧位腹部冲击法。
第6节高级心血管生命支持
1、高级心血管生命支持，ACLS：
通常由专业急救人员到达现场或在医院内进行，通过应用辅助设备、特殊技术和药物等，进一步提供更有效的呼吸、循环支持，以恢复自主循环或维持循环和呼吸功能。
ACLS包含了生存链“早期识别、求救；
早期电除颤和早期高级生命支持”中的后两个环节。
（3“D”：
除颤、用药、鉴别诊断）
归纳为高级：
机械通气；
建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药；
寻找心脏骤停原因。
C建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药、A开放气道、B机械通气、D寻找心脏骤停原因
2、复苏药物的选择
（1）给药途径：
①静脉途径：
中心静脉注射和外周静脉注射②气管途径：
用量是经静脉给药剂量的2~2.5倍③骨髓途径
（2）给药时机：
应当在CPR过程中和检查心律后尽快给药，其流程为：
CPR—检查心律—给药—电除颤
（3）复苏药物的选择：
一线用药：
肾上腺素、血管加压素、胺碘酮
二线用药：
阿托品、利多卡因、镁剂、碳酸氢钠
3、仔细检查和全面评估患者肺部情况及呼吸功能：
①一般检查
②X线检查
③血气分析：
心脏骤停时血液循环停止，细胞无氧代谢导致酸中毒。
如果pH＜7.2则应补碱，及时纠正酸中毒；
如果PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg应注意呼吸道畅通，使用呼吸兴奋剂；
如果PaO2＜60mmHg（FiO2＞20%）、PaCO2正常或＞50mmHg应考虑机械通气。
第8节脑缺血损伤与脑复苏
☆☆☆（大题）脑复苏治疗
脑复苏治疗原则为：
尽快恢复脑血流，缩短无灌注和低灌注的时间；
维持合适的脑代谢；
中断细胞损伤的级联反应，减少神经细胞丧失；
脑复苏治疗措施：
①尽快恢复自主循环：
尽早CPR和早期电除颤是复苏成功的关键
②低灌注和缺氧的处理：
脑血流量CBF的主要决定因素：
a、动脉血压：
应该积极处理低血压，必要时予以补充血容量和血管活性药物治疗
b、脑血管阻力：
脑血管失去自身调节作用，但对氧和二氧化碳浓度变化具有一定的反应性。
通常情况下，维持PaCO2在35~40mmHg是安全和合适的。
③体温调节：
监测患者的中心体温（通常为直肠、膀胱和食道温度），如果患者出现体温过高或发热，应给予退热剂或通过物理降温方式积极处理。
④血糖控制：
积极处理高血糖，除非有低血糖发生，应避免输注含糖液体。
⑤抗癫痫
⑥深低温和头部选择性降温治疗等
☆☆生命链：
尽早发现心跳骤停并启动急救程序
↓
尽早CPR，着重心脏按压
尽早除颤
有效的高级生命支持
综合的心脏骤停后治疗
第13章呼吸困难
第1节概述
呼吸困难，dyspnea：
患者自觉“空气不足”、“气急”或“呼吸费力”、胸闷，临床表现为呼吸频率、幅度和节律的改变，用力呼吸可见辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重者表现为端坐呼吸、发绀等。
1、呼吸困难分类（课本P19213-1）
病因分类：
肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、神经精神性呼吸困难、血液和内分泌系统疾病
2、临床特点
（1）临床表现
1、起病方式：
突然发作、与疾病相关（夜间阵发性呼吸困难以急性左心衰致心源性肺水肿为最常见）
2、伴随症状：
发热、咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷等症状
3、呼吸困难类型（病理生理学分类）：
①吸气性呼吸困难：
多见于喉、气管狭窄（炎症、水肿、异物或肿物压迫），表现为喘鸣，吸气时胸骨和锁骨上窝及肋间隙凹陷，所谓“三凹征”。
②呼气性呼吸困难：
多见于支气管哮喘及COPD患者，表现为呼气延长伴有喘鸣音。
③混合性呼吸困难：
见于重症肺炎，肺间质纤维化，大量胸腔积液和气胸。
④潮式呼吸和间停呼吸：
见于中枢神经系统疾病及糖尿病酮症酸中毒、急性中毒。
4、体位改变：
①端坐呼吸：
见于急性左心衰、重症哮喘、COPD急性发作期
②平卧呼吸：
见于COPD、肺间质纤维化
③端坐或前倾位缓解疼痛：
见于急性心包炎患者
（2）辅助检查
1、X线胸片
2、动脉血气分析
3、血常规、生化检查
4、心电图、超声心电图
5、肺功能检查
（3）鉴别诊断（课本P193~194表13-2）
呼吸困难需鉴别诊断的疾病可分为急性和慢性疾病：
器官系统→危重疾病→急性疾病→慢性疾病
4、治疗原则
（1）保持呼吸道通畅：
清除气道内分泌物及异物；
存在支气管痉挛时静脉给予支气管扩张药
（2）纠正缺氧：
选择合适的氧疗
（3）支持疗法
（4）病因治疗
△五、急诊快速评估与处理流程（课本P195图13-1）
细湿啰音，胸片：
肺间质改变，考虑急性肺水肿
哮鸣音，正常胸片：
考虑过敏、气道痉挛
鼾音，胸片渗出灶：
考虑肺炎、胸水
呼吸轻音，似有胸痛：
考虑肺栓塞、心绞痛，神经—肌肉性或中枢神经源性疾病
呼吸不规则，创伤：
严重气胸、血胸
第2节~第六节（了解）（课本P195~208）
第10章发热
☆重点：
主要概念：
急性发热、长期发热、FUO、稽留热、弛张热、相对缓脉
发热的急危重症
发热的快速评估与经验性治疗
第一节概述
1、发热，fever：
由于致热原的作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高（口腔温度>
37.3℃、直肠温度>
37.6℃）
2、过热，hyperthermia：
由于体温调节中枢损伤、散热障碍、产热器官功能异常，体温调节机制不能将体温控制在与调定点相适应的水平上。
3、正常人体体温范围：
口腔温度：
36.3~37.2℃
直肠温度：
约高0.3~0.5℃（直肠温度最准确）
腋窝温度：
约低0.2~0.4℃
4、正常人体温存在生理变异（一般波动范围≤1℃）：
24小时内下午体温较早晨高；
剧烈运动、劳动或进餐后体温略升高；
妇女在月经前及妊娠期稍高于正常。
☆5、病理生理机制（课本P143表10-1图10-1）
外源性致热原不能直接透过血脑屏障，而是通过宿主细胞产生内源性致热原作用于体温调节中枢
第2节临床表现
☆一、热度（腋温）
低热：
37.3~38℃；
中等热度：
38.1~39℃；
高热：
39.1℃~40℃；
超高热：
41℃以上
2、热程
☆
（一）急性发热：
病程在2周以内，分为：
急性感染性发热、急性非感染性发热、原因不明的急性发热
☆
（二）长期发热：
体温升高持续2～3周以上，分为：
病因明确的慢性发热、长期不明原因发热FUO
☆FUO：
发热持续3周以上，体温>
38.5℃，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查未能明确诊断者。
FUO病因：
感染、肿瘤性疾病、结缔组织病、最终诊断不明者（5~10%）
3、热型
☆1、稽留热：
体温持续于39～40℃，达数日或数周，24h内体温波动<
l℃，常见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒。
☆2、弛张热：
体温在24小时内波动达2℃以上，且均在正常水平以上，常见于脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核、伤寒缓解期、出血热、风湿热。
△3、波状热：
体温数日内逐渐上升至高峰，后渐下降至常温或微热，不久再发，波浪式起伏，常见于布鲁菌病。
△4、回归热：
高热期与无热期各持续数日，周期性交替，常见于回归热、何杰金病。
△5、不规则热：
发热持续时间不定，变动无规律，视为不规则热，常见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎。
△间歇热：
疟疾、急性肾盂肾炎
马鞍热：
登革热
4、发热时相及特点
（1）体温上升期
（2）高温持续期
（3）体温下降期
第3节鉴别诊断
1、病史（病程、时间快慢、热型、用药史、伴随症状、基础疾病、旅游史）
发热特点：
诱因、发病时间、起病缓急、病程、热度高低、间歇或持续性、畏寒、寒战、大汗或盗汗、季节
系统症状：
咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；
腹痛、呕吐、腹泻；
尿频、尿急、尿痛；
皮疹、出血、头痛、肌肉关节疼痛
诊治经过：
药物、剂量、疗效
一般情况：
精神、食欲、体重改变、睡眠及大小便
其他：
传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、职业特点、旅游
2、体格检查
①体温
②脉搏：
体温每升高1℃，心率增加约15次/分；
☆相对缓脉：
见于伤寒、布氏杆菌、钩端螺旋体感染、药物热、军团菌、鹦鹉热；
绝对缓脉：
病毒性心肌炎、风湿热、莱姆病
③呼吸：
体温每升高1℃，呼吸频率增加约2~4次/分；
明显增加：
肺炎、代谢性酸中毒、呼吸系统感染、休克
④血压：
SBP<
90mmHg或血压下降超过基础值40mmHg，伴有组织低灌注
⑤神志：
意识障碍（重症感染），特别是老年人
△皮肤粘膜：
皮疹、瘀点、瘀斑、黄染、弹性、温度、色泽、压疮
头颈部：
中耳炎、鼻窦、眼底镜检查（念珠菌、结核菌感染、感染性心内膜炎、SBE、弓形虫病、白细胞增多症）、咽部、扁桃体、
颈部：
淋巴结、肿块、甲状腺、颈项强直（脑膜炎）
胸部：
肺部听诊（干湿性啰音）、心脏杂音、摩擦音
腹部：
腹膜炎体征、Murphy征、右下McBurney点压痛、肝区、肾区叩击痛、肛检（粒缺肛周脓肿）、盆腔、脾脏
四肢骨骼：
丹毒、长骨或脊柱压痛（骨髓炎或骨肿瘤）、关节红肿热痛（结缔组织病）、软组织感染
3、辅助检查
①血、尿、粪常规检查、肝肾功能、胸部X线或CT、脑脊液（必要时腰穿）
②病原学检查：
标本的革兰染色和培养、抗原抗体（支原体、军团菌、肝炎病毒、G或GM试验、出血热抗体等）、肥达氏、PPD等
③腹部CT检查或超声检查（胆囊炎）：
怀疑胆道感染、复杂性尿路感染、腹腔脓肿、阑尾炎、盆腔炎等
④血沉、C反应蛋白、降钙素原（反映患者感染和炎症程度的指标）；
免疫球蛋白和T细胞亚群分析（评价免疫功能）；
生化检查（评价机体状态和其器官功能）；
血气分析
四、鉴别诊断（课本P148~149表10-3表10-4）
病因按有无病原体侵入人体分为感染性发热和非感染性发热。
（一）感染性发热：
各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染；
不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热
（二）非感染性发热：
①无菌性坏死物质的吸收：
机械性、物理或化学性损害：
大手术后、内出血、大血肿、大面积烧伤等；
因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死；
组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等；
②抗原—抗体反应：
结缔组织病、药物热、风湿热、血清病等
③内分泌代谢障碍：
如甲状腺功能亢进
④皮肤散热减少：
如广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢性心力衰竭而引起的发热，一般为低热
⑤体温调节中枢功能失常：
物理性：
热射病；
化学性：
氯丙嗪
血液病：
淋巴瘤、恶组、嗜血细胞综合征、白血病
变态反应及结缔组织病：
风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病
实体肿瘤：
肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌
理化损伤：
热射病、大手术、创伤及烧伤
神经源性发热：
脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
第4节急诊处理
☆一、急诊快速评估
①发现危重症：
体温>
41℃、神志改变、惊厥、呼吸窘迫、血流动力学改变、经皮血氧饱和度<
90%、血压显著下降、器官功能障碍
②老年或伴有慢性基础疾病患者出现发热：
多为呼吸系统、胆道、泌尿生殖系统、皮肤软组织的重症感染疾病；
年轻或既往体健者出现发热：
传染病（上呼吸道感染、肾—出血热、流脑/乙脑、恶性疟疾、H5N1流感肺炎）、热射病、中毒性或感染性休克
☆二、经验性治疗
①体温>
41℃：
积极降温（物理降温、非甾体类药物）
②休克：
积极补充液体、血管活性药物、血流动力学监测
③呼吸衰竭：
头颈部软组织感染可造成气管压迫，必要时建立人工气道
④抗生素：
窄谱抗生素（明确病原体）、广谱抗生素（不明病原体）
⑤留取标本：
血、尿、痰、粪、胆汁、脑脊液
⑥去除感染源：
胆道引流、拔除感染的导管、人工瓣膜、手术
△退热剂的应用：
应审慎使用，体温骤降伴大汗可致虚脱或休克
退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断
物理降温也可作为紧急降温措施
△糖皮质激素的应用：
发热病人中滥用激素的现象非常严重
激素的滥用会改变原有的热型和临床表现—延误诊断
长期应用加重原有的感染性疾病
长期应用诱发二重感染
一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素
△抗菌药物的使用：
滥用抗生素的直接后果是造成经济上的巨大浪费
抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降
长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见
疑为感染性发热且病情严重，可在采取各种培养标本后经验性抗菌治疗
*诊断性治疗
当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；
诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物；
剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物。
第十四章第二节急性胸痛
胸痛的快速评估及急诊处理
掌握急性心肌梗死、主动脉夹层和自发性食管破裂临床特点
1、概述
胸痛是急诊患者就诊常见的主诉，约占急诊总数的5%。
急性胸痛是一些致命性疾病的主要临床表现，如急性冠脉综合征ACS、主动脉夹层AD、肺栓塞、气胸、心包炎致心脏压塞以及食道损伤等。
（1）病因及鉴别诊断（课本P221表14-3）
胸痛常表现为范围广、性质不确定，由于心、肺、大血管以及食道的传入神经进入同一个胸背神经节，通过这些内脏神经纤维，不同脏器疼痛会产生类似的特征及相近的部位，通常都被描述为烧灼感、针刺样、刀割样或压榨性。
胸痛的主要原因多来自胸部疾病：
①胸壁疾病：
带状疱疹、肋骨骨折、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、多发性骨髓瘤
②胸、肺疾病：
肺栓塞、张力性气胸、肺炎、胸膜炎、肺癌
③心血管疾病：
急性心肌梗死、主动脉夹层、心脏压塞、肥厚型心肌病
④纵隔疾病：
纵隔炎、纵隔肿瘤
⑤食道撕裂、食道裂孔疝、食道癌、过度通气
☆
（二）快速评估及急诊处理
1、不明原因胸痛应尽快送至医院
2、病史采集和体格检查
3、监测：
呼吸、血压、氧饱和度监测，心电图（1-2h后复查）
4、胸部X线或CT（平扫或增强CTPA、CTAA）
5、血常规、TNI（T）/CK-MB/DD二聚体
6、急性冠脉综合征ACS：
MONA再灌注（溶栓、PCI和CABG）
7、主动脉夹层：
止痛、降压、手术、介入
8、食管破裂：
手术
9、肺栓塞：
溶栓、抗凝
10、胸腔穿刺排气或胸腔闭式引流
（2）临床表现
1、发病年龄：
青年（气胸、胸膜炎），40以上（ACS、肺癌）
2、胸痛部位：
①急性冠脉综合征ACS：
多位于心前区与胸骨后或剑突下，疼痛常放射至左肩、左臂内侧，达无名指和小指、也可放射至左颈与面颊部；
②主动脉夹层：
疼痛位于胸背部，向下放散至小腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；
③带状疱疹：
胸壁皮肤红肿热、疱疹、局部压痛；
④肋骨骨折：
局部剧烈压痛、呼吸受限；
⑤气胸、胸膜炎和肺梗塞：
多位于腋前线与腋中线附近，如累及肺底和膈胸膜，则疼痛可放散于同侧肩部；
⑥食管及纵膈病变：
胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时加重；
⑦肋骨软骨炎：
多侵犯第1、2肋软骨，对称或非对称性，呈单个或多个肿胀隆起，局部皮色正常，压痛，咳嗽、深吸气或上肢大幅度活动时疼痛加重
3、胸痛性质：
绞窄性重压窒息感、濒死感；
突发胸背部撕裂样剧痛；
③肺梗塞：
突发剧痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀；
④带状疱疹：
刀割样或灼痛，剧烈难忍；
⑤食管炎：
烧灼痛；
⑥干性胸膜炎：
呈尖锐刺痛或撕裂痛；
⑦肺癌：
胸部闷痛、Pancoast癌（烧灼样、夜间重）
4、持续时间：
炎症/肿瘤/栓塞/梗塞：
持续胸痛
心绞痛：
发作性，每次不超过30min
5、影响因素：
劳累、体力活动、精神紧张可诱发心绞痛，休息、含服硝酸甘油可缓解，MI无效；
②胸膜炎和心包炎：
深吸气与咳嗽时加剧；
③反流性食管炎：
胸骨后灼痛，饱餐后出现、仰卧或俯卧位加重，服用抗酸药和吗丁啉可减轻或消失
6、伴随症状：
①AMI、主动脉夹层、大块肺栓塞：
苍白、大汗、血压下降（升高）；
②大叶性肺炎、气胸、胸腔积液、肺栓塞：
呼吸困难；
③食管疾病：
吞咽困难或疼痛
（3）问诊要点
1、发病年龄
2、疼痛特点：
起病缓急、胸痛部位、范围大小及放射部位，胸痛性质、轻重及持续时间，发生疼痛的诱因、加重与缓解方式
3、伴随症状：
咳嗽、咳痰、呼吸困难、吞咽困难、咽下痛
二、急性冠脉综合征
急性冠脉综合征，ACS：
由于冠状动脉粥样斑块表面纤维帽出现糜烂或破裂后，血小板黏附和聚
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